TUTORIAL KLINIK

CVA

Anamnesa
Keluhan Utama : Pasien laki laki, Bapak G, usia 53 tahun, datang ke IGD dengan keluhan
penurunan kesadaran dengan kelemahan anggota gerak kanan dan kesulitan berbicara.
RPS : Pasien ditemukan tidak sadar saat mengairi sawah pukul 00.00.
RPD & RPK : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan tidak ada
riwayat anggota keluarga yang menderita stroke. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes, namun sering sesak nafas. Ayah pasien juga meninggal karena sesak
nafas. Riwayat cedera kepala disangkal dan saat ini pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
Gaya Hidup : Pasien bekerja sebagai seorang petani, sehari-hari pasien tidak merokok dan
tidak mengkonsumsi alkohol maupun kopi.
Pemeriksaan Fisik
IGD (2 September 2014)
I. Status Generalis
Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: somnolen

GCS

: E2-3V1M5

Tekanan Darah

:100/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 68 kali/menit

Frekuensi Napas

: 15 kali/menit

Suhu

: 36C

II. Status Lokalis

Kepala

: t.a.k

Leher

: t.a.k

Thorak

: t.a.k

Abdomen

: t.a.k

Columna vertebralis : t.a.k

Ekstrimitas

:D

Bangsal (8 November 2014)

I. Status Generalis
Keadaan umum

: buruk

Kesadaran

: koma

GCS

: E1V1M1

Tekanan Darah

:110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72 kali/menit

Frekuensi Napas

: 28 kali/menit

Suhu

: 41C

II. Status Neurologis

Meningel sign

: (-)

Nervus cranialis

: pupil anisokor, kanan 2 mm kiri 6 mm

Reflek fisiologis

: (+)

Reflek patologis

: (-)

Pemeriksaan Penunjang
I. Pemeriksaan Laborat (2 November 2014)
Hemoglobin

: 14,2 gr/dL

Leukosit

: 17.840/mmk

Hitung Jenis : Eosinofil

Basofil

: 0,1%
: 0,1%

Segmen

: 95,1%

Limfosit

: 4,1%

Monosit

: 6,6%

MCV

: 91,50 fL

MCH

: 32,50 pg

MCHC

: 35,50 gr/dL

Trombosit

: 196 ribu/mmk

Natrium

: 139 mmol/dL

Kalium

: 4,3 mmol/dL

Ureum

: 38,7 mg/dL

Kreatinin

: 1,44 mg/dL

CK-MB

: 43,0

II. Foto Thorak

: corakan bronkovaskular kasar, air bronchogram minimal, suspek

bronchitis dan didapatkan cardiomegali.

III. EKG

: NSR (68x/menit) dengan T inversi di V2-V4

Terapi
Manitol 4 x 125 cc I.V
Tarontal 2 ampul 100mg/5ml
Neurodex 3 x 1 tab
Farmasal 1 x 1 tab
Cordarone 200 mg 2 x 1 tab
Clopidogrel 75 mg 1x1 tab
Ceftriaxone 2 x 1 tab
Paracetamol
Nebulizer flixotide 3x