LAPORAN KASUS 1

ANAMNESIS
IDENTITAS
Nama : Tuginem
Usia

: 47 tahun

KELUHAN UTAMA
Nyeri dada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri di dada sejak 15 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan berlangsung selama 15 menit seperti tertekan
bedan berat serta nyeri menjalar ke punggung bagian kiri. Keluhan muncul tibatiba, dirasakan mengganggu aktivitas

dan dirasakan membaik saat dibawa

istirahat. Pasien pernah mengkonsumsi obat tetapi keluhan hanya hilang

sementara dan pasien tidak mengetahui obat yang diberikan. Keluhan lain yang
dirasakan adalah mual.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien
mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang sudah lama, namun pasien lupa
sudah berapa lama dan riwayat sakit maag. Riwayat penyakit gula dan penyakit
jantung tidak diketahui.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat darah
tinggi, penyakit gula, dan penyakit jantung tidak diketahui.
KEBIASAAN
Pasien sering telat makan, suka makan makanan yang pedas, suka makanan asin
dan untuk olah raga tidak pernah.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM DAN KESAN GIZI
CM, cukup
VITAL SIGN
TD

: 140/70 mmHg

Nadi

: 89x/menit

Kepala

Suhu : 37,2oC
Respi : 22x/menit

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Leher

: JVP 5+2 cm

Thoraks

Cor

:
Inspeksi

: normochest, IC terlihat (+) SIC V linea mid

Palpasi

: IC teraba (+) kuat angkat (+)

Perkusi

: batas jantung normal

clavicula

Auskultasi

: murmur (-), bunyi tambahan (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri, bentuk dada

Palpasi

: massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan superfisial

normal

(-),pengembangan paru kanan=kiri, Vocal fremitus kanan = kiri,

Perkusi
Auskultasi
Abdomen

: Sonor di kedua lapang paru

: Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronki -/-

:
Inspeksi

: Bulging (-), distensi (-)

Auskultasi

: Peristaltik 15x/menit, metallic sound (-)

Perkusi

: Timpani di kuadran abdomen, redup berpindah

(-)
Palpasi

: Nyeri tekan epigastrik (-), nyeri tekan abdomen (-),

hepar teraba (-), lien teraba (-), nyeri ketok ginjal (+)

Ekstremitas

: edem (-), akral dingin (-)

Planning
Darah rutin (Hb, Hematokrit, AL, AT)
Kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin)
LabStroke (Kolesterol Total, Trigiliserid, HDL, LDL)
Assesment
Hipertensi Grade I
TERAPI
RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 1 Ampul/12 jam
Amlodipin 1 x 10 mg/hari

ISDN 1x 5 mg
ASPILET 1x1

LAPORAN KASUS 2

ANAMNESIS
IDENTITAS
Nama : Wiji
Usia

: 63 tahun

KELUHAN UTAMA
Nyeri ulu hati
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang di rasakan lebih dari
seminggu. Keluhan di rasakan hilang timbul sudah hampir 1 tahun ini. Nyeri yang
pasien rasakan seperti tertusuk-tusuk dan perih. Keluhan sungguh mengganggu
aktivitas pasien. Nyeri

membaik setelah makan dan istirahat. Keluhan

memburuk saat pasien minum kopi dan merokok. Pasien juga merasa perut
terasa senep sudah hampir beberapa bulan ini. Senep juga hilang timbul dan
sangat mengganggu aktivitas pasien. Senep berkurang saat pasien istirahat dan
diberi minyak angin. Senep terasa semakin bertambah saat pasien mua. Mual
dan muntah juga dikeluhkan pasien sejak sejak 2 hari ini. Pasien muntah sudah
lebih 6 kali sejak 2 hari yang lalu tetapi tidak banyak karena pasien makan hanya
sedikit. Nafsu makan pasien sudah menurun sejak lama. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala disebelah kanan selama seminggu ini. Keluhan lain
pasien adalah BAB berwarna hitam dan tidak lembek yang sudah berlangsung 1
minggu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien mengaku
memiliki riwayat penyakit maag, riwayat penyakit gagal ginjal dan tidak memiliki
riwayat darah tinggi sebelumnya. Riwayat penyakit gula dan penyakit jantung

tidak diketahui. Selain itu, pasien juga pernah mengeluhkan tangan dan kaki
kanan tidak dapat digerakkan dan mulut memerot.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat darah
tinggi, penyakit gula, penyakit jantung, dan penyakit serius disangkal.
KEBIASAAN
Pasien sering telat makan, makan hanya sedikit, dan jarang minum air putih.
Pasien memiliki kebiasaan sering minum kopi dan merokok.

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM DAN KESAN GIZI
Compos Mentis, kurang
VITAL SIGN
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 122x/menit

Kepala

Suhu : 36,9oC
Respi : 22x/menit

: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Leher

: JVP 5+4 cm

Thoraks

Pulmo :
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri, bentuk dada

normal dan lebih tinggi dari pada bidang perut.

Palpasi

: massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan superfisial

(-),pengembangan paru kanan=kiri, Vocal fremitus
kanan = kiri,

Perkusi
Auskultasi
Cor

: Sonor di kedua lapang paru

: Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing -/-, ronki -/-

Inspeksi

: normochest, IC terlihat (+)

Palpasi

: IC teraba (+) kuat angkat (+)

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

Abdomen

: murmur (-), bunyi tambahan (-)

:
Inspeksi

: tidak ada bulging di region umbilical,

hipogastrik, dan suprapubik

Auskultasi

: Peristaltik 21x/menit, metallic sound (-)

Perkusi

: timpani di semua regio

Palpasi

: nyeri tekan abdomen di region epigastrium.

Ekstremitas

: edem (-), akral dingin (-)

Planning
Darah rutin (Hb, Hematokrit, AL, AT)
Kimia darah (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin)
LabStroke (Kolesterol Total, Trigiliserid, HDL, LDL)
Assesment
Dispepsia
Anemia berat
Pre Hipertensi
TERAPI
RL 20 tpm

Amlodipin 1 x 10 mg/hari

Inj. Ranitidin 1 Ampul/12 jam

Antasida syr 3x1

Inj. Omeprazole vial/24 jam

Transfusi darah