Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

Data Pribadi
Nama
: ..
Tempat /Tgl Lahir
: ..
Gelar Depan
: .
Gelar Belakang
:
Alamat sesuai KTP
:

RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
Aalamat Korespondensi
:

RT. RW.
Kelurahan.. Kecamatan .
Kabupaten/Kotamadya .
Provinsi
Telp / Hp
: ..
E-Mail
: ..

Data Pendidikan
Tingkat Pendidikan

Universitas

Data Keanggotaan
NPA IDI
IDI Cabang
IDI Wilayah
Nomor Anggota Perhimpunan
Perhimpunan Cabang

Tahun Lulus

No. Ijazah

: .
: .
: .
:
:

Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor
Tanggal Terbit
Tanggal Berakhir

: .
: ..
: ..

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor
Tanggal Terbit
Tanggal Berakhir

: .
: ..
: ..

Data Kepegawaian
Status Pegawai
: PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *) Coret jika perlu
No. Pegawai
: ..
Nama Institusi
: ..
Alamat Institusi
:
..

Data Tempat Praktek

No.

Nama
Praktek

Tempat No. SIP

No. Rekomendasi IDI

Alamat

.,20

(..)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: ..

Tempat / Tgl Lahir

: ..

NPA IDI

: ..

Asal IDI Cabang

: ..

Alamat

: .
..

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan
pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

. , 20
Materai
Rp 6.000,-

( .)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang .

()
NPA.IDI

Lampiran 3
LAPORAN KEGIATAN P2KB
Nama
: ...
NPA IDI
: .
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode sertifikat kompetensi : . s/d
No. STR
: .
Periode STR
:
..
s/d

No.

Ranah Pembelajaran
Nama Kegiatan

Tanggal
Kegiatan

Dokumen Bukti

Nomor
Urut
Dokumen Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

No.

Ranah Profesional
Nama Kegiatan

TOTAL SKP

Periode
Kegiatan

Tempat
Praktek

Dokumen
Bukti

Nomor Urut
Dokumen
Bukti

Nilai SKP


No.

Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Dokumen Bukti

No.
Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

No.

Ranah Pengembangan Ilmu

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

Dokumen
Bukti

No.Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

Dokumen
Bukti

No
Urut
Dok.Bukti

Nilai SKP

TOTAL SKP

No.

Ranah Publikasi Ilmiah

Nama Kegiatan

Periode
Kegiatan

TOTAL SKP
Dapat difotokopi

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator):

Ranah Pembelajaran
Ranah Profesional
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi
Ranah Pengembangan Ilmu
Ranah Publikasi Ilmiah
TOTAL

: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
: .. SKP
.., 20.

Ket:
No.Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan
di setiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data
kegiatan yang dilaporkan

(.)
Verifikator

Lampiran 4

DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER PRAKTEK UMUM (DPU) UNTUK RESERTIFIKASI

IDI CABANG
No.

Nama Anggota

Alamat

NPA
IDI

No. STR

Surat
Pernyataan
Etik
(Check
List)

Surat
Sehat
(Check
List)

II

Capaian SKP
III
IV

Dst

Mengetahui
Ketua IDI Cabang.

, .20.
Ketua Tim P2KB

()

(..)

NPA IDI. .

NPA.IDI ..

Total
V

Lampiran 5

DAFTAR PEMBAYARAN IURAN P2KB

IDI CABANG ..
No. Rekening IDI Cabang ..

No.

Nama

NPA IDI

Tanggal Pembayaran

Dst

., .... 20 .

Bendahara

(..)
NPA.IDI

Lampiran 6

KOP PB IDI

Nomor
Lampiran
Perihal

:
Jakarta, 20
: 1 (Satu) Berkas
: SURAT PENGANTAR TELAH MEMENUHI KEGIATAN P2KB

Kepada Yth.
Ketua Kolegium .
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dicapainya target dalam kegiatan P2KB, bersama surat ini kami
kirimkan nama-nama Sejawat Dokter Praktik Umum yang memenuhi kegiatan P2KB (daftar
terlampir) untuk kemudian dapat diterbitkan Sertifikat Kompetensinya.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Sekretaris Jenderal
Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia

Lampiran 7

DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER SPESIALIS (DSp) UNTUK RESERTIFIKASI

SPESIALIS
No.

: ..

Nama Anggota

IDI Cabang

NPA IDI

No. STR

Capaian SKP
I

II

III

IV

Total
V

Dst

.,. 20.

Verifikasi IDI Wilayah .

Ketua IDI Wilayah

Ketua BP2KB Wilayah

()
NPA IDI. .

(..)
NPA.IDI ..

Ketua PDSp Cabang

()
NPA.IDI. .

Lampiran 8

KOP PB IDI
Nomor
Lampiran
Perihal

:
Jakarta, 20
: 1 (Satu) Berkas
: SURAT PENGANTAR PENERBITAN STR

Kepada Yth.
Ketua Konsil Kedokteran Indonesia
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dicapainya target dalam kegiatan P2KB, dengan ini kami kirimkan
nama-nama Sejawat Dokter yang telah diterbitkan Sertifikat Kompetensinya. Bersama surat
ini juga kami lampirkan Berkas Kelengkapan lainnya sebagai syarat penerbitan Surat Tanda
Registrasi (STR).
Kami mohon juga sekiranya hingga menunggu terbitnya STR dapat diterbitkan terlebih
dahulu Surat Keterangan Sementara Pengurusan STR.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Umum
Pengurus Besar
Ikatan Dokter Indonesia