LAMPIRAN 3.

INST
Nama
Umur
Jenis kelamin
Jml Tanggungan
Posisi dlm kel
Alamat

:..
:.Tahun
:..
:..
: Kepala Keluarga
:..

A. Pertanyaan seputar masalah Kesehatan

Kesehatan Ibu Hamil
1
2
2

Malakukan imunisasi lengkap (TT-1, TT-2)

Lengkap

Tidak lengkap

Melakukan pemeriksaan rutin kehamilan

2 bulan sekali

1 bulan sekali

Tempat Pemeriksaan / konsultasi rutin

Perbandingan berat badan dan usia kehamilan *)

Dokter kandungan
> BB daripada usia
kehamilan

Bidan
seimbang

Kesehatan Reproduksi
1
2

Tempat persalinan Ibu melahirkan

Dokter kandungan

Bidan

Pernah pendarahan ketika melahirkan anak sebelumnya

tidak pernah

pernah

pernah mempunyai penyakit infeksi

tidak pernah

pernah

Mempunyai kekurangan Zat besi (anemia)

tidak

ya

Penyakit menular yang diderita

TB
Malaria

Hepatitis

> BB daripada usia balita

seimbang

4 sehat 5 sempurna

sedang

Lengkap
Pernah
Ispa (TB)
Hepatitis

Tidak lengkap
belum
Polio
Demam berdarah

4 sehat 5 sempurna
Ispa (TB)
Hepatitis

sedang
Polio
Demam berdarah

Lingkungan
Kondisi rumah Tinggal

Permanen

semi permanen

Kepemilikan rumah
Penggunaan air minum
Buang Air Besar

milik pribadi
PAM
WC Pribadi

ngontrak
Air Sumur
WC Umum

Kesehatan Balita
1

Perbandingan berat badan dengan usia balita *)

2
3
3
4
5

asupan gizi ( makanan)

1
2

1
8
2
3
4

Melakukan imunisasi lengkap pada balita

B, BCG, DPT, Vitamin
Polio, Campak)
Mendapatkan
A
Penyakit yang diderita

Kesehatan
asupan gizi ( makanan)
Penyakit yang diderita

(Hepatitis

5
6

Pembuangan sampah
Jaringan Listrik
B. Pertanyaan seputar Pendidikan
1

Tingkat Pendidikan

C. Pertanyaan seputar masalah Pendapatan

1 Pekerjaan

tempat sampah Umum

Milik sendiri

Dibakar
Numpang

tdk sekolah
Tamat SLTA
Buta hurup

tamat SD
Perguruan Tinggi

Bekerja

pengangguran

Jenis pekerjaan

Pekerjaan tetap

serabutan

Pekerjaan tetap

PNS

jasa

Serabutan **)

pertanian
jasa

perdagangan

5
6
7

Penganguran
Pendapatan **)
Pengeluaran

Punya keterampilan
700 rb - 1 juta
> dari Pendapatan

Tdk punya keterampilan

400 rb - 700 rb
= pendapatan

*) disesuaikan dengan Data menurut kesehatan

**) disesuaikan dengan data hasil Refleksi Kemiskinan

Catatan : Instrumen ini hanya contoh dan dapat dikembangkan pertanyaanya sesuai dengan k

LAMPIRAN 3. INSTRUMEN SENSUS PROFIL KK MISKIN

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Posisi dlm kel

:..
:.Tahun
:..
:..
: Anggota keluarga (istri )

Tdk imunisasi

Ya

Tidak

tidak pernah

2 bulan sekali

1 bulan sekali

tidak pernah

Dukun beranak
< BB daridapa usia
kehamilan

Dokter kandungan
> BB daripada usia
kehamilan

Bidan
seimbang

Dukun beranak
< BB daridapa usia
kehamilan

Dukun beranak

Dokter kandungan

Bidan

Dukun beranak

tidak pernah

pernah

tidak pernah

pernah

tidak

ya

Demam berdarah

TB
Malaria

Hepatitis

Demam berdarah

< BB daridapa usia

balita

> BB daripada usia balita

seimbang

< BB daridapa usia

balita

kurang

4 sehat 5 sempurna

sedang

kurang

Tdk imunisasi

Ya
Pernah
Ispa (TB)
Hepatitis

Tidak
belum
Polio
Demam berdarah

4 sehat 5 sempurna
Ispa (TB)
Hepatitis

sedang
Polio
Demam berdarah

Campak

kurang
Campak

tidak layak
numpang
Air Sungai
Sungai / kebun

Campak

kurang
Campak

dibuang ke sungai
Tidak ada

Tamat SLTP
Kursus

tdk sekolah
Tamat SLTA
Buta hurup

tamat SD
Perguruan Tinggi

Tamat SLTP
Kursus

Bekerja

pengangguran

tidak produktif

Pekerjaan tetap

serabutan

perdagangan

PNS

jasa

perdagangan

pertanian

pertanian
jasa

perdagangan

pertanian

Tidak produktif
< 400 rb
< dari pendapatan

Punya keterampilan
700 rb - 1 juta
> dari Pendapatan

Tdk punya keterampilan

400 rb - 700 rb
= pendapatan

Tidak produktif
< 400 rb
< dari pendapatan

tanyaanya sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing kelurahan/desa

Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Posisi dlm kel

:..
:.Tahun
:..
:..
: Anggota keluarga

Ya

Tidak

2 bulan sekali

1 bulan sekali

tidak pernah

Dokter kandungan
> BB daripada usia
kehamilan

Bidan
seimbang

Dukun beranak
< BB daridapa usia
kehamilan

Dokter kandungan

Bidan

Dukun beranak

tidak pernah

pernah

tidak pernah

pernah

tidak

ya

TB
Malaria

Hepatitis

Demam berdarah

> BB daripada usia balita

seimbang

< BB daridapa usia

balita

4 sehat 5 sempurna

sedang

kurang

Ya
Pernah
Ispa (TB)
Hepatitis

Tidak
belum
Polio
Demam berdarah

4 sehat 5 sempurna
Ispa (TB)
Hepatitis

sedang
Polio
Demam berdarah

Campak

kurang
Campak

tdk sekolah
Tamat SLTA
Buta hurup

tamat SD
Perguruan Tinggi

Tamat SLTP
Kursus

Bekerja

pengangguran

tidak produktif

Pekerjaan tetap

serabutan

PNS

jasa

perdagangan

pertanian
jasa

perdagangan

pertanian

Punya keterampilan
700 rb - 1 juta
> dari Pendapatan

Tdk punya keterampilan

400 rb - 700 rb
= pendapatan

Tidak produktif
< 400 rb
< dari pendapatan

Tanggal
Nama Petugas

Lampiran 4a. REKAP KESEHATAN REPRODUKSI

Desa / kelurahan
Alamat
No

Nama

Kedudukan
dalam
keluarga

Kesehatan Reproduksi
Tempat persalinan ibu

Nama KK
RT/RW

Dr. kandungan

RW I

II

RW II

III

dst

Jumlah
*) masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I
Katagori II
Katagori III

Bidan

Dukun*)

pernah pendarahan
ketika melahirkan
anak sebelumnya

Pernah mempunyai
penyakit infeksi

Mempunyai
kekurangan
zat besi

Tdk Pernah

tdk pernah

tidak

pernah*)

pernah*)

Bila memiliki masalah reproduksi > 4 masalah yang harus diselesaikan

Bila memiliki masalah reproduksi > 2 - 4 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah reproduksi < 2 masalah yang harus diselesaikan

ya*)

Penyakit menular yang diderita

TB*)

hepatitis*)

DB*)

Malaria*)

Jmlh

Kata
gori
(I/II/III
)

Lampiran 4b. REKAP KESEHATAN BALITA

Alamat
No

Nama

Anak dari ibu (isi nama

ibu kandung/asuh dari
anak tsb)

Usia

L/P

Kesehatan Balita

Perbandingan berat
Asupan gizi (makanan)
RT/RW badan dengan usia balita

melakukan imunisasi
lengkap pada balita

sempurn
> BB

seimbang

< BB *)

sedang

kurang*)

RW I

II

RW II

III dst

Jumlah
*) Masalah harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I
Katagori II
Katagori III

tdk

tdk

lengkap

imunisasi*)

lengkap

Bila memiliki masalah kesehatan balita > 4 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah kesehatan balita > 2 - 3 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah kesehatan balita < 2 masalah yang harus diselesaikan

Mendapatkan
Vitamin A

penyakit yang diderita

Jml

Tdk
Pernah

TB*)
Pernah*)

polio*)

campak *) hepatitis *)

DB *)

Katagor
i (I/II/III)

Lampiran 4c. REKAP LINGKUNGAN

Desa / Kelurahan :
No

Nama KK

Alamat
RT/RW

Kesehatan Lingkungan
Kondisi Rumah Tinggal

permanen

RW I

II

RW II

III

dst

semi

tdk layak

permanen

*)

Kepemilikan rumah

Penggunaan air minum

Buang air besar

WC

mlk pribadi

ngontrak

numpang *)

PAM

air sumur

Jumlah
*) masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I Bila memiliki masalah lingkungan > 4 masalah yang harus diselesaikan
Katagori II Bila memiliki masalah lingkungan > 2 - 3 masalah yang harus diselesaikan
Katagori III Bila memiliki masalah lingkungan < 2 masalah yang harus diselesaikan

air sungai *)

WC pribadi

umum

Pembuangan sampah
Tmp

sungai *)

sampah

dibuang ke
dibakar

sungai*)

Jml

Katagori
(I/II/III)

Lampiran 4d. REKAP TINGKAT PENDIDIKAN

Desa / Kelurahan :

No

Nama

RW I

II

RW II

III

dst

Kedudukan
Usia
dalam Keluarga

L/P

Alamat

Tingkat Penddidikan
Buta huruf *) Tdk sekolah *) Tamat SD *) Tamat SLTP Tamat SLTA

Jumlah
*) Masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I Bila dalam satu keluarga masih ada yang : buta huruf atau tidak sekolah usia (7-15) th, hanya tamat SD
Katagori II Bila dalam satu keluarga masih ada yang : hanya tamat SMP
Katagori III Bila dalam satu keluarga sudah ada yang : Tamat SLTA, Tamat PT & Kursus Keterampilan/Keahlian

PT

Kursus

Jml

Katagori
(I/II/III)

Lampiran 4e. REKAP MASALAH PENDAPATAN

Desa / Kelurahan :
Alamat
No

Nama

Kedudukan dalam
keluarga

Masalah Pendapatan
Pekerjaan

L/P

bekerja

RW I

II

RW II

III

dst

Pekerjaan Tetap

Jenis Pekerjaan

Serabutan

Tdk *)

tetap

serabutan*)

PNS

jasa

dagang

tani

jasa *)

Jumlah
Keterangan :
Pengangguran : 1) Punya keterampilan, 2) Tdk punya keterampilan, 3) tidak produktif
Pendapatan : 1) 700 rb - 1 jt 2) 400 rb - 700 rb, 3) < 400 rb
*) Masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I
Katagori II
Katagori III

Pengangguran

Pengeluaran dari
pendapatan

Pendapatan

RT/RW

Bila memiliki permasalahan lebih dari 5 masalah yang harus diselesaikan

Bila memiliki Permasalahan lebih antara 3 - 4 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki permasalahan kurang dari 3 masalah yang harus diselesaikan

dagang *)

tani *)

1*)

2*)

3*)

5 *)

>

seimbang

< *)

Jml

Katagori
(I/II/III)

Lampiran 4f. REKAP KESEHATAN

Desa / kelurahan :
Alamat
No

Nama

Kedudukan dalam
keluarga

Usia

L/P

RT/RW

Kesehatan
Asupan gizi (makanan)
sempurna

RW I

II

RW II

sedang

kurang *)

penyakit yang diderita

TB*)

polio*)

III dst

Jumlah
*) Masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I
Katagori II
Katagori III

Bila memiliki masalah kesehatan dewasa = 2 masalah yang harus diselesaikan

Bila memilikin masalah kesehatan dewasa =1 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah kesehatan dewasa = 0 masalah yang harus diselesaikan

campak*)

hepatitis*)

Jml
DB*)

Katagori
(I/II/III)

Lampiran 4g. REKAP KESEHATAN IBU HAMIL

Desa / Kelurahan :
Alamat
No

Nama

Kedudukan dalam
keluarga

Usia

RT/RW

Melakukan imunisasi lengkap

Tkd

Tdk

Lengkap

Imunisasi*)

Lengkap

RW I

II

RW 2

III

dst

Jumlah
* ) Masalah yang harus diselesaikan
Keterangan Katagori :
Katagori I
Katagori II
Katagori III

Kesehatan Ibu Hamil

Tempat Pemeriksaan /
Pemeriksaan rutin kehamilan
Konsultasi rutin
Dokter
1 bln sekali 2 bln sekali

tdk pernah *)

Dukun
Bidan

Kandungan

Bila memiliki masalah kesehatan ibu hamil > 3 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah kesehatan ibu hamil > 2 - 3 masalah yang harus diselesaikan
Bila memiliki masalah kesehatan ibu hamil < 2 masalah yang harus diselesaikan

Perbandingan berat badan dan

usia kehamilan
> BB

Beranak *)

seimbang

< BB *)

Jml

Katagori
(I/II/III)

Lampiran 4h. Matriks Ranking Keluarga Miskin

Desa / kelurahan :
Alamat
No

Nama KK

RW I

II

RW II

Usia

L/P

RT/RW

III dst

Jumlah
Keterangan: Katagori I
: Prioritas 1
Katagori II : Prioritas 2
Katagori III : Prioritas 3

Masalah yang dihadapi keluarga

Kesehatan Ibu
Hamil
I
II
III

Kesehatan
Reproduksi
I
II
III

Kesehatan Balita
I

II

III

Kesehatan Dewasa
I

II

III

Lingkungan
I

II

Pendidikan
III

II

Pendapatan
III

II

Jml
III

Rangking