KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SU LTAN AG ENG TIRTAYASA

ILI'I(ULTAS TEKNII(

Jendral Sudirman Km.3 cilegon 42435 Telp. (0254)

395502 ,376712Fax. (0254) 395440 www.ft-untirta.ac.id

ISWA AKTIF
Nomor

OLLT

/UN43.3/KM/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap

Drs.M.Ganiadi,MM

NIP

196204221.992031001

Jabatan

Kepala Bagian Tata Usaha

Fakultas Teknik Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Menyatakan dengan sesungguhnya

Nama Lengkap

Annisa Rachma Oktaviani

NPM

3336091376

Tempat Tgl.Lahir

Jakarta, 15 Oktober 1991

Alamat Rumah

Pondok Makmur Blok B 5 No.1 Kkec. periuk Tangerang

Adalah benar Mohasiswo Aktif yang terdaftar

di Fakultas Teknik Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
pada :
Jurusan

Teknik Sipil

Semester

Vlll ( Delapan

Tahun Akademik

2012

S-1
)

/ 2013 ( Genap )

,27 Februari

di,MM
2

Tembusan

1. Wakil Dekan
2. Ketua Jurusan
I

T. Sipil

2013

rX.

199208 1001