LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 61 TAHUN DENGAN KELUHAN LUKA DI

KAKI KANAN

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :
Idha Kurniasih
H2A008025
Pembimbing :
dr. Zulfahmi Wahab, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD

TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2013

II. DAFTAR MASALAH

Tanggal

AKTIF

14/05/2013 1. Ulkus diabetikum grade II

2. Dispepsia
3. Diabetes Mellitus tipe 2
4. Hipertensi grade I

Tanggal
14/05/2013

INAKTIF
1. Pola

makan

kurang terjaga
2. Kurang

menjaga

kebersihan kaki

5. Anemia normositik
normokromik
6. Trombositosis 545
7. Hipoalbumin 2,4
8. Hipocloremi
9. Hiponatremi
10. Leukositosis

III. STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Ngatemi

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Mijen RT 1 RW 2 Mijen Semarang

Pekerjaan

: tidak bekerja

Agama

: Islam

Bangsal

: Mawar

No RM

: 191756

Tanggal Masuk

: 5 Mei 2013

ANAMNESA
Anamnesis dilakukan di bangsal mawar tanggal 14 Mei 2013 pukul 14.00
secara autoanamnesis dan alloanamnesis
a.

Keluhan Utama

: Luka di telapak kaki kanan

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh timbul luka
di kaki kanannya. Awalnya luka hanya berupa lubang kecil di selasela jari kelingking, lama- lama luka menjadi lebih besar, lebih dalam,
membengkak dan bernanah. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada
luka. Pasien mengaku kaki tidak terkena barang tumpul maupun tajam
sebelumnya, sehari- hari pasien menggunakan kaos kaki. Pasien
mencoba mengobati lukanya dengan betadine tapi luka tidak kunjung
sembuh. Sebelumya pasien sering merasakan kesemutan pada kedua
kakinya.
10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut terasa
mual, lemas, perut terasa perih dan terbakar terutama pada ulu
hati yang dirasakan sedikit membaik setelah makan. Pasien juga
merasakan badan terasa menggigil. Kurang lebih10 tahun yang lalu
pasien mengeluh sering haus, sering merasa lapar dan sering
kencing, kemudian pasien juga mengeluh berat badannya terus

menurun, lalu pasien memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo, dan

dikatakan bahwa pasien memiliki penyakit gula dan dianjurkan untuk
rutin meminum obat.
Saat masuk rumah sakit pasien memeriksakan diri di poli RSUD
Tugurejo, pasien mengeluh luka pada kaki tidak kunjung sembuh sejak
1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sakit di ulu
hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan sedikit,
tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku
badan masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter
untuk rawat inap.
c.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat dengan gejala yang sama sebelumnya : disangkal
- Riwayat Hipertensi

: (+) sejak tahun 2008, berobat

rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo

- Riwayat Diabetes Mellitus

: (+) sejak tahun 2003, berobat

rutin setiap bulan di RSUD Tugurejo

- Riwayat Penyakit jantung

: disangkal

- Riwayat asma

: disangkal

- Riwayat Penyakit maag

: disangkal

- Riwayat luka sukar sembuh

: disangkal

- Riwayat Alergi obat

: disangkal

- Riwayat operasi

: disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

e.

- Riwayat Hipertensi

:disangkal.

- Riwayat Diabetes Mellitus

:diakui, ibu pasien

- Riwayat Asma

: disangkal

- Riwayat Penyakit jantung

:disangkal

Riwayat kebiasaan :
-

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga

: disangkal

Riwayat makan : sehari 3 (tiga) kali, konsumsi makanan manis

dan asin (+)

f.

Riwayat memakai sandal : diakui

Riwayat menggunting kuku : 2 minggu sekali

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang Ibu rumah tangga dengan 2 orang anak.Pasien
tidak bekerja.Biaya kesehatan ditanggung oleh jamkesmasnas.

g.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien makan tidak teratur tiga hingga empat kali sehari
dengan nasi, sayur, tahu, dantempe, terkadang daging, telur dan ikan.
Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Beberapa hari terakhir, sejak sakit
nafsu makan pasien menurun,makan dalam jumlah sedikit. Pasien
sering mengkonsumsi makanan asin dan manis, pasien belum menjaga
pola makannya.

III. ANAMNESIS SISTEM

Keluhan utama

luka di telapak kaki kanan

Kepala

Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas(), leher kaku (-)

Mata

Penglihatan kabur (+), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir

pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-).

Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler :

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (+)
4

Sistem gastrointestinal :

Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-),

nyeri ulu hati (+), nafsu makan menurun
(+), BB turun(+).

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-)

Sistem genitourinaria

Sering kencing (+), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),

sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna
seperti teh (-).

Ekstremitas: Atas

Luka (-), kesemutan(-), bengkak(-), sakit sendi

(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema ()

Bawah
jari

Luka (+) di pedis dextra, gemetar (-), ujung

dingin(-), kesemutan di

kaki (-), sakit sendi (-),

bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (+),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-)

Sistem Integumentum :

Kulit

kuning

bercakmerah

(-),

pucat

kehitaman

di

(+),gatal
bagian

(-),
dada,

punggung, tangan dan kaki (-)

IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Mei 2013 :
A. Keadaan Umum
: tampak lemas
B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Vital sign

:T

: 140/80 mmHg

: 88 x/menit isi dan tegangan cukup

: 20 x/menit

: 37,1C

Tinggi badan

: 150 cm

Berat badan

: 54 kg

Status Gizi

: normoweight

D. Kepala

: Mesocephal, distribusi rambut merata, tidak

mudah rontok
E. Mata

: Conjunctiva PalpebraAnemis (+/+), Sclera

Ikterik (-/-), pupil isokor diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

F. Telinga

: discharge (-), napas cuping hidung (-)

G. Hidung

: secret (-)

H. Mulut

: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

I. Kulit

: hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)

J. Leher

: JVP tidak meningkat, pembesaran kelanjar

getah bening (-), deviasi trakea (-)

K. Thorak
i.

Jantung
Inspeksi : ictus codis tampak
Palpasi

: kuat angkat, teraba 2 jari, ictus cordis teraba

diICS 5 linea midclavikul, pulsus parasternal (), pulsus epigastrium (-)

Perkusi
Kanan jantung

: ICS 4 lineaparasternalis dextra

Atas jantung

: ICS 2 linea parasternal sinistra

Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra

Kiri jantung

: ICS 5, 2 cm medial linea

midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan :normal
Paru-paru
Depan

Dextra

Sinistra

I:Simetris, retraksi dinding dada (-)

I:Simetris, retraksi dinding dada

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

(-)

Per:Sonor di kedua lapangan paru

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Aus: suara dasar vesikuler, suara Per:Sonor di kedua lapangan paru

tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Aus: suara dasar: Suara

vesikuler,
dasarsuara:
tambahan : wheezing (-), ronchi()

Vesikuler

Belakang

I:Simetris, retraksi dinding dada (-)

I:Simetris, retraksi dinding dada

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

(-)

Per:Sonor di kedua lapangan paru

Pal :Stem fremitus kanan = kiri

Aus: suara dasar vesikuler, suara Per:Sonor di kedua lapangan paru

tambahan : wheezing (-), ronchi(-)

Aus:

suara

dasar vesikuler, suara tambahan :

wheezing (-), ronchi(-)

Depan

Belakang

SDV

RBH, (-),
SDV
melemah

Abdomen
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: BU (+) N

Palpasi

: Supel, NT (+) epigastrium, Hepar : tidak

teraba, Lien : tidak teraba, Tes undulasi (-)

Perkusi
1.

: Timpani, Pekak alih (-), Pekak sisi (-)

Ekstremitas
Superior

Inferior

Akral dingin

(-/-)

(-/-)

Edema

(-/-)

(-/-)

Sianosis

(-/-)

(-/-)

Ulkus

(-/-)

(-/+)

Pulsasi arteri dorsalis -

(+N /)

pedis
Pucat

(-/-)

(-/-)

Status Lokalis :

Inspeksi : terdapat dua buah luka terbuka di kaki kanan, luka pertama
pada telapak kaki dengan panjang 8 (delapan) sentimeter lebar 4
(empat) sentimeter. Terdapat jari nekrose berwarna hitam pada jari
kelingking pasien, mengenai lapisan dermis, epidermis, tidak mencapai
tendo kaki dan tulang. Luka bernanah. Luka kedua pada punggung kaki
kanan dengan panjang 7 (tujuh) sentimeter lebar 4 (empat) sentimeter,
luka mengenai epidermis, dermis dan tendo. Luka bernanah
Palpasi : perabaan hangat pada kulit (+), krepitasi (-), pulsasi arteri
dorsalis pedis melemah pada kaki kanan.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin5 Mei 2013
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Lekosit

H 30,25

3,8 10,6

Eritrosit

L3,52

4,4 5,9

Hemoglobin

L 9,60

13,2 17,3

Hematokrit

L 28,90

40 52

MCV

82,18

80 100

MCH

27,38

26 34

MCHC

33,20

32 36

Trombosit

H 577

150 440

RDW

12,20

11,5 14,5

Eosinofil absolute

L 0,04

0,045 0,44

0,01

0 0,02

Basofil absolute

Neutrofil absolute

H 26,50

1,8 8

Limfosit absolute

1,48

0,9 5,2

Monosit absolute

H 1,72

0,16 1

Eosinofil

L 0,10

24

0,00

01

Neutrofil

H 87,70

50 70

Limfosit

L 6,50

25 40

Monosit

3,30

28

Basofil

b. Kimia Klinik (Serum)

Pemeriksaan

Hasil

GDS

285

SGOT

11

SGPT

11

Kalium

L 3,7

Natrium

L 129

Albumin

L 2,4

c. Sero-imun (Serum)
HbsAg non-reaktif
d. EKG

i.

Ritme

: Normo sinus

ii.

Frekuensi

: 1500/16 = 94 x/menit

iii.

Regularitas

: Reguler

iv.

Axis

: Lead I (+), AVF (+)

v.

Gel P

: lebar = 2 kotak kecil, tinggi = 1 kotak

kecil normal
: 4 kotak kecil normal

vi.

Interval PR

vii.

Kompleks QRS: 1 kotak kecil normal

RSR di V1 dan V2

viii.
Kesan

Segmen ST

: di garis isoelektris

: normo-sinus

VI. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis
1. luka di kaki kanannya.
2. perut terasa mual,
3. nyeri ulu hati
4. badan lemas
5. badan terasa menggigil
6. sering haus, sering merasa lapar dan sering kencing,
7. berat badannya terus menurun
pemeriksaan fisik
8. Tekanan darah 140/80 mmHg
9. Conjungtiva palpebra anemis
10. Nyeri tekan epigastrium
11. Ulkus pedis dextra
12. Pulsasi dorsalis pedis menurun
10

Pemeriksaan penunjang
13. Leukosit H 30,25
14. Hb L 9,60
15. Ht L 28,90
16. eritrosit L 3,52
17. trombosit H 577
18. eosinofil L 0,10
19. neutrofil H 87,70
20. limfosit L 6,50
21. Natrium L 129
22. chlorida L 94
23. Albumin 2,4
24. GDS H285

VII. RESUME
Seorang perempuan berusia 61 tahun, datang poli RSUD Tugurejo
dengan keluhan Luka di telapak kaki kanan. pasien mengeluh luka pada
kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin
lemas. Pasien hanya makan sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak
ada kelainan. Pasien mengaku badan masih sering menggigil.
Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat inap.
Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis.Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada
pemeriksaan ekstremitas, terdapat ulkus pada kaki kanan, pulsasi arteri
dorsalis pedis melemah.
Pada darah rutin didapatkan: Leukosit H 30,25, Hb L 9,60, Ht L 28,90,
eritrosit L 3,52, trombosit H 577, eosinofil absolut L0,04, netrofil
absolut H26,50, monosit absolut 1,72 H, eosinofil L 0,10, neutrofil H
87,70, limfosit L 6,50, Natrium L 129, chlorida L 94, GDS 285.
Pada hasil EKG didapatkan: normo-sinus

11

ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,11, 12, 13, 18,19,20ulkus diabetikum grade II
2. Abnormalitas 2,3,4,5 ,7,10,13,21,22dispepsi
3. Abnormalitas 6,7,23,24 diabetes mellitus type II
4. Abnormalitas 8hipertensi grade I
5. Abnormalitas 4,9,14,16anemia ringan normokromik normositik
DAFTAR PROBLEM
1. Ulkus diabetikum grade II
2. Dispepsi
3. Diabetes mellitus type II
4. Hipertensi grade I
5. Anemia ringan normokromik normositik

VIII. Rencana Pemecahan masalah

Problem : ulkus diabetikum grade II

-

Ass. Komplikasi :Infeksi

Ass. Etiologi
Terdapat tiga factor sebagai latar belakang /yang berperan untuk
terjadinya ulkus diabetikumyaitu : angiopati, neuropati, dan infeksi

ipDx:

menentukan derajat ulkus dengan menggunakan tabel klasifikasi

wagner

Grade
0
1
2
3
4

TabelKategori derajat luka berdasarkan klasifikasi Wagner

Lesi
Tidak ada luka terbuka, kulit utuh dan mungkin terdapat deformitas
kaki seperti : claw, kalus, hallux, valgus, dll
Ulkus superficial dan terbatas di kulit
Ulkus dalam, tembus kulit sampai ke tendon, ligament, kapsul sendi,
atau fasia bagian dalam tanpa abses atau osteomyelitis
Ulkus dalam dengan atau abses, osteomielitis, sepsis sendi
Gangrene terbatas pada jari kaki/kaki bagian distal dengan atau tanpa

12

selulitis
Gangrene luas seluruh kaki

5
-

Ulkus grade II
Terdapat beberapa jenis pemeriksaan diantaranya, Angiografi, Doppler
Ultrasonik, Platismografi (pulse volume recording), Oksimetri
ranskutan, Doppler Laser, dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).
Angiografi
Merupakan pemeriksaan standar baku emas yang bersifat invasive
untuk mengetahui adanya oklusi, posisi dan luasnya oklusi serta
mempermudah tindakan bedah vaskuler yang dilakukan. Tindakan
invasive ini mudah terjadi thrombus sehingga tidak dilakukan
sebagai pemeriksaan diagnostik rutin.
Doppler Ultrasonik
Pemeriksaan dengan mengirimkan gelombang ultrasonic ke
pembuluh darah yang diperiksa. Apabila gelombang melanggar
objek yang bergerak seperti eritrosit, gelombang akan dipantulkan
kembali ke Doppler dengan frekwensi yang berbeda sesuai dengan
efek Doppler. Alat Doppler dipakai juga untuk pemeriksaan Ankle
Brachial Pressure Index (ABPI), yaitu rasio tekanan darah sistolik
di pergelangan kaki dengan tekanan sistolik di pergelangan tangan.
Nilai ABPI normal 0,9-1,1. Diagnosa PVP tegak bila nilainya 0,50,9, dikatakan berat jika nilainya < 0,5. Bila tekanan pergelangan
kaki < 50 mmHg, ABPI < 0,26 merupakan resiko besar untuk
kehilangan kaki.

Pletismografi / Pulse volume recording

Dilakukan bila tekanan ABPI tingi diatas nilai normal atau terdapat
kesulitan mendapatkan pulsasi arteri di dorsalis pedis dengan
Doppler. Dengan alat ini akan direkam perubahan-perubahan
volume darah yang diukur segmen persegmen. Oklusi dalam
pembuluh darah akan memberikan gambaran gelombang yang khas
pada segmen yang diukur.

13

Oksimetri Transkutan
Dasar pemeriksaannya adalah dengan dijumpainya perbedaan pada
tekanan partial oksigen transkutan di daerah tungkai dan di daerah
badan, alat ini dapat mengetahui perfusi ke tungkai secara
kuantitatif.

Doppler Laser
Mengukur secara kuantitatif kecepatan aliran di pembuluhpembuluh darah kulit pada tungkai.

Magnetic Resonance Imaging

Digunakan

untuk

menilai

pembuluh

darah,

mengevaluasi

pembedahan arteri dan morfologi dinding pembuluh darah.

Pemeriksaan darah rutin dan albumin
-

ipTx:
Macam pengobatan pada umumnya tergantung pada stadiumnya,
namun yang utama adalah pengendalian kadar gula darah, hipertensi
dan dislipidemi.
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
-

Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV)

Metronidazole 3x500 mg (IV)

Ganti balut perhari

Pengambilan sample kultur

Konsul bedah untuk program debridemen
-

ipMx: Vital sign, Kondisi umum, kondisi luka

ipEX:

Hindari rokok, berjalan menggunakan alas kaki, mencuci

kaki dengan air hangat.

Perawatan kuku

Pemeriksaan tapak kaki regular setiap hari, antara jari kaki

14

Kaki dibersihkan setiap hari, mempergunakan sabun yang

lembut dan mempergunakan krem atau losion.

PROBLEM : Dispepsi
-

Ass. Komplikasi
Adapun

komplikasi

dari

penyakit

Dispepsia

yaitu:

perdarahan dan ulkus peptikum

-

Ass. Etiologi :
1. Penyakit asam lambung
2. Kelainan motilitas : kelainan motilitas pada gastroduodenal
dapat berujung pada gangguan distribusi awal makanan, disritmia
lambung,

hipomotilitas

antral

dan

keterlambatan

dalam

pengosongan lambung.
3. Hiperalgesia viseral
4. Infeksi helicobacter pylory
5. intoleransi makanan
6. aerofagi
-

ipDx :

Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan/gejala yang

dominan, membagi dispepsia menjadi tiga tipe :
1. Dispepsia dengan keluhan seperti ulkus (ulkus-like dyspepsia),
dengan gejala:
a. Nyeri epigastrium terlokalisas
b. Nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasid
c. Nyeri saat lapar
d. Nyeri episodik
2. Dispepsia dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility-like
dyspesia), dengan gejala:
a. Mudah kenyang
b. Perut cepat terasa penuh saat makan
c. Mual
d. Muntah

15

e.Upper abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)

f. Rasa tak nyaman bertambah saat makan
3. Dispepsia nonspesifik.
-

Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah

yang lengkapdan pemeriksaan darah dalam tinja, dan urin. Dari
hasil pemeriksaan darah biladitemukan lekositosis berarti ada
tanda-tanda infeksi. Pada pemeriksaan tinja, jikatampak cair
berlendir atau banyak mengandung lemak berarti
kemungkinanmenderita malabsorpsi. Seseorang yang diduga
menderitadispepsia tukak,sebaiknya diperiksa asam lambung. Pada
karsinoma saluranpencernaan perlu diperiksa petanda tumor,
misalnya dugaan karsinoma kolonperlu diperiksa CEA,
dugaankarsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9.

Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus

halus dapatdilakukan pada orang yang mengalami kesulitan
menelan atau muntah, penurunanberat badan atau mengalami nyeri
yang membaik atau memburuk bila penderitamakan.

Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan,

lambung atau ususkecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan
untuk biopsi dari lapisan lambung.Contoh tersebut kemudian
diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahuiapakah lambung
terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi
merupakanpemeriksaan baku emas, selain sebagai diagnostik
sekaligusterapeutik

ipTx :

sucralfat 3 x 1 cth antecoenam

Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV)

ipMx : KU, vital sign

ipEx :
- Hindari makanan pencetus serangan
- Menghindari stress

16

- Stop merokok & alkohol

- Stop kafein (stimulan asam lambung)
- Menghindari makanan dan minuman soda

Problem 3 : diabetes mellitus tipe 2

-

Ass. Komplikasi : hiperkoagulasi, hipertensi, penyakit jantung

koroner,neuropati perifer, kelainan pembuluh darah

ass. Etiologi : predominan resistensi insulin disertai defisiensi

insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin
bersama resistensi insulin

ipDx
o gula darah puasa dan 2 jam post prandial
o A1c
o Profil lipid pada keadaan puasa
o Albuminuria
o Keton, sedimen dan protein dalam urin
o Elektrokardiogram
o Foto sinar x data

ipTx :

pilar penatalaksananan : edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani,

intervensi farmakologis

Insulin Short Acting 3x 6 IU (SC)

ipMx : KU, vital sign, GDS per hari

ipEx : menjaga pola makan

problem : hipertensi grade I

-

ass komplikasi : kerusakan organ target

- pada jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau infark
miokardium, gagal jantung
- otak : stroke atau transient ischemic attack
- penyakit ginjal kronis
- penyakit arteri perifer

17

- retinopati
-

ass. Etiologi :
hipertensi essensial : tidak diketahui penyebabnya
hipertensi sekunder : karena adanya penyakit ginjal dsb
faktor yang mempengaruhi hipertensi :
faktor yang tidak dapat dimodifikasi : umur, jenis kelamin, ras,
genetik
faktor yang dapat dimodifikasi : obesitas, asupan garam, stress,
aktivitas fisik

ipDx :
pemeriksaan tekanan darah rutin
pemeriksaan kimia darah : kolesterol, TG, LDL, HDL, ureum,
kreatinin
pemeriksaan rutin mata

ipTx :
- furosemid 1-0-0
- captopril 3 x 25 mg

ipMx : KU, vital sign

ipEx :
- menurunkan asupan garam
- meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan
asupan lemak
- latihan fisik

problem : anemia ringan normositik normokromik

-

ass komplikasi : dapat menjadi anemia berat yang akan

memperberat kerja jantung dan mengancam jiwa

ass. Etiologi :

Anemia akibat gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum

tulang
i. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
1. Anemia defisiensi besi
2. Anemia defisiensi asam folat
18

3. Anemia defisiensi vitamin B12

ii. Gangguan utilisasi besi
1. Anemia aibat penyakit kronik
2. Anemia sideroblastik
iii. Kerusakan sumsum tulang
1. Anemia aplastik
2. Anemia mieloplastik
3. Anemia pada keganasan hematologi
4. Anemia diseritropoietik
iv. Anemia akibat kekurangan eritropoeitin
1. Anemia pada GGK
-

Anemia akibat hemoragi

i. Anemia pasca perdarahan akut
ii. Anemia akibat perdarahan kronik

Anemia hemolitik
i. Anemia hemolitik intrakorpuskular
1. Ggg membran eritrosit
2. Ggg enzim eritrosit
3. Ggg hemoglobin c/ thalassemia
ii. Anemia hemolitik ekstrakorpuskular
1. Anemia hemolitik autoimun
2. Anemia hemolitik mikroangiopati
3. Lain - lain

Anemia dengan penyebab yang tidak diketahui

ipDx :
- Darah rutin dan hapusan darah tepi serta indeks eritrosit
(morfologi)
- Cek TIBC,ferritin serum, besi serum

ipTx :

19

- Sulfas ferosus 2 x 200 mg (66mg besi elemental

meningkatkan eritropoesis 2 3 x) selama 3 hari
- Diet makanan bergizi tinggi protein
-

ipMx : KU, vital sign, Hb

ipEx :
- Istirahat dan diet tinggi protein

Ip Px : ad vitam
ad sanam

: dubia ad bonam
: dubia

ad fungsionam

: dubia

IX. PROGRESS NOTE

Tanggal

15 Mei 2013

Perut terasa perih

O
Keadaan umum
Kesadaran

Tampak sakit sedang

Compos mentis

TD

130/70 mmHg

83 x/m

RR

20 x/m

36,0C

Kepala

mesochepal

Mata

Konjungtivsa pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-)

Leher

KGB membesar (-/-)

Thorax

sela iga tak melebar

Cor

Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,

BJ I-II regula, bising jantung -/-

Pulmo

Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,

SDV(+)N, wheezing(-/,-), ronki (-)

Abdomen

Datar, BU(+)normal, tympani, nyeri tekan (+), hepar/lien tidak

teraba

Ekstremitas

Dalam batas normal

20

Pemerksaan

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Penunjang

Lekosit

16,07

3,8 11

Eritrosit

3,40

3,8 - 5,2

Hemoglobin

9,30

11,7 15,5

Hematokrit

28,0

35 47

MCV

83,90

80 100

MCH

28,50

26 34

MCHC

33,90

32 36

583

150 440

14,90

11,5 14,5

Eosinofil

0,00

24

Basofil

0,20

02

Netrofil

59,70

50 70

Limfosit

5,70

25 40

Monosit

15,0

28

Trombosit
RDW

Pemeriksaan kimia klinik

A
P

Natrium

128

135-145

Chlorida

3,5

3,5-5,0

Albumin

2,4

3,2 -5,2

Ulkus diabetikum, ht grade I, dm type II, hipoalbumin,

anemia normositik normokromik, dispepsi

Istirahat

Infus Nacl 0,9%20 tpm

Inj. Cefotaxime 2x1 gr (IV)

Metronidazole 3x500 mg (IV)

sucralfat 3 x 1 cth antecoenam

Inj. Ranitidine 2x1 Ampul (IV)

Insulin Short Acting 3x 6 IU (SC)

21

furosemid 1-0-0

captopril 3 x 25 mg

diit garam

program : pemberian infus albumin

Tanggal

16 Mei 2013

Perut terasa perih

O
Keadaan umum

Tampak baik

Kesadaran

Compos mentis

TD

140/80 mmHg

82 x/m

RR

19 x/m

36,8C

Kepala

mesochepal

Mata

Konjungtiva pucat ( -/- ), sclera ikterik (-/-)

Leher

KGB membesar -/-

Thorax

sela iga tak melebar

Cor

Iktus kordis tak tampak, Konfigurasi jantung dalam batas normal,

BJ I-II regula, bising jantung -/-

Pulmo

Taktil fremitus kanan=kiri, perkusi sonor seluruh lapang paru,

SDV(+)N, wheezing(-/-), ronki (-)

Abdomen

Datar, BU (+) normal, tympani, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak

teraba

Ekstremitas
A

Dalam batas normal

Ulkus diabetikum, ht grade I, dm type II, hipoalbumin,

anemia normositik normokromik, dispepsi

Terapi lanjut

22

VI. PEMBAHASAN

Pada laporan kasus berikut diajukan kasus seorang perempuan 61 tahun

datang dengan keluhan terdapat luka di kaki kanan. pasien mengeluh luka pada
kaki tidak kunjung sembuh sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
perut terasa sakit di ulu hati, mual dan badan semakin lemas. Pasien hanya makan
sedikit, tidak muntah, BAB dan BAK tidak ada kelainan. Pasien mengaku badan
masih sering menggigil. Kemudian pasien disarankan oleh dokter untuk rawat
inap.Pada pemeriksaan mata didapatkan conjungtiva palpebra anemis.Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri pada regio epigastrium. Pada pemeriksaan
ekstremitas, terdapat ulkus pada kaki kanan, pulsasi arteri dorsalis pedis melemah.
Pada darah rutin didapatkan: Leukosit H 30,25, Hb L 9,60, Ht L 28,90, eritrosit L
3,52, trombosit H 577, eosinofil absolut L0,04, netrofil absolut H26,50, monosit
absolut 1,72 H, eosinofil L 0,10, neutrofil H 87,70, limfosit L 6,50, Natrium L
129, chlorida L 94, GDS 285.Pada hasil EKG didapatkan: normo-sinus.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan pasien
menderita sakit diabetes mellitus dan hipertensi yang disertai dengan komplikasi
yaitu ulkus pedis diabetikum.
Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik
yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi
insulin, defek kerja insulin, atau keduanya.Pada penyandang DM dapat terjadi
komplikasi pada semua tingkat sel dan semua tingkatan anatomik.Manifestasi
komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat mikrovaskular (retinopati diabetik,
nefropati diabetik, neuropati diabetik, dan kardiomiopati) maupun makrovaskular
(stroke, penyakit jantung koroner, peripheral vascular disease). Komplikasi lain
dari DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi akibat mudahnya
terjadi infeksi saluran kemih, tuberkulosis paru, dan infeksi kaki, yang kemudian
dapat berkembang menjadi ulkus/gangren diabetik.
Kaki diabetik adalah segala bentuk kelainan yang terjadi pada kaki yang
disebabkan oleh diabetes mellitus.Faktor utama yang mempengaruhi terbentuknya
kaki diabetik merupakan kombinasi neuropati otonom dan neuropati somatik,

23

insufisiensi vaskuler, serta infeksi. Penderita kaki diabetik yang masuk rumah
sakit umumnya disebabkan oleh trauma kecil yang tidak dirasakan oleh penderita
Ada banyak faktor yang berpengaruh dalam terjadinya kaki diabetik. Secara
umum faktor-faktor tersebut dapat dibagi menjadi: 2

Faktor predisposisi
Faktor yang mempengaruhi daya tahan jaringan terhadap trauma seperti
kelainan makrovaskuler dan mikrovaskuler, jenis kelamin, merokok, dan
neuropati otonom.
Faktor yang meningkatkan kemungkinan terkena trauma seperti neuropati
motorik, neuropati sensorik, limited joint mobility, dan komplikasi DM yang
lain (seperti mata kabur).

Faktor presipitasi
Perlukaan di kulit (jamur).
Trauma.
Tekanan berkepanjangan pada tumit saat berbaring lama.

Faktor yang memperlambat penyembuhan luka

Derajat luka.
Perawatan luka.
Pengendalian kadar gula darah.
KLASIFIKASI

A. Klasifikasi Edmonds (Kings College Hospital, London, 2004-2005) 1

Stage 1: Normal Foot
Stage 2: High Risk Foot
Stage 3: Ulcerated Foot
Stage 4: Infected Foot
Stage 5: Necrotic Foot
Stage 6: Unsalvable Foot.
B. Klasifikasi Liverpool 1
Klasifikasi primer:
Vaskular
Neuropati
Neuroiskemik
Klasifikasi sekunder:
Tukak sederhana, tanpa komplikasi

24

 Tukak dengan komplikasi.

C. Klasifikasi Wagner 1
Wagner 0: Kulit intak/utuh
Wagner 1: Tukak superfisial
Wagner 2: Tukak dalam (sampai tendo, tulang)
Wagner 3: Tukak dalam dengan infeksi
Wagner 4: Tukak dengan gangren terlokalisasi
Wagner 5: Tukak dengan gangren luas seluruh kaki.
D. Klasifikasi Texas 1
Tingkat
Stadium

Tanpa tukak
atau pasca
tukak, kulit
intak/utuh

Luka
superfisial,
tidak sampai
tendon atau
kapsul sendi

Luka sampai
tendon atau
kapsul sendi

Luka sampai
tulang/sendi

----------------------------Dengan Infeksi----------------------------

---------------------------Dengan Iskemia---------------------------

--------------------Dengan Infeksi dan Iskemia--------------------

E. Klasifikasi PEDIS (International Working Group of Diabetic Foot, 2003) 1

Impaired Perfusion

1
2
3

None
PAD + but not critical
Critical limb ischemia

1
2

Superficial full thickness, not deeper than dermis

Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous
structures, fascia, muscle, or tendon
All subsequent layers of the foot involved including

Size/Extent in mm2
Tissue Loss/Depth

bone and or joint

Infection

1
2
3

No symptoms or signs of infection

Infection of skin and subcutaneous tissue only
Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous
structure(s).
No systemic sign(s) of inflammatory response

25

Impaired Sensation

Infection with systemic manifestation:

Fever, leucocytosis, shift to the left
Metabolic instability
Hypotension, azotemia

1
2

Absent
Present

PENATALAKSANAAN
A. Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi pencegahan terjadinya kaki diabetik dan
terjadinya ulkus, bertujuan untuk mencegah timbulnya perlukaan pada kulit.
Pencegahan primer ini juga merupakan suatu upaya edukasi kepada para
penyandang DM baik yang belum terkena kaki diabetik, maupun penderita kaki
diabetik untuk mencegah timbulnya luka lain pada kulit.
Keadaan kaki penyandang DM digolongkan berdasarkna risiko terjadinya
dan risiko besarnya masalah yang mungkin timbul. Penggolongan kaki diabetik
berdasarkan risiko terjadinya masalah (Frykberg) yaitu: 1
1) Sensasi normal tanpa deformitas
2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
3) Insensitivitas tanpa deformitas
4) Iskemia tanpa deformitas
5) Kombinasi/complicated
a) Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan/atau deformitas
b) Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot.
Pengelolaan kaki diabetik terutama ditujukan untuk pencegahan terjadinya
tukak, disesuaikan dengan keadaan risiko kaki.Berbagai usaha pencegahan
dilakukan sesuai dengan tingkat besarnya risiko tersebut. Dengan memberikan
alas kaki yang baik, berbagai hal terkait terjadinya ulkus karena faktor mekanik
akan dapat dicegah. 1
Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut.Untuk kaki
yang insensitif, alas kaki perlu diperhatikan benar, untuk melindungi kaki yang
insensitif tersebut.Jika sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai
alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki.Untuk
kasus dengan permasalahan vaskular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk

26

memperbaiki vaskularisasi kaki. Untuk ulkus yang complicated, akan dibahas

lebih lanjut pada upaya pencegahan sekunder. 1
B. Pencegahan Sekunder
Dalam pengelolaan kaki diabetik, kerja sama multi-disipliner sangat
diperlukan. Berbagai hal yang harus ditangani dengan baik agar diperoleh hasil
pengelolaan yang maksimal dapat digolongkan sebagai berikut, dan semuanya
harus dikelola bersama.
1. Mechanical control (pressure control)
Kaki diabetik terjadi oleh karena adanya perubahan weight-bearing area
pada plantar pedis. Daerah-daerah yang mendapat tekanan lebih besar tersebut
akan rentan terhadap timbulnya luka. Berbagai cara untuk mencapai keadaan
weight-bearing dapat dilakukan antara lain dengan removable cast walker, total
contant casting, temporary shoes, felt padding, crutches, wheelchair, electric
carts, maupun cradled insoles. 1
Berbagai cara surgikal juga dapat dipakai untuk mengurangi tekanan pada
luka, seperti dekompresi ulkus/abses dengan insisi abses dan prosedur koreksi
bedah (misalnya operasi untuk hammer toe, metatarsal head resection, Achilles
tendon lengthening, dan partial calcanectomy). 1
2. Wound control
Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti.Evaluasi luka harus dikerjakan secermat
mungkin.Klasifikasi

ulkus

PEDIS

dilakukan

setelah

debridement

yang

adekuat.Debridement yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi

jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian akan sangat
mengurangi produksi cairan/pus dari ulkus/gangren. 1
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba
pada luka, seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa
perak sebagai bagian dari dressing, dll. Demikian pula berbagai caradebridement
non surgikal dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan
nekrotik luka, seperti preparat enzim. 1
Selama proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan
beranjak pada proses selanjutnya, yaitu proses granulasi dan epitelisasi. Untuk

27

menjaga suasana kondusif bagi kesembuhan luka, dapat pula dipakai kasa yang
dibasahi dengan salin.Cara tersebut saat ini umum dipakai di berbagai tempat
perawatan kaki diabetik.1
3. Microbiological control (infection control)
Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap
daerah yang berbeda.Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan dengan
hasil biakan kuman dan resistensinya. Sebagai acuan, dari penelitian tahun 2004
di RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, umumnya didapatkan pola kuman yang
polimikrobial, campuran Gram positif dan Gram negatif serta kuman anaerob
untuk luka yang dalam dan berbau. Karena itu untuk lini pertama pemberian
antibiotik harus diberikan antibiotik spektrum luas, mencakup kuman Gram
positif dan negatif (misalnya golongan sefalosporin), dikombinasikan dengan obat
yang bermanfaat terhadap kuman anaerob (misalnya metronidazol).1
4. Vascular control
Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka.
Berbagai langkah diagnostik dan terapi dapat dikerjakan sesuai keadaan dan
kondisi pasien. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui
berbagai cara sederhana seperti warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis
pedis, arteri tibialis posterior, arteri poplitea, dan arteri femoralis, serta
pengukuran tekanan darah. Di samping itu, saat ini juga tersedia berbagai fasilitas
mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara noninvasif
maupun invasif dan semiinvasif, seperti pemeriksaan ankle brachial index, ankle
pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan echo Doppler serta arteriografi. 1
Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan
pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vaskular, yaitu
berupa:
Modifikasi Faktor Risiko1
Stop merokok
Memperbaiki faktor risiko terkait aterosklerosis (hiperglikemia, hipertensi,
dislipidemia)
Terapi Farmakologis

28

Jika mengacu pada berbagai penelitian yang sudah dikerjakan pada

kelainan akibat aterosklerosis di tempat lain (jantung, otak), mungkin obat seperti
aspirin dan lain sebagainya yang jelas dikatakan bermanfaat, akan bermanfaat
pula untuk pembuluh darah kaki penyandang DM; tetapi sampai saat ini belum
ada bukti yang cukup kuat untuk menganjurkan pemakaian obat secara rutin guna
memperbaiki patensi pada penyakit pembuluh darah kaki penyandang DM. 1
Revaskularisasi
Jika kemungkinan kesembuhan luka rendah atau jika ada klaudikasio
intermiten yang hebat, tindakan revaskularisasi dapat dianjurkan.Sebelum
tindakan revaskularisasi, diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mendapatkan
gambaran pembuluh darah yang lebih jelas.1
Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka.Untuk
oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur endovaskular (PTCA).Pada
keadaan sumbatan akut dapat pula dilakukan tromboarterektomi.1
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal dapat
diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik, sehingga
kesembuhan luka tinggal bergantung pada berbagai faktor lain yang turut
berperan. 1
Selain

itu,

terapi

hiperbarik

dilaporkan

juga

bermanfaat

untuk

memperbaiki vaskularisasi dan oksigenasi jaringan luka pada kaki diabetik

sebagai terapi adjuvant.Walaupun demikian, masih banyak kendala untuk
menerapkan terapi hiperbarik secara rutin pada pengelolaan umum kaki diabetik.1
5. Metabolic control
Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki.Kadar glukosa
darah diusahakan agar selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai
faktor terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka.
Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi kadar gula darah. Status nutrisi
harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik akan membantu kesembuhan
luka. Berbagai hal lain juga harus diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar
albumin serum, kadar Hb dan derajat oksigenasi jaringan serta fungsi ginjal. 1
6. Educational control

29

Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetik.

Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus/gangren diabetik
maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai
tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan luka yang optimal.

30

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Kurang
menjaga
kebersihan kaki
Genetik

Hipertensi
Diabetes
Mellitus

Usia
Pola Makan
Neuropati
Angiopati
Infeksi

Mual
Nyeri tekan
epigastrium
Badan lemas

Ulkus diabetikum grade II

31

DAFTAR PUSTAKA
1. IPD FK UI
2. KONSENSUS DM 2011
3. GUIDELINE DIABETIC ULCER 2011

32