PUSKESMAS SLEMAN

PENOLAKAN TINDAKAN
MEDIS

Nama :
Unit :
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur/ Jenis Kelamin
Alamat
Bukti diri/ KTP

:.
:tahun, Laki-laki*/Perempuan
:
:.

Dengan ini telah menyatakan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **........ dengan/tanpa anestesi
Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya, dengan
Nama
Umur/ Jenis Kelamin
Alamat
Bukti diri/ KTP
No. CM

:.
:tahun, Laki-laki*/Perempuan
:
:.
:.

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan, bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kem
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **.
...
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan m
dianjurkan dokter.

Dokter
Tanda tangan

.
Nama lengkap

**

Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan

Lingkari dan coret yang lain

No. CM :
Umur :
Ruang :
Kelas :
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

:.
:tahun, Laki-laki*/Perempuan
:
:.

is berupa **........ dengan/tanpa anestesi **.

ak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya, dengan

:.
:tahun, Laki-laki*/Perempuan
:
:.
:.

ngan sesungguhnya dengan tanpa paksaan, bahwa saya :

ormasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinantimbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **.
.
sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.

ab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang

Sleman,.
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan

.
Nama lengkap