FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja
TARGET

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pejabat Penilai

0
NIP..
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional

.,..20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP.

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian ... Januari s.d. 31 Desember 20.
NO

I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan

TARGET

AK
Kuant/
Output

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

REALISASI

AK

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/
Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH

PENGHITUNGAN

NILAI
CAPAIAN
SKP

11

12

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREA

TIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. TUGAS TAMBAHAN
2. KREATIVITAS

1.00
(Buruk)

Nilai Capaian SKP

,.20
Pejabat Penilai

0
NIP..

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ..........................
1

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........

YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi

UNSUR YANG DINILAI

JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP )

b. Perilaku Kerja

1.00

60%

1. Orientasi Pelayanan

Buruk

2. Integritas

Buruk

3. Komitmen

Buruk

4. Disiplin

Buruk

5. Kerjasama

Buruk

6. Kepemimpinan

Buruk

0.6

7. Jumlah
8. Nilai Rata-rata

9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

40%

0
0.6
(Buruk)

Tanggal, ...........................................

TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

Taggal

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal

REKOMENDASI

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

10 DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
(..)
NIP. ..

Tanggal..
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
(.)
NIP.

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YG MENILAI
(.)
NIP.

CARA PENILAIAN

42