Persiapan Transportasi Rujukan

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

Puskesmas dr. Ariyudi Yunita, MMR

Danurejan 1 NIP. 196706262002122003

TIDAK
No. Kegiatan YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Petugas menentukan kasus perlu dirujuk ?
Apakah Petugas melakukan stabilisasi keadaan umum: ?
a. Tekanan darah stabil/ terkendali,
b. Nadi teraba
c. Pernafasan teratur dan jalan nafas longgar
d. Terpasang infuse
e. Tidak terdapat kejang/kejang sudah terkendali
f. Bila ada perdarahan, petugas mengendalikan perdarahan :
g. Tidak terdapat perdarahan aktif, atau
h. Perdarahan terkendali
i. Terpasang infus dengan aliran lancar 20-30 tpm

2. Apakah Tersedia kelengkapan ambulasi pasien ?

3. Apakah Petugas kesehatan yang mampu mengawasi dan antisipasi
kedaruratan ?
4. Apakah Cairan infus yang cukup selama proses rujukan (1 kolf untuk 4-6
jam) atau sesuai kondisi pasien ?
5. Apakah Obat dan Bahan Habis Pakai (BHP) emergensi yang cukup untuk
proses rujukan ?
6. Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
7. Apakah Petugas merujuk pasien ?
CR = [ YA/ (YA + TIDAK)] X 100 % = ……….