LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A. KONSEP DASAR
Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut Skizofrenia harus :
(1) Memenuhi kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan
psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang, harus ada beberapa jenis
halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam
hari yang sama, harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
(2) Disertai gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia dan
(3) Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus
diubah menjadi Skizofrenia.
1.

Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum
diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas,
serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial
budaya (Rusdi Maslim, 1997; 46).

2.

Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %,
bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita
Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis,
1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu
pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak
dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung
extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada

penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam
pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
d. Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau kortek
otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan
postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
e. Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat
ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer
mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat
mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi
yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama
kelamaan orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f. Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik
ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg
berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk
pemindahan (transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.
g. Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang
terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan
perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer
(gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala
sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
h. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab
antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah
seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
i. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa
faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan

manifest atau faktor pencetus (presipitating factors) seperti penyakit badaniah atau stress
psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap
suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3.

Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara
lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan
kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi
jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau
antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan
kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor
seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan
halusinaasi banyak sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh
stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor katatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan
halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir,
gangguan afek emosi dan kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi.
Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia
luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang
khusus baginya.
f. Skizofrenia Residual

Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejalagejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal
depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk
menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Simptomatologi ( Data Subjektif dan Objektif ) pada klien dengan Skizofrenia, Delusi dan
kelainan-kelainan yang berhubungan dengan Psikosis didapatkan (Townsend , 1998; 148):
a.

Autisme
Merupakan suatu keadaan yang berfokus pada batiniah (inner side). Seseorang mungkin
saja menciptakan dunia sendiri. Kata-kata dan kejadian-kejadian tertentu mungkin
mempunyaai arti yang khusus untuk orang psikosis, arti suatu simbolik alamiah yang
hanya mengerti oleh individu tersebut.

b.

Ambivalensi emosi
Kekuatan emosai cinta, benci dan takut menghasilkan banyak konflik dalam diri seseorang.
Setiap kali terjadi kecenderungan untuk mengimbangi orang lain sampai netralisasi
emosional terjadi dan akibatnya individu tersebut akan mengalami kelesuan atau rasa acuh
tak acuh.

c.

Afek tak sesuai

Afeknya datar, tump[ul dan seringkali tidak sesuai (misalnya pasien tertawaa saat
menceritakan kematian salah seorang orang tuanya).
Kehilangan Asosiatif
Istilah ini menggambarkan disorganisasi pikiran yang amat sangat dan bahasa verbaal dari
orang yang psikosis. Pikirannya sangat cepat , disertai dengan perpindahaan ide dari suatu
pernyataaan kepernyataan berikut.

e.

Ekolalia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata kata yang didengarnya.

f.

Ekopraksia

Orang yang psikosis seringkali mengulangi gerakan orang lain yang dilihatnya (Ekolalia
dan ekopraksia adalah hasil dari batas ego seseorang yang sangat lemah).
g.

Neologisme
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata-kata yang didengarnya.

h.

Pikiran konkrit
Orang psikosis memiliki kesukaran untuk berpikir abstrak dan mengartikan hanya secara
harafiah aspek-aspek yang ada dilingkungannya.

i.

Asosiasi gema / clang

Orang psikosis menggunakan kata-kataa bersajak dengan suaatu pola yang menyimpang
dari ketentuan yang sebenarnya.

j.

Kata-kata tak beraturan

Orang yang psikosis akan memakai kata-kata bersama-sama secara acak daan tak beraturan
tanpa hubungaan yang logis.

k.

Delusi
Istilah ini menunjukikan adanya ide-ide atau keyakinan-keyakinan yang salah. Jenis-jenis
waham ini mencakup :
(1) Kebesaran
Seseorang memiliki suatu perasaan berlebihan dalam kepentingan atau kekuasaan.
(2) Curiga
Seseorang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain bermaksud untuk
membahayakan atau mencurigai dirinya.
Siar Semua kejadian dalam lingkungan sekitarnya diyakini merujuk/terkait kepada
dirinya.
(3) Kontrol
Seseorang percaya bahwa obyek atau orang tertentu mengontrol perilakunya.

l.

Halusinasi
Istilah ini menggambarkan persepsi sensori yang salah yang mungkin meliputi salah satu
dari kelima pancaindra. Halusinasi pendengaran dan penglihatan yang paling umum
terjadi, halusinasi penciuman, perabaan, dan pengecapan juga dapat terjadi.

m. Regresi

Suatu mekanisme pertahanan ego yang paling mendasar yang digunakan oleh seseorang
psikosis. Perilaku seperti anak-anak dan tehnik-tehnik yang dirasa aman
untuk dirinya digunakan. Perilaku sosial yang tidak sesuai dapat terlihat dengan jelas.
n.

Religius
Orang psikosis menjadi penuh dengaaan ide religius, pikiran mekanisme pertahanan yang
digunakan dalam suatu usaha untuk menstabilkan dan memberikan struktur bagi pikiran
dan perilaku disorganisasi.

Dari hasil pengkajian diperoleh analisa/ pohon masalah sebagai berikut :

Diagnose Keperawatan dan Perencanaan (Tujuan, Intervensi , Rasional dan kriteria hasil):
1.

Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri atau orang lain
berhubungan dengan :
(1) Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain
(2) Panik
(3) Rangsangan katatonik
(4) Reaksi kemarahan/amok
(5) Instruksi dari halusinaasi
(6) Pikiran delusional
(7) Berjalan bolak balik
(8) Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku
(9) Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda yang berada dalam
lingkungan sekitarnya
(10) Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif
(11) Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan menyombongkan diri
untuk menyiksa orang lain secara psikologis
(12) Peningkatan

aktifitas

motorik,langkah

kaki,rangsangan,mudah

tersinggung,

kegelisahan.
(13) Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.
(14) Menerima suruhan melalui pendengaran atau penglihatan sebagai ancamaN.
Perencanaan :
Sasaran / Tujuan :
Tujuan jangka panjang:

Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di Rumah Sakit.
Tujuan jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan
dan melaporkan kepada perawat agaar diberikan intervensi sesuai kebutuhan.
Intervensi dan rasional :
(a) Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran
rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana,tingkat kebisingan rendah ).
Rasional :
Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.Individuindividu yang ada mungkin dirasakan sebagai suatu ancaman karena mencurigakan,
sehingga akhirnya membuat pasien agitasi.
(b) Obserfasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit). Kerjakaan hal ini Sebagai suatu
kegiatan yang rutin untuk klien untuk menghindari timbulnya kecurigaan dalam diri
klien.
Rasional :
Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang
tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam
keadaan aman.
(c) Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar
klien,
Rasional:
Jika klien berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak akan menggunakan
benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
(d) Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien
(memukuli karung pasir).
Rasional :
Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk menghilaangkan
ketegangan yang terpendam.
(e) Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang tenang terhadap klien.
Rasional :
Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada klien.

(f) Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu mengamankan klien
jika dibutuhkan.
Rasionaal :
Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga memberikan keamanan fisik
kepada staf.
(g) Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi pengobatan. Paantau
keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.
Rasional :
Cara mencapai batasaan alternatif yang paling sedikit harus diseleksi ketika
merencanakan intervensi untuk psikiatri.
(h) Jika klien tidak menjadi tenang dengan cara mengatakan sesuatu yang lebih penting
daripada yang dikatakan oleh klien (menghentikan pembicaraan ) atau dengan obatobatan, gunakan alat-alat pembatasan gerak ( fiksasi ). Pastikan bahwa anda memiliki
cukup banyak staf untuk membantu. Ikuti protokol yang telah ditetapkan oleh institusi.
Jika klien mempunyai riwayat menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi
dilakukan.
(i) Observasi klien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit (sesuai kebijakan
institusi). Pastikan bahwa sirkulasi klien tidak terganggu (periksa suhu, warna dan
denyut nadi pada ekstremitaas klien). Bantu klien untuk memenuhi , kebutuhannya
untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan posisi yang memberikan rasa nyaman
untuk klien dan dapat mencegah aspirasi.
Rasional :
Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.
(j) Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan klien untuk dilepaskan dari fiksasi.
Lepaskan satu persatu fiksasi klien atau dikurangi secara bertahap, jangan sekaligus,
sambil terus mengkaji respons klien.
Rasional :
Meminimalkan resiko kecelakaan bagi klien dan perawat.
Kriteria hasil :
(a) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjadi agresif

(b) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain disekitarnya Klien
mempertahankan orientasi realitanya.
2.

Isolasi sosial berhubungan dengan :

(1) Kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Waham
(5) Sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau
(6) Perkembangan ego yang lemah
(7) Represi rasa takut.
Batasan karakteristik :
(1) Menyendiri dalam ruangan
(2) Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata (mutisme, autisme ).
(3) Sedih, afek datar
(4) Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan perkembangan usianya
(5) Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan yang berulang-ulang dan
bermakna
(6) Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian menmolak untuk berespons
terhadap penerimaan perawat terhadap dirinya.
(7) Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada orang lain.
Perencanaan :
Sasaran / Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam
aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayanya
dalam satu minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.
Rasional :

Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi
rasa percaya kepada orang lain.
(b) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.
Rasional :
Membuat klien merasa menjadi seseorang yang akan berguna.
(c) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang
mungkin merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.
Rasional :
Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.
(d) Jujur dan menepati semua janji
Rasional
Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan saling percaya.
(e) Orientasikan klien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.
(f) Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan klien mendapat ruangan extra dan
kesempatan untuk keluar ruangan jika klien menjadi begitu ansietas.
Rasional :
Klien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu bahasa tubuh yang
mengisyaratkan ancaman.
(g) Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan
efek samping obat.
Rasional :
Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-gejala psikosis pada
seseorang, dengan demikian memudahkan interaaksi dengan orang lain.
(h) Diskusikan dengan klien tanda-tanda peningkatan ansietas dan tehnik untuk memutus
respon ( misalnya latihan relaksasi, berhenti berfikir ).
Rasional :
Perilaku maladaptif seperti menarik diri dan curiga dimanifestasikan selama terjadi
peningkatan ansietas.
(i) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien dapat berinteraksi dengan
orang lain.
Rasional :

Penguatan akan meningkatkan harga diri klien dan mendorong terjadinya pengulangan
perilaku tersebut.
Kriteria hasil :
(a) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan
orang lain
(b) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh
(c) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang
sesuai / dapat diterima.
3.

Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :

(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang
(4) Rendah diri
(5) Contoh perasaan negatif
(6) Menekan rasa takut
(7) Sistem pendukung tidak adekuat
(8) Ego kurang berkembang
(9) Kemungkinan faktor heriditer
(10) Disfungsi sistem keluarga.
Batasan Karakteristik :
(1) Kelainan daalam partisipasi sosial
(2) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
(3) Penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai
Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan ketrampilan koping adaptif,
yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi
dalam masyarakat.
Jangka Pendek :
Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat dalam satu minggu.

Intervensi dan rasional :

(a) Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan klien sebanyak mungkin
Rasional :
Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.
(b) Hindari kontak fisik
Rasional

Klien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai bahasa tubuh yang
mengisyaratkan ancaman.
(c) Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat klien sehingga klien
dapat melihat hal tersebut namun tak dapat mendengar apa yang dibicarakan.
Rasional
Klien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya, dan
sikap yang serba rahasia akan mendukung munculnya rasa curiga.
(d) Jujur dan selalu tepati janji.
Rasional
Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung munculnya suatu hubungan
saling percaya.
(e) Kemungkinan besar dibutuhkan pendekatan yang kreatif untuk mendukung masukan
makanan ( misalnya makanan kaleng, makanan milik pribadi atau makanan khas
keluarga yang akan memberikan kesempatan lebih besar untuk hal ini ).
Rasional
Klien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga klien menolak untuk
makan makanan yang disiapkan oleh seseorang dalam piringnya.
(f) Periksa mulut klien setelah minum obat
Rasional
Meyakinkan bahwa klien telah menelan obatnya dan tidak mencoba obat tersebut.
(g) Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang mendukung adanya
hubungan interpersonal ( satu-satu ) dengan perawat atau terapis adalah kegiatan yang
terbaik.
Rasional
Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat mengancam klien-klien curiga.

(h) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya. Perawat harus
menghindari sikap penolakan tehadap perasaan marah yang ditujukan klien langsung
kepada diri perawat.
Rasional
Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan yang tidak
mengancam mungkin akan menolong klien untuk sampai kepada saat tertentu dimana
klien dapat mencurahkan perasaan yang telah lama terpendam.
(i) Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan menjadi hal yang
tidak mengancam klien yang curiga.
Rasional
Klien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungan dengan sikap yang
bersahabat atau yang ceria sekali.
Kriteria Hasil :
(a) Klien dapat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan tindakan projeksi
perasaannya dalam lingkungan tersebut.
(b) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap
perilaku dan perkataan orang lain
(c) Klien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat tanpa memperlihatkan
rasa tidak percaya
(d) Klien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif dengan perawat dan
rekan-rekannya.
4.

Perubahan persepsi sensori : Pendengaran/penglihatan.berhubungan dengan :

(1) Panik
(2) Menarik diri
(3) Stress berat, mengancam ego yang lemah.
Batasan karakteristik :
(1) Berbicara dan tertawa sendiri
(2) Bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala kesatu sisi seperti jika
seseorang sedang mendengarkan sesuatu ).
(3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutk mendengarkaan sesuatu
(4) Disorientasi

(5) Konsentrasi rendah

(6) Pikiran cepat berubah-ubah
(7) Kekacauan alur fikiran
(8) Respon yang tidak sesuai
Perencanaan :
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi.
Jangka Pendek :
Klien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat dalaam waaktu 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti mendengarkan sesuatu,
bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan ).
Rasional :
Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah dari halusinasinya.
(b) Hindari menyentuh klien sebelum mengisyaratkan kepadanya bahwa kita juga tidak
apa-apa diperlakukan seperti itu
Rasional :
Klien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaai suatu ancaman dan berespons dengan
cara yang agresif.
(c) Sikap menerima akan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan
perawat.
Rasional
Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap klien atau orang lain
karena adanya perintah dari halusinasi.
(d) Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata suara tersebut daripada kata-kata
mereka yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan klien
tahu bahwa perawat tidak sedang membagikaan persepsi. Katakan meskipun saya
menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya sendiri tidak
mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.
Rasional

Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi tersebut
adalah tidak nyata.
(e) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya
ansietas. Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat
dicegah.
(f) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya.
Rasional
Keterlibatan klien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan jelaskan tentang situasi
kegiatan tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali kepada realita.
Kriteria hasil evaluasi
(a) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara
ekstrem.
(b) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan tehniktehnik tertentu untuk memutus ansietas tersbut
5.

Perubahan proses pikir, berhubungan:

(1) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
(2) Panik
(3) Menekan rasa takut
(4) Stress yang cukup berat
(5) Kemungkinan faktor herediter
Batasan Karakteristik :
(1) Waham (ide-ide yang salah)
(2) Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
(3) Kewaspadaan yang berlebihan
(4) Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas
(5) Ketidaktepatan interpretasi lingkungan
(6) Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan, menyelesaikan masalah ,
alasan , pemikiran abstrak atau konseputulisasi , berhitung
(7) Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan pemikiran ).

Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka panjang yang paling
realitis untuk klien :
(1) Klien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham
(2) Klien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita SKIZOFRENIK,
DELUSI , DAN KELAINAN-KELAINAN PSIKOSIS
Jangka pendek
Klien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu terjadi khususnya pada
saat ansietas meningkat dalam 2 minggu.
Intervensi dan rasional :
(a) Salah tersebut, sementara itu biarkan klien tahu bahwa anda tidak Tunjukkan bahwa
anda menerima keyakinan klien yang mendukung keyakinan tersebut.
Rasional :
Penting untuk dikomunikasikan kepada klien bahwa anda tidak menerima delusi
sebagai suatu realita.
(b) Jangan menambah atau menyangkal keyakinan klien. Gunakan tehnik keraguan yang
beralasan sebagai tehnik terapeutik : saya merasa sukar untuk mempercayai hal
tersebut.
Rasional :
Membantah klien atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat apa-apa; Ideide waham tidak dapat dikurangi dengan pendekatan ini, dan mungkin akan
menghalangi perkembangan hubungan saling percaya.
(c) Bantu klien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah tersebut
dengan peningkatan ansietas yang dirasakan oleh klien. Diskusikan tehnik-tehnik yang
dapat digunakan untuk mengontrol ansietas (misalnya latihan nafas dalam, latihanlatihan relaksasi yang lain, tehnik berhenti berfikir).
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yangt meningkat, pikiran
wahamnya mungkin dapat dicegah.

(d) Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang pikiran irasional.
Bicara tentang kejadian-kejadian dan orang yang nyata
Rasional
Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan berguna dan mencapai
tujuan, dan mungkin membuat psikosisnya menjadi lebih buruk.
(e) Bantu dan dukung klien dalam usahanya untuk mengungkapkan secara verbal
perasaan ansietas, takut atau tidak aman
Rasional
Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak mengancam akan
menolong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah dipendam
cukup lama.
Kriteria hasil evaluasi :
(a) Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang berorientasi pada realita
(b) Klien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan olehnya
(c) Klien mampu menahan diri dari berespons terhadaap pikiran-pikiraan delusi, bila
pikiran-pikiran tersebut muncul.
6.

Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :

(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Menarik diri
(5) Kelainan, pikiran yang tidak realistik
Batasan karakteristik :
(1) Tidak adanya asosiasi antara ide yang satu dengan yang lainnya
(2) Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut (neologisme)
(3) Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak berhubungaan (bahasa
gado-gado)
(4) Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak umum (asosiasi
gema)
(5) Pengulangan kata yang didengar (ekolalia)
(6) Mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit (ketidakmampuan untuk berfikir abstrak ).

(7) Kontak mata kurang (tidak ada kontak mata atau tidak mau menatap langsung
kedalam mata lawan bicara).
Perencanaan
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan
perawat dan sesama klien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai/dapat
diterima.
Jangka Pendek :
Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik, menggunakaan
ketepatan kata, melakukan kontak mata intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam
waktu 1 minggu.
Intervensi dan Rasional :
(a) Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi klien.
Rasional
Tehnik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain,
sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.
(b) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional
Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan
komunikasi klien.
(c) Jelaskan kepada klien dengan cara yang tidak mengancam bagaimana perilaku dan
pembicaraannya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain.
(d) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara (autisme), gunakan tehnik mengatakan
secara tidak langsung
Rasional
Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan rasa percaya dan
akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.
(e) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi yang memuaskan
kembali.
Rasional

Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas keperawatan

Kriteria hasil evaluasi :
(a) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti oleh orang lain
(b) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya
Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan kelainan komunikasi verbal
terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontak kepada klien untuk
memutus proses.
7.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan :

(1) Menarik diri
(2) Regresi
(3) Panik
(4) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
Batasan Karakteristik :
(1) Mengalami kesukaran dalam mengambil atau ketidakmampuan untuk membawa
makanan dari piring kedalam mulut
(2) Ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau bagian-bagian tubuh
(3) Kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih pakaian yang sesuai untuk
dikenakan, berpakaian, merawat atau mempertahankan penampilan pada tahap yang
memuaskan.
(4) Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan defekasi dan
berkemih tanpa bantuan.
Perencanaan
Tujuan :
Jangka Panjang
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan
mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
Jangka Pendek
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1
minggu.

Intervensi dan Rasional :

(a) Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai tingkat kemampuan
klien.
Rasional :
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan
meningkatkan harga diri.
(b) Dukung kemandirian klien, tapi berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan
beberapa kegiatan.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
(c) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuannya yang mandiri
Rasional
Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
(d) Perlihatkan klien secara kongkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien
sulit untuk dilakukannya.
Rasional
Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan sesuai dengan
tingkat pengertian yang nyata.
(e) Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan
Rasional
Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi yang adekuat.
(f) Berikan makanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.
Rasional
Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam jumlah yang besar pada
saat makan dan mungkin untuk itu membutuhkan penambahan makanan diluar waktu
makan.
(g) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan makanan kaleng dan
biarkan klien sendiri yang membuka kalengnya, atau jika memungkinkan sarankan
untuk makanan tersebut dimakan secara bersama-sama.
Rasional

Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama sehingga kecurigaan
berkurang/hilang.
(h) Jika klien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk kebutuhan defekasi dan
berkemih. Bantu klien kekamar mandi setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal yang telah
ditetapkan sesuai kebutuhan, sampai klien mampu memenuhi kebutuhan tanpa
bantuan.
Kriteria hasil evaluasi :
(a) Klien makan sendiri tanpa bantuan
(b) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya tanpa bantuan
(c) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari dan
melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.

DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000