Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum pada Pasien Appendisitis Acuta

Disusun Oleh :
Wira Oktovia
0908120342

Pembimbing : dr. Sutantri Edi Prabowo, Sp.An

dr. Soni, Sp.An
dr. Dino Irawan, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI DAN REAMINASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2013

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REAMINASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
Status Pasien
Nama Pasien

: Ny. ES

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT (Ibu Rumah Tangga)

Agama

: Islam

Status

: Sudah menikah

No. RM

: 132175

Tanggal operasi

: 8 April 2013

Anamnesis
Keluhan utama

: Nyeri perut kanan bawah sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri bersifat terus-menerus
- Nyeri kepala
- Pasien merasakan mual dan muntah

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat gastritis

Riwayat Operasi :
Pasien belum pernah operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Pemerikasaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum

: tampak kesakitan

Kesadaran

: Komposmentis

Vital Sign

: TD

: 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit
Berat Badan

Suhu : 37,2
Nafas : 16 x/menit

: 53 kg

Pemeriksaan Kepala :

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, edem palpebra (-)

Mulut

: sianosis (-), gigi palsu (-), gigi goyang (-)

Mandibula

: gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Pemeriksaan Toraks

: Paru dan jantung dalam batas normal

Pemeriksaan Abdomen

: Status Lokalis

Pemeriksaan Ekstresmita

: Dalam Batas Normal

Status Lokalis
Abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok kuadran kanan bawah (+)

Palpasi

: Nyeri tekan dan nyeri lepas pada Mc Burney

Pemeriksaan Khusus
Psoas Sign (+)
Obturator Sign (+)

Pemeriksaan Penunjang :
Darah :
Hb

: 12,5 gr/dl

Wbc

: 12,2 x 103 / L

Ht

: 35,9 L%

Plt

: 316x103

Elektrolit :
Na+

: 140,1

K+

: 3,45

Ca++

:-

Cl

: 108,1

USG Abdomen :
Gallbladder

: cluster stone intra lumen : 1,02 cm, tak ada obstruksi

Hepar

: hiperchoic homogeny, tak membesar

Pancreas dan Lien :Normal

Ren D/S

: Normal

V.Urinaria

: Dbn

Lesi hypoechoic proksimal colon asc

Kesan

: cholelithiasis, hyperechois hepar, sugestif Appendisitis

Diagnosis Kerja

: Appendisitis Acuta

Anestesi

: General Anestesi takhnik ET

Status ASA

: ASA I

Penatalaksanaan

: Appendictomy

Persiapan operasi

Pasien telah puasa selama 6-8 jam sebelum operasi

Pasien tidak menggunakan perhiasan ataupun gigi palsu

Akses intravena (kateter IV no. 18G) dipasang dan infus mengalir dengan lancar

Persiapan alat dan obat anestesi umum

Alat-alat:

Stetoskop

Laringoskop (lampu menyala dan terang) dan spuit 20 cc

ETT kinking no 6,5, 7, 7,5

Orofaringeal airway (guedel/ mayo)

Hypafix (plester) 2 lembar ukuran 20 cm x 1 cm dan 2 lembar ukuran 4 cm x 4 cm

Connector

Suction

Mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, oksimetri serta
mengecek tabung O2, N2O, Sevoflurance, dan isoflurance

Spuit untuk obat yang harus disiapkan 3-5-10cc

Obat-obatan:

Fentanyl

50 mcg

Propofol

100 mg

Notrixum

30 mg

Isoflurane

2 Vol%

N2O dan O2

3 L/i

Ketorolac

60 mg

Langkah-langkah:

Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask balon, monitor,

tensimeter, saturasi O2, serta cek tabung O2, N2O, sevoflurane dan isoflurane apakah
cukup isinya.

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (sesuai ukuran blade untuk orang dewasa dan
lampu menyala terang), ETT ukuran 6,5 ; 7 ; 7,5, orofaringeal tube ukuran 8, hypafix
2 lembar ukuran 20cmx0,5cm dan 2 lembar ukuran 3cmx3cm dan kanul suction.

Ambil spuit 3cc, 5cc, dan 10 cc.

Mempersiapkan obat-obatan: fentanyl 50 mcg, propofol 100 mcg, notrixum 30 mg,

ketorolac 60 mg

Pasien diperintahkan tidur di meja operasi

Pasang tensimeter dan saturasi O2 pada jari pasien.

Pasien disarankan untuk rileks

Premedikasi:

Midazolam 5 mg

Preoksigenasi dengan oksigen 6-8 l/menit selamat 2-3 menit.

Induksi anestesi
Akses IV: masukkan fentanyl 50 mcg dan propofol 100 mg, setelah obat mulai
bekerja 3-5 menit dengan melihat refleks bulu mata pasien, jika (-) pasang cuff dan
mulai ambu (O2 8 liter/I, isofluran 2 vol % dan N2O 3 L/i) sambil tetap memompa dan
evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen pada monitor Kemudian masukkan
notrixum 30 mg sambil tetap memompa (2-3 menit).
Intubasi: lepas face mask balon, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan
laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta tolong pada
asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan lakukan
head tilt, laringoskop dimasukkan hingga terlihat uvula, epiglotis, dan tampak plika
vokalis (bewarna putih), masukkan ETT kinking no 7 hingga batas garis hitam pada
ETT. Tarik laringoskop.
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi melalui connector, pompa
balon, pastikan ETT sudah masuk ke trakea dan cek dengan stetoskop suara nafas
kanan = kiri, lalu kembangkan balon ETT dengan 15 ml udara, fiksasi ETT dengan
hypafix (ETT tetap dipegang sebelum difiksasi), ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2
vol% dan N2O 3L/menit. Pasang mayo dan pindahkan ke IPPV dengan VT 500-600
ml/menit (10-12 cc/kg BB) dan frekuensi napas 12x/menit.
Tutup kedua mata pasien dengan hypafix yang telah disediakan.
Maintenance
Inhalasi: O2 3L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit
Recovery

Masukkan Ketorolac 30 mg IV dan Ketorolac 30 mg drip dalam RL 500 ml 20 tpm.

Ekstubasi

Pastikan pasien telah nafas spontan, set mesin anestesi dari IPPV ke manual/ spontan
respiratory.

Matikan anestesi inhalasi (isoflurane dan N2O), naikkan volume O2 menjadi 8 L.

Lakukan assist respiratory sampai nafas spontan yang adekuat.

Hisap slime yang ada dengan suction.

Kempiskan balon ETT, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan
mulai batuk-batuk). Lepaskan tape, kemudian cabut ETT. Segera pasangkan face
mask dan pastikan airwaynya lancar dengan triple manuver hingga pasien benarbenar bangun dan sudah dapat dipindahkan ke RR (letakkan botol infus untuk
mengganjal bahu pasien).

Instruksi post op di RR

Awasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi

Oksigenasi dengan O2 3L/menit

Instruksi post op di ruangan perawatan

Awasi vital sign, kesadaran dan diuresis (1-2 cc/ kgBB)

Oksigenasi dengan O2 3L/menit hingga 2 jam post op

Puasa hingga bising usus (+)

Analgetik post op

Cairan rumatan (Ringer Laktat) 20 tetes/menit

Terapi lain sesuai kebutuhan pasien