Nama

:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan :

Tn. S
65 th
Godong Gudo
Tani

Summary of data base

KU:
Sesak
RPS:
- Sesak sejak 2 th yg lalu,
semakin berat dlm 2 hari
ini, sesak kumat2an
terutama pd saat aktivitas.
- Batuk sejak 2 th yg lalu,
hilang timbul, semakin
berat dlm seminggu ini,
dahak (+), putih, kental,
bau (-), darah (-).
- Kepala cekot2
- Nyeri dada (-)
- Keringat malam (-)
- R/ pengobatan selama 6 bln
(-)
RPD:
- TBC (-), Asma (-), HT (-), DM
(-)
- Merokok, 3 batang/hari
RPK:
- Tdk ada keluarga dg
penyakit yg sama
Rpsos:
- Lingk rumah dekat kandang
ayam dan pabrik plastik
Pemeriksaan fisik:
- KU: lemah, tampak sesak

Status
Suku
No. RM
MRS

:
:
:
:

Menikah
Jawa
20-65-01
30-12-2013 (03.15)

Clue and Cue

Problem list

- Laki-laki
- 65 th
- Dispneu
kronik
progresif,
memberat
dlm 2 hari
ini
- Batuk
kronik,
dahak putih,
kental,
memberat
dlm
seminggu
ini
- Merokok 3
batang/hari
- Lingk rumah
dekat
kandang
ayam dan
pabrik
plastik
- Barrel chest
(+)
- Fremitus
me pd
semua lap
paru
- S/S
- Rh +/+
- Wh +/+
- Suara

- Dispneu
kronik
progresif
- Batuk kronik
produktif
- R/ merokok
- Lingk rumah
dekat
kandang
ayam dan
pabrik
plastik

Initial
diagnosis
PPOK
eksaserb
asi akut

Planning
Diagnosis
- Thorax
PA
- DL
- Faal paru
- BGA
- EKG

Terapi
- MRS
- O2 nasal kanul 12L/mnt
- Bronkhodilator:
Agonis 2:
terbutalin inhaler
250-500g/
nebulizer 5-10mg
Antikolinergik:
ipatropium
bromide inhaler
40-80g/ nebulizer
0,25-0,5mg
Derivat xantin:
aminofilin 4x1
amp
- Dexametason 4x1
amp
- Amoksisilin 3x500
mg
- As mefenamat
3x500 mg
- Mukolitik

Monitoring
- Keluhan
pasien
- Vital sign
- Kemajuan
terapi

Edukasi
- KIE pd px
dan
keluarga ttg
penyakit px
- KIE pmx
penunjang
yg akan
dilakukan
- Menghindari
asap rokok
dan polusi
udara
- Mkn
makanan
bergizi
- Menyesuaik
an aktivitas
- Olahraga

- GCS: 456
- VS: TD (170/100), N (100),
RR (30), t (36,5)
- Kepala: anemis (-), ikterik
(-), sianosis (-), dispneu (+)
- Leher: pembesaran KGB
(-), JVP dbN, deviasi trakhea
(-)
- Thorak:

Inspeksi: btk dada

simetris, benjolan (-),
retraksi (-) interkostal,
supraklavikula, otot2
abdomen, barrel chest (+)

Palpasi: dada
simetris, deviasi trakhea
(-), fremitus me pd
seluruh lapangan paru

Perkusi: S/S

Auskultasi: suara
vesikuler me disertai
ekspirasi memanjang, Rh
+/+ Wz +/+
- Cor: suara jantung S1 S2
tunggal, gallop (-),
murmur(-), pulsasi
epigastrium (-)
- Abdomen: flat, supel,
benjolan (-), nyeri tekan (-),
acites (-), H/L tdk teraba, BU
(+)
- Genitalia: dbN
- Ektremitas: edema (-)

vesikuler
me
disertai
ekspirasi
memanjang