Curiculum

Vitae Asesi
SKEMA SERTIFIKASI :
Okupasi Fasilitator
Pemberdayaan
Masyarakat
( FPM )
FORM Curiculum Vitae
Untuk Calon Asesi

Lembaga Sertifikasi Profesi

Fasilitator Pemberdayaan
Masyarakat

2013

13

CURRICULUM VITAE (CV)

(CV

Pasphoto berwarna
( 3 x 4 cm)

Calon Asesi Sertifikasi

Calo
Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat
I

INFORMASI PRIBADI
1.1

Nama Lengkap

1.2
1.3

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Tempat Tinggal

1.4

Nomor Telp / HP

1.5

Email

1.6

Pendidikan Terakhir

1.7
1.8

Status
atus Pernikahan
Pernikaha

:
:
:

:
:
:
:
:

Penguasaan Bahasa

Jenis Bahasa

Baik

Cukup

Kurang

a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Inggris
c.
Anggota Asosiasi profesi

II

INFORMASI PENDIDIKAN
Jenjang Pendidikan
2.1

TK

2.2

SD

2.3

SMP/sederajat

2.4

SMA / sederajat

2.5

Diploma (D1 D3)

2.5

Strata 1 (S1)

2.6

Strata 2 ( S2 )

2.7

Strata 3 (S3)

2.8

Lainnya

III

Nama Institusi

Tahun
Masuk

Tahun
Lulus

:
:
:
:
:
:
:
:

INFORMASI PEKERJAAN

3.1

Pekerjaan Sekarang

3.2

Posisi / Jabatan

3.3
3.4

Nama Pimpinan
Alamat Kantor

:
:
:
:

3.5

No Telp /Fax

3.6

Email kantor

14

IV
IV.1

RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA

a
b
c
d

Institusi
Posisi
Lama Bekerja
Point Uraian
Tanggunjawab.

:
:
:
:

Referensi

:
:

IV.2

a
b
c
d

Institusi
Posisi
Lama Bekerja
Point Uraian
Tanggungjawab.

:
:
:
:

Referensi

:
:

IV.3

a
b
c
d

Institusi
Posisi
Lama Bekerja
Point Uraian
Tanggungjawab.

:
:
:
:

Referensi

:
:

. Thn ..bln

Dari :

s.d: .

Dari :

s.d: ..

Dari :

s.d: .

Nama
Jabatan
No. Kontak
Email

. Thn ...bln

Nama
Jabatan
No. Kontak
Email

. Thn ..bln

Nama
Jabatan
No. Kontak
Email

Catatan : Perbanyak lembar

mbar ini bila dibutuhkan sesuai pengalaman kerja

15

V
V.1

PENGALAMAN PELATIHAN, WORKSHOP, SEMINAR

a

V.2

V.3

V.4

Waktu Pelatihan

Tempat pelatihan

Status Keikutsertaan

Nama Pelatihan,
Workshop dan
Seminar
Penyelengara

Waktu Pelatihan

Tempat pelatihan

Status Keikutsertaan

Nama Pelatihan,
Workshop dan
an
Seminar
Penyelengara

Waktu Pelatihan

Tempat pelatihan

Status Keikutsertaan

Nama Pelatihan,
Workshop dan
Seminar
Penyelengara

V.5

V.6

Nama Pelatihan,
Workshop dan
Seminar
Penyelengara

Waktu Pelatihan

Tempat
mpat pelatihan

Status Keikutsertaan

Nama Pelatihan,
Workshop dan
Seminar
Penyelengara

Waktu Pelatihan

Tempat pelatihan

Status Keikutsertaan

Nama Pelatihan,
Workshop dan
Seminar
Penyelengara

Waktu Pelatihan

Tempat pelatihan

:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narasumber/Moderator/Fasilitator*
mber/Moderator/Fasilitator*
:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narasumber/Moderator/Fasilitator*
:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narasumber/Moderator/Fasilitator*
:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narasumber/Moderator/Fasilitator*
:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narasumber/Moderator/Fasilitator*
rasumber/Moderator/Fasilitator*
:
:
:
:
: Peserta/Pelatih/Narsumber/Moderator/Fasilitator*

Status Keikutsertaan
Catatan : Perbanyak lembar ini bila dibutuhkan

16

VI

BUKU, TULISAN DAN PUBLIKASI

Tulislah informasi bila ada buku, tulisan dan bahan publikasi lainnya yang pernah
dibuat, dengan memberi info tentang judul, tahun, penerbit dsb.,

VI

PENGALAMAN LAINNYA

Tulislah
ah Pengalaman lainnya yang dirasakan perlu dengan informasi yang jelas

17

VII

REFERENSI

Untuk Memperkuat dan menegaskan serta menyakinkan curiculum vitae ini, saya
menyertakan 3 (tiga ) orang kontak referensi; yaitu :

Nama

Jabatan / posisi / status

No Telp Kontak

email

Nama

Jabatan / posisi / status

No Telp Kontak

email

Nama

Jabatan / posisi / status

No Telp Kontak

email

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Saya yang bertanda tangan

ngan dibawah ini menyatakan bahwa kualifikasi dan pengalaman
yang saya sebutkan diatas dalam biodata ini adalah benar-benar
benar
menggambarkan
keadaan diri saya. Saya benar-benar
benar benar memahami bahwa bila ada informasi yang tidak
benar dalam curiculum vitae ini,
ini saya bersedia untuk didiskualifikasi atau dicabut
d
apabila saya sudah mendapatkan
mendap tkan sertifikat Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat.
Masyarakat

.., .. 2013
Yang membuat;
(TTD)
..
Nama lengkap

18

LAMPIRAN SALINAN IJAZAH PENDIDIKAN

PENDIDIKAN TERAKHIR

19