Laporan Kasus Psikotik
Laporan Kasus Psikotik
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SP
Umur
: 34 tahun
Alamat
Agama
: Kristen Protestan
Suku
: Toraja
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT/ Petani
II.
LAPORAN PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan Gejala
Sejak
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Merokok (-)
Alcohol (-)
hal
pendidikan,
pasien
tergolong
anak
yang
SD
SMP Rano
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai IRT. Sesekali pasien
membantu suaminya bekerja di sawah. Pasien dan suaminya
saling membagi waktu paruh kerja di sawah. Waktu bertani
pasien sekitar jam 6 pagi-9 siang. Sedangkan suaminta dari jam
9 siang- 12 siang. Pasien termasuk pribadi yang ulet dalam
bekerja.
d. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke tiga dari empat bersaudara
(,,,). Dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwat
gangguan kejiwaan.
f. Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen Protestan, pasien aktif mengikuti
kegiatan kerohanian di gereja. Pasien merupakan anggota
paduan sura di gereja.
III.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :
Tampak seorang wanita bertubuh sedang (berat dan tinggi sesuai),
rambut panjang lurus berwarna hitam, tipis. Wajah tampak sesuai umur.
Pasien memakai baju kaos lengan panjang, berwarna merah muda dan
celana coklat sampai lutut. Perawatan diri cukup.
2. Kesadaran
Kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: Sulit dinilai
2. Afek
: Restrictif
: baik
b. Tempat
: baik
c. Orang
: baik
3. Daya Ingat :
a. jangka panjang : Baik
b. jangka sedang : Baik
c. jangka pendek : Baik
d. jangka segera : Baik
4. konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Memasak dan berkebun
7. Kemampuan menolong diri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
2. Ilusi
: Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi
: Tidak ditemukan
4. Derealisasi
: Tidak ditemukan
E. Proses Berfikir :
1. Arus Pikiran
a. Produktivitas
b. Kontinuitas
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Tidak Ada
: Tidak Ada
3. Hendaya Berbahas
: Tidak Ada
F. Pengendalian Impuls
: Terganggu
: Tidak Terganggu
: Tidak Terganggu
3. Penilaian Realitas
: Tidak Terganggu
4. Tilikan
: Dapat Dipercaya
Status Internus :
Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 20 kali permenit, suhu 36,6 C, konjunctiva tidak pucat,
sklera tidak ikterus
Status neurologis
GCS = E4M6V5
Rangsang meanings = Kaku kuduk (-), kernig sign (-/-)
Nn. Cranialis = Pupil bulat isokor 2,5mm ODS. Refleks cahaya
langsung (+)/(+), refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)
V.
VI.
Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis tidak didapatkan kepribadian yang
mengarah ke salah satu ciri kepribadian, sehingga dikategorikan ciri
kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak terdiagnosis
Aksis IV
Tidak jelas, Namun diduga karena ditinggal pacarnya dalam
keadaan mengandung dan juga faktor ekonomi pasien yang jauh
dari cukup.
Aksis V
GAF scale 70 61 (gejala ringan,dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi , secara umum masih baik)
VII.
PROGNOSIS
-
Factor pendukung :
1. Tidak ditemukan riwayat keluarga (genetik) yang mengalami
gangguan jiwa
2. Adanyan dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien
3. Adanya motivasi pasien yang kuat untuk sembuh
Faktor penghambat :
1.
Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang
jelas);
a. Gangguan isi pikiran
Thought echo
Thought broadcasting
b. Gangguan waham
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusional perception
c. Halusinasi auditorik
-
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian
tubuh
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada dan
secara jelas;
a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja,
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun
yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus
b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami
sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau
pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme
c. Perilaku
katatonik,
seperti
keadaan
gaduh-gelisah
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi
(personal behavior), dan bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri
sendiri (self-absorbed attitude) dan penarikan diri secara sosial.
DISKUSI
Dari autoanamnesis, mood pasien tidak dapat dinilai dan afek yang
restrictif. Pasien masih sering mengalami halusinasi auditorik , dan fobia terhadap
kucing sudah tidak lagi dia rasakan. Pasien awalnya mendengarkan bisikan setan
yang menyuruhnya untuk selalu mengamuk dan melempar barang - barang ,pasien
berusaha melawannya namun bisikan itu selalu datang sehingga pasien
melakukannyan. Namun saat ini pasien tidak mendengarkan bisikan tersebut.
Pada pasien ini gejalanya kurang khas atau kurang jelas sehingga
digolongkan skizofrenia ytt (F20.9)
Pemilihan obat antipsikotik mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan, efek samping serta kemampuan keluarga pasien.Pada kasus ini rencana
farmako terapinya adalah Haloperidol dan chlorpromazine.
Haloperidol
termasuk
obat
anti-psikotik
tipikal
golongan
dopamin
pathways
sehingga
menurunkan
hiperaktivitas
dopamin.Kadar puncak plasma haloperidol dicapai dalam waktu 2-6 jam setelah
pemberian oral dan waktu dalam 20 menit setelah pemberian intramuskular.Waktu
paruhnya antara 10-12 jam.Diekskresi dengan cepat melalui urin dan tinja dan
berakhir dalam 1 minggu setelah pemberian.Efek samping yang paling menonjol
adalah toksisitas terhadap ekstrapiramidal. Sehingga pemberian haloperidol
dimulai dengan dosis awal yang rendah yaitu 1.5 mg 3x1 yang sesuai dengan dosis
anjuran, diberikan dosis awal yang rendah karena untuk meminimalisir gejala
EPS. Dosis ini dapat ditingkatkan per 2-3 hari sampai dosis efektif, dievaluasi per
2 minggu dan bila perlu ditingkatkan sampai dosis optimal yang dipertahankan 812 minggu. Kemudian diturunkan bertahap per 2 minggu yang dilanjutkan dengan
dosis maintenans yang diselingi drugs holiday 1-2 hari per minggu selama 6 bulan
sampai 2 tahun. Jika pada pasien terdapat gejala-gejala EPS.
Sedangkan chlorpromazine merupakan obat antipsikotik tipikal golongan
phenothiazine dan merupan antagonis reseptor dopamine yang memilki efek
sedative kuat terutama di gunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala
dominan: gaduh gelisah,hiperaktif,sulit tidur, kekacauan pikiran,perilaku dll. Pada
pemakaian lama akan terjadi toleransi terhadap efek sedasi. Timbulnya sedasi
tergantung dengan emosi pasien.Sebelum meminum obat.CPZ ini tidak dapat
mencegah timbulnya konvulsi akibat rangsangan listrik ataupun rangsangan listrik
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi :
- Haloperidol 1.5 mg 3x1
- Chlorpromazine 100 mg 0-0-1
- Trihexylpenidil 2 mg 3 x 1 (jika perlu)
Psikoterapi
Supportif dengan dukungan keluarga agar lebih memperhatikan dan
memberikan dukungan kepada pasien serta lebih memperhatikan
keteraturan pasien dalam meminum obat.
Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat
pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta
dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu
proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala
X.
FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta
efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi
farmakologi yang diberikan
Autoanamnesis
DM
: selamat pagi
: Pagi dok.
DM
: Boleh kenalan ?
DM
: (mengangguk)
DM
: iye tidak papaji, kalo biasa saya jawab tapi kalo tidak ,tidak saya jwabmi
DM
: 34 tahun dok
DM
: orang toraja
DM
: suku toraja
DM
DM
DM
DM
: seringka mengamuk
DM
P
DM
: tiba tiba saja itu datang,saya tidak suka liat orang kalo suka larang
larang ka
: Siapa yang larang ?
: Banyak orang. Itu kalo ada ku kerja sedikit dia bilangi salah. Saya tidak
suka ditegur terus
DM
DM
: iya sering
DM
DM
DM
: tidak lagi selama saya di sini. Minum obat. Terima kasi dok
DM
DM
DM
DM
: banyak
DM
DM
: kau biasa tidk melihat bayangan atau itu setan yang dating didekatmu ?
DM
DM
DM
DM
: Berapa anak mu ka ?
: empat
DM
DM
DM
: iya, kan belumpi sekolah toh..nanti kalo masuk mi sekolah baru dikasi
lagi keluarga
DM
: bertiga
DM
: Siapa ?
DM
: 2009 bulan 9
DM
: hmm.. trus
DM
: Maksudnya ?
DM
DM
: kenapa bisa ?
DM
DM
DM
: ke 3
DM
: biasa kau sebutkan yang pertama sampai yang terakhir dia perempuan
atau laki-laki ?
:lakilaki,perempuan,saya,lakilaki
DM
DM
DM
: yang kayak kita itu dokter yang perawat itu pakai baju putih semua biar
celananya.
DM
DM
: hari kamis
DM
DM
: 10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0
DM
: mmmm 93
DM
DM
: iya mandi
DM
: mandi sendiriji.
DM
: selfie kalau ada misalnya kau dapat dompet dijalan baru banyak isinya
uang, kau apai itu dompet ?
: Yah diambil
DM
DM
DM
DM
DM
: sudah tidak
DM
: di sini
DM
: karena
: banyak teman.
DM
: .............
DM
: memasak
DM
: selain itu?
: Berkebun
DM
: iye
DM