PRESENTASI KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN 2 BULAN DENGAN

Tersangka SINDROMA NEFROTIK INISIAL, HIPERTENSI GRADE
II, FARINGITIS, DAN GIZI BAIK NORMOHEIGHT
NORMOWEIGHT

Oleh:
Brenda Ervistya Pertiwi G.99131025 / I.06.2014
Stefanny Christiana N

G99131082/ I.07.2014

Pembimbing :
Agustina, dr., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RSUD DR
Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :
SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 2 TAHUN 2 BULAN DENGAN
KEJANG DEMAM, MUMPS, DAN GIZI BAIK NORMOHEIGHT
OVERWEIGHT

Hari/tanggal

: Jumat, 31 Oktober 2014

Oleh:

Brenda Ervistya Pertiwi G.99131025 / I.06.2014

Stefanny Christiana N

G99131082/ I.07.2014

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

Agustina , dr., Sp.A

BAB I
STATUS PENDERITA
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. AS

Umur

: 2 tahun 2 bulan

Tanggal Lahir

: 7 Agustus 2012

Berat Badan

: 11 kg

Tinggi Badan

: 85 cm

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Musuk, Boyolali

Tanggal masuk

: 7 Oktober 2014

Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2014

II.

ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Bengkak di kedua kelopak mata
B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis dengan orang tua pasien:
2 minggu SMRS ibu pasien mengaku kedua kelopak mata pasien
bengkak, disertai batuk dan pilek. Kemudian oleh ibu pasien dibawa ke
bidan, diberi 2 macam obat, puyer dan sirup. Batuk dan pilek berkurang,
tetapi bengkak di kedua kelopak mata semakin bertambah. Bengkak
bertambah terutama saat bangun tidur dan bengkak tidak berkurang pada
siang maupun sore hari. Selain itu BAK pasien hanya sedikit 7x sehari
setengah gelas aqua tidak sebanyak biasanya. BAK berwarna keruh,
seperti air the disangkal, nyeri saat BAK disangkal.
1 hari SMRS pasien dibawa ke RSUD Karanganyar karena kondisi
tidak membaik, dan nafsu makan turun, kemudian diminta mondok, tetapi
pasien menolak. Dilakukan pemeriksaan lab, hasilnya protein total 5,0

g/dl, albumin 2,0 g/dl dan direncanakan pemeriksaan kolesterol dan

urinalisa (belum dilaksanakan). Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke
RSDM.
Saat di RSDM pasien tampak bengkak di kedua kelopak mata, batuk
(+), pilek (+), pusing(-), demam (-), sesak (-). BAB terakhir kemarin
warna kuning, lunak. BAK terakhir di IGD, bangsal, warna kuning keruh.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat alergi obat / makanan

: disangkal

Riwayat mondok

: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa di keluarga atau tetangga : disangkal
Riwayat alergi obat / makanan

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

E. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu pasien di bidan setempat. Frekuensi
pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III
4 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum jamu selama
hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan tablet penambah
darah dari bidan.
Kesan : Tidak ditemukan kelainan pada riwayat kehamilan dan prenatal
F. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di bidan, pada usia kehamilan 9 bulan, bayi langsung
menangis kuat segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2800 gram, panjang
badan saat lahir 48 cm.
Kesan : Tidak ditemukan kelainan pada riwayat kelahiran

G. Riwayat Makan Minum Anak

1. Usia 0-1 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi
menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama
menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.
2. Usia 2-6 bulan

: ASI ibu mulai berkurang sehingga pasien hanya

diberikan susu formula.. Frekuensi minum susu formula 5-6 botol per
hari, satu botol berisi 100 cc.
3. Usia 6-9 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan
sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi susu buatan
jika bayi masih lapar. Frekuensi minum susu buatan 2 kali per hari
dengan takaran cangkir kecil.
Kesan : Kualitas dan kuantitas ASI eksklusif tidak cukup
H. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien mulai tengkurap pada usia 3 bulan, dan saat berusia 9 bulan dapat
merangkak.
Kesan : Tumbuh kembang sesuai usia
I. Riwayat Imunisasi
1.

Jenis
BCG

I
1 bulan

II

III

2.

DPT

2 bulan 4 bulan

6 bulan

3.

Polio

1 bulan 2 bulan

4 bulan

4.

Campak

9 bulan

5.

Hepatitis B

Lahir

2 bulan

6 bulan

Kesan : Imunisasi lengkap berdasarkan jadwal Kemenkes namun tidak

sesuai jadwal IDAI 2014.
J. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama
keluarganya. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, 1 orang kakak

perempuan. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang, ibu pasien adalah ibu
rumah tangga.
Kesan : Riwayat sosial ekonomi baik
K. Riwayat Kebiasaan
Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan nasi tim,sayur, dan lauk pauk
yang dihancurkan kecil-kecil. Pasien juga biasa minum susu dan air putih .
L. Pohon Keluarga

I
II
43 thn

46 thn

III
An. AF, 2 tahun 2 bulan

Keterangan :
: Laki-laki hidup
: Perempuan hidup
: Penderita
III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: tampak rewel

B. Kesadaran
C. Status gizi secara klinis
Status gizi secara antropometris

: compos mentis
: gizi kesan baik
:

BB/U

: 11/

x100 %

= 125%

(0 SD < Z-Score < 2 SD)

TB/U

: 85/ x 100%

= 98 %

(-2 SD < Z Score < 0 SD)

= 125%

(2 SD < Z-Score < 3 SD)

BB/TB : 11/

x 100

Kesan : Gizi baik dengan normoheight dan normoweight secara klinis dan
antropometris.

D. Tanda vital
HR
RR
TD
T

: 137x/m (teraba cepat, kuat, regular)

: 36x/m (tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler)
: 120/80 mmHg
: 36,0oC

E. Kulit
Warna coklat, kelembaban baik, turgor baik, ruam (-).
F. Kepala
Bentuk normocephal (LK : 44 cm), rambut hitam tidak mudah rontok dan
sukar dicabut, UUB sudah menutup.
G. Mata :
konjungtiva anemis (-/-), oedem palpebra (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+).
H. Hidung
Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),
deformitas (-)
I. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), mukosa
basah (+), susunan gigi normal, makroglossia (-)
J. Tenggorokan
Uvula di tengah, tonsil T1 T1, faring hiperemis (+), pseudomembran (-),
post nasal drip (-).
K. Telinga
Bentuk aurikula kanan dan kiri normal, kelainan MAE (-), serumen (-/-),
membrana timpani intak, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus
pain (-), sekret (-).
L. Leher
Bentuk normal, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar,
pembesaran KGB (-)
M. Thorax : bentuk normochest, retraksi (-)
Cor :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC IV LMCS

Perkusi

: Batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas

: SIC II LPSS

Kiri bawah

: SIC IV LMCS

Kanan atas

: SIC II LPSD

Kanan bawah : SIC IV LPSD

Auskultasi

: Bunyi jantung

I-II intensitas normal,

reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar

: SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

N. Abdomen :

Redup relatif di

: SIC V kanan

Redup absolut

: SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-)

Inspeksi

: dinding dada // dinding perut

Auskultasi

: peristaltik (+) meningkat

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba.

O. Urogenital : dalam batas normal

P. Anal : dalam batas normal
Q. Ekstremitas :
a. akral dingin
-

oedem

b. CRT < 2 detik

c. Arteri dorsalis pedis kuat

IV.
a.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah dan Urinalisa
Pemeriksaa
n

7/10

Satuan

Rujukan

11,6

g/dl

11.5-13,5

Hct

34

34-40

AE

4,26

AL

12,8

AT

38

103/ L

150-450

MCV

78,7

/um

80,-100

MCH

27,2

Pg

27-32

MCHC

34,6

g/dl

32,-36,

GDS

105

mg/dl

60-100

Protein total

3,5

g/dl

6,0-8,0

albumin

1,6

g/dl

3,8-5,4

creatinin

0,2

mg/dl

0,3-0,7

Ureum

26

mg/dl

<48

Natrium

132

132-145

Kalium

3,9

mmol/L
mmol/L

Kalsium

1,23

mmol/L

1,17-1,29

/ul

1,0151,025
negatif

Hemoglobin

106 / L
103 / L

3,9-5,9
6-17

3,1-5,1

URINALISA
Warna

Kuning

kejernihan

keruh

Berat jenis

1,025

Leukosit

negatif

Nitrit

negatif

Protein

+4

Glukosa

negatif
Negative

normal

mg/dl
mg/dl

Keton

normal

mg/dl

negatif

Urobilinogen

normal

mg/dl

Negative

bilirubin

negatif

mg/dl

Negative

eritrosit

+2

/ul

Negative

Normal

V. RESUME
Dari alloanamnesis ibu pasien didapatkan sejak 2 minggu SMRS kedua
kelopak mata pasien bengkak yang semakin bertambah terutama saat bangun
tidur dan bengkak tidak berkurang pada siang maupun sore hari. Disertai

batuk dan pilek. BAK hanya sedikit 7x sehari setengah gelas aqua tidak
sebanyak biasanya, berwarna keruh.
1 hari SMRS pasien dibawa ke RSUD Karanganyar karena kondisi tidak
membaik, dan nafsu makan turun. Pemeriksaan lab, hasilnya protein total 5,0
g/dl, albumin 2,0 g/dl dan direncanakan pemeriksaan kolesterol dan urinalisa
(belum dilaksanakan). Kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSDM.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak rewel, dengan
gizi kesan baik secara klinis. Pemeriksaan vital sign :
HR

: 137x/m (teraba cepat, kuat, regular)

RR

: 36x/m (tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler)

TD
: 120/80 mmHg
T
: 36,0oC
Pemeriksaan laboratorium di RSDM dengan protein total 3,5 g/d dan
albumin 1,6 g/dl, serta urinalisa berwarna keruh, protein +4, eritrosit +2.
VI.

DAFTAR MASALAH

a.

Oedem palpebra

b.

Batuk dan pilek

c.

Faring hiperemis

d.

Nafsu makan turun

e.

Hipertensi grade II (120/80mmHg)

f.

Protein total 3,5 g/dl

g.

Hipoalbuminemia (1,6 g/dl)

h.

Urin kuning keruh

i.

Proteinuria (+4)

j.

Hematuria (+2)

VII.

DIAGNOSIS BANDING

a.

Sindroma nefrotik

b.

Glomerulonefritis akut

c.

Hipertensi

d.

Faringitis

10

e.
VIII.

Malnutrisi
DIAGNOSIS KERJA

a.

Sindroma nefrotik inisial

b.

Hipertensi grade II

c.

Faringitis

d.

Gizi baik dengan normoheight dan normoweight

IX.

PLANNING
Cek laboratorium darah lengkap, kolesterol, protein (albumin, globulin)

elektrolit, ureum dan kreatinin, serta urinalisa.

X.

PENATALAKSANAAN
a.

Rawat bangsal bagian nefrologi anak

b.

Diit nefrotik 1100 kkal/hari

c.

Diit rendah garam

d.

Ij. Ampicillin (25mg/kgBB/6 jam) == 300 mg/6 jam

e.

Captopril 2 x 3, 125 mg (0,3 mg/kgBB/hari)

f.

Minum 4 gelas /hari

Monitoring :
Keadaan umum dan vitals sign tiap 4 jam
Balance cairan dan diuresis tiap 8 jam
XI.

PROGNOSIS

Ad vitam
Ad sanam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

XII.
DPH

Tanggal

III

9/10

FOLLOW UP
Keluhan/KU/VS
Kedua kelopak
mata bengkak
(+)
KU : tampak

Pemeriksaan / Diagnosis

Terapi

Diit
Mata : oedem (+/+), a.
konjunctiva anemis (-/-),
nefrotik
Mulut: mukosa basah (+),
kkal/hari
faring hiperemis (+)

11

1100

rewel, sakit
sedang, CM, gizi
kesan baik.
Vital Sign :
TD: 110/80
mmHg
HR : 120x,
RR : 28x,
S : 36,50C

Diit rendah
Leher : KGB membesar b.
(-/-)
garam
Cor : BJ I/II int nomal,
c.
Ij.
regular, bising (-)
Ampicillin
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: supel, NT (-),
(25mg/kgBB/6 jam)
BU (+) normal, timpani,
== 300 mg/6 jam
Ext : akral dingin (-), CRT
d.
Captopril 2
< 2, ADP (+) kuat
x 3, 125 mg (0,3
Assessment :
mg/kgBB/hari)
a. Sindroma nefrotik inisial
e.
Minum 4
b. Hipertensi grade I
gelas /hari
c. Faringitis
d. Gizi baik normoheight

IV

10/10

Kedua kelopak
mata bengkak (-)

KU : tampak sakit
sedang, tidak
rewel, CM, gizi
kesan baik.
Vital Sign :
TD : 110/70
mmHg
HR : 124x,
RR : 24x,
S : 36,80C

normoweight

Monitoring:
KU/VS per 4 jam
BCD per 8 jam

Mata : oedem palpebra (+/

+), konjunctiva anemis (-/-),
Mulut: mukosa basah (+),
faring hiperemi (-)
Leher : Leher : KGB
membesar (-/-)
Cor : BJ I/II int nomal,
regular, bising (-)
Pulmo: SDV (+/+), ST (-/-)
Abdomen: supel, NT (-),
BU (+) normal, timpani,
Ext : akral dingin (-), CRT
< 2, ADP (+) kuat

a.

Assessment :
a. Sindroma nefrotik inisial
b. Hipertensi grade I
c. Faringitis (perbaikan)
d. Gizi baik normoheight
normoweight
12

Diit

nefrotik

1100

kkal/hari
b. Diit rendah garam
c.

Inj.

Ampicillin

(25mg/kgBB/6 jam) ==
300 mg/6 jam
d. Captopril 2 x 3, 125 mg
(0,3 mg/kgBB/hari)
e. Minum 4 gelas /hari
Monitoring:
KU/VS per 8 jam
BCD per 8 jam

BAB II
ANALISIS KASUS

13

Pada kasus ini didiagnosis sindroma nefrotik inisial dengan hipertensi grade
II dan gizi baik normoheight, normoweight berdasarkan criteria klinis dari
anamnesis yaitu :

bengkak pada kedua kelopak mata sejak 2 minggu yang lalu tanpa ada

riwayat jatuh sebelumnya

Bengkak bertambah terutama saat bangun tidur pagi hari, tidak berkurang

baik siang maupun sore hari.

Penurunan jumlah urin. BAK hanya sedikit 7x sehari setengah gelas aqua
tidak sebanyak biasanya
Dari pemeriksaan fisik didapatkan oedem palpebra, faring hiperemis, dan

disertai hipertensi grade II (120/80 mmHg). Selain itu dari pemeriksaan

penunjang didapatkan hipoalbuminemia (1,6 g/dl), proteinuria masif (+4), rasio
albumin kreatinin >2 dan disertai hematuria (+2). Pada pasien ini seharusnya
diperiksakan kolesterol pada saat masuk rumah sakit, serta foto thorak untuk
mengetahui adanya efusi pleura.
Diagnosis banding Glomerulonefritis akut berdasarkan gejala yang sama
yaitu adanya kumpulan gejala nefrotik antara lain oedem, oligouria, hematuria,
namun pada glomerulonefritis terutama pasca streptococcus didahului oleh infeksi
streptococcus sebelumnya. Sedangkan malnutrisi berdasarkan adanya nafsu
makan yang menurun.
Pada pasien ini diberikan
a.
b.

Diit nefrotik 1100 kkal/hari

Diit rendah garam untuk mengurangi edema
dan hipertensi

c.

Inj. Ampicillin (25mg/kgBB/6 jam) == 300

mg/6 jam

d.

Captopril 2 x 3, 125 mg (0,3 mg/kgBB/hari)

untuk menurunkan tekanan darah

e.
Minum 4 gelas/hari untuk mengontrol
keseimbangan cairan tubuh.
Berdasarkan pengertian sindroma nefrotik itu sendiri merupakan kumpulan
gejala klinis yang terdiri dari edema, proteinuria massif, hipoalbuminemia, dan
hiperkolesterolemia. Manifestasi klinis ini terjadi pada awalnya karena adanya

14

proteinuria yang menyebabkan albumin plasma menurun, tekanan osmotic koloid

plasma juga menurun sehingga terjadi pergeseran cairna ekstrasel yang masuk ke
dalam cairan interstisiil bertambah menyebabkan tampak edema palpebra. Karena
palpebra merupakan jaringan yang longgar sehingga mudah terlihat adanya
edema.
Di samping itu terjadi penurunan cairan intravaskuler yang mempengaruhi
rennin angiotensin meningkatkan aldosteron yang menyebabkan reabsorbsi
natrium meningkat pada tubulus. Sehingga terjadi retensi natrium dan air yang
dapat menyebabkan tekanan darah meningkat.
Selain itu pentingnya pemeriksaan kolesterol dilakukan adalah untuk
mengetahui peningkatan kolesterol total. Karena pada sindrom nefrotik, cairan
interstisiil yang meningkat juga menyebabkan peningkatan sintesis lipoprotein,
sehingga kadar trigliserid dan LDL tinggi dan dapat terjadi lipiduria. Namun pada
pasien ini belum dapat dibuktikan.

15