1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Angka kematian Ibu dan anak sudah berkembang, karena kurangnya
sosialisasi tentang kesehatan sehingga masyarakat sangat minim sekali dengan
pengetahuan tentang kesehatannya. Rata-rata AKI di sebabkan oleh
perdarahan pada persalinan yang abnormal, pada persalinan ada yang di sebut
Kala II Persalinan di sebut juga kala pengeluaran yang merupakan peristiwa
terpenting dalam proses persalinan karena objek yang di keluarkan adalah
objek utama yaitu bayi.
Mortalitas dan morbiditas pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah
besar di dunia khususnya negara berkembang. Tahun 1996 WHO
memperkirakan lebih dari 585.000 Ibu pertahunnya meninggal saat hamil atau
bersalin. Negara-negara maju untuk angka kematian maternal berkisar 5 10
per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan di negara-negara berkembang
berkisar 750 1000 per 100.000 kelahiran hidup.
Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) melaporkan bahwa pada
tahun 1994, Angka Kematian Ibu (AKI) se-Indonesia yang merupakan
barometer pelayanan kesehatan ibu masih sangat tinggi, yaitu 390 per 100.000
kelahiran hidup dan menurut Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun
1995, yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup dan merupakan Angka Kematian
Ibu tertinggi di ASEAN. Kurang lebih 90% kematian ibu terjadi disekitar
persalinan dan kira-kira 90% penyebab kematian ibu adalah komplikasi
obstetri yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya. Angka kematian ibu
di Jawa Barat mencapai 321 per 100.000 kelahiran hidup. Penyebab kematian
ibu terbanyak (90%) oleh komplikasi obstetrik yaitu hipertensi dalam
kehamilan, pendarahan, infeksi dan 10 % kematian ibu disebabkan oleh faktor
lain. Untuk menurunkan angka kematian ibu di Indonesia, Depkes melakukan
strategi agar semua asuhan antenatal sekitar 80 % dari keseluruhan persalinan
ditangani oleh tenaga kesehatan terlatih.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana gambaran tentang mendeteksi adanya komplikasi dan penyulit
persalinan pada kala II dan cara mengatasinya pada kehamilan kembar atau
gemelli?

C. Tujuan
1. Tujuan umum:
Untuk menyelesaikan salah satu tugas mata kuliah Askeb II (Asuhan
Kebidanan Persalinan).
2. Tujuan khusus:
Untuk mengetahui gambaran tentang tentang mendeteksi adanya
komplikasi dan penyulit persalinan pada kala II dan cara mengatasinya
pada kehamilan kembar atau gemelli.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Gemelli
Gemelli atau kehamilan ganda atau hamil kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.
Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan
tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan
seterusnya.
Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporanlaporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong
meningkat. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri,
dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami
peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu
mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi
bukanlah hal yang berlebihan.

B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi: bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar dua telur. Pada kembar yang berasal
dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit
sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini
penyebabnya adalah faktor penghambat dalam masa pertumbuhan dini
hasil

konsepsi.

Faktor

penghambat

yang

mempengaruhi

segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar

dengan dua amnion, dua korion, dan dua plasenta seperti pada kehamilan
kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi
sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2
amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan

kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan

terjadi kembar dempet dengan berbagai bentuk.

2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormon

gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih
dari dua.
3. Faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau
lebih folikel de graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel.
kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea
pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi
kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari
satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga
rahim ibu tumbuh dan berkembang lebih dari satu.
4. Faktor keturunan.
5. Faktor yang lain yang belum diketahui.

C. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat
lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet
1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta
dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang
tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila
selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik
tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu
berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan
setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang
dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis
maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan
tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi
yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah
maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan ratarata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir
500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan
tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar
haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu
ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac
output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta
peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin
banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan.
Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari
20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang
cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramn

ionakut.3 Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat
menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.

D. Frekuensi
Menurut hukum Hellin, frekuensi antara kehamilan ganda dan tunggal
adalah:
1. Gemeli (2)

1:89

2. Triplet (3)

1:89

3. Quadruplet (4)

1:89

4. Quintuplet (5)

1:894

5. Sextuplet (6)

1:895

Menurut penelitian greulich (1930), pada 121 juta persalinan didapat

angka kejadian kehamilan ganda, yaitu gemeli 1:85; triplet 1:7.629;
quadruplet 1:670.743 dan quintuplet 1:41.600.000.
Faktor bangsa mempegaruhi kehamilan ganda; di Amerika Serikat lebih
banyak dijumpai pada wanita kulit hitam dibanding kulit putih. Angka
tertinggi kehamilan ganda dijumpai di Finlandia dan terendah di Jepang.
Faktor umur; makin tua, makin tinggi angka kehamilan kembar dan
menurun lagi setelah umur 40 tahun.
Paritas; pada primipara 9,8 per 1000 dan pada multipara (oktipara) naik
jadi 18,9 per 1000 persalinan.
Keturunan; keluarga tertetu akan cenderung melahirkan anak kembar yang
biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

E. Jenis Gemelli
1. Gemeli dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog, biovuler, dan fraternal),
kedua telur biasanya berasal dari:
a. 1 ovarium dan dari 2 folikel de Graff;
b. 1 ovarium dan dari 1 folikel de Graff;

c. 1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

2. Gemeli monozigotik (= kembar 1 telur, homolog, univuler, identik), dapat
terjadi karena:
a. Satu telur dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula;
b. Hambatan pada tingkat segmentasi;
c. Hambatan setelah amnion dibentuk, tetapi sebelum primitive streak.
Gambar monozigotik dan dizigotik

Perbedaan ciri sifat, dan lain-lainnya antara kembar monozigotik dan

dizigotik (satu telur dan 2 telur) :
Perbedaan
Plasenta

Kembar Monozigot
1 (70%)

Kembar Dizigot
2 (100%)

2 (30%)
Korion

1 (70%)

2 (100%)

2 (30%)
Amnion

1 (70%)

2 (100%)

2 (30%)
Tali pusat

Sirkulasi darah

Janin bersatu

Terpisah

Sekat kedua kantong

2 lapis

4 lapis

Janis kelamin

Sama

Sama atau tidak

Rupa dan sifat

Sama

Agak berlainan

Mata, telinga, gigi, kulit

Sama

Berbeda

Ukuran antropologik

Sama

Berbeda

Sidik jari

Sama

Berbeda

Bisa sama
Cara pegangan

Bisa satu kidal yang lain

kanan

Sama, bisa keduanya

kanan

Kira kira seertiga kembar adalah monozigotik dan dua pertiga

lainnya adalah dizigotik.

3. Conjoined twins, superfekundasi, dan superfestasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin
melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan
dada), abdominofagus (perlekatan kedua abdomen), kranoifagus (kedua
kepala), dan sebagainya. Banyak kembar siam telah dapat dipisahkan
secara operatif dengan berhasil.
Superfukondasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada
ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu
yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Archer (1910) seorang wanita kulit
putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan
kemudian dengan pria kulit hitam melahirkan bayi kembar : satu putih dan
satu bayi kulit hitam (mulatto).

Superfensi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu lalu

atau bulan lalu setelah kehamilan pertama. Belum pernah dibuktikan pada
manusia, namun ditemukan pada kuda.

F. Pertumbuhan Janin Kembar

1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan
dari janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500gr, triplet
dibawah 2000gr, quadriplet dibawah 1500gr dan quintuplet dibawah
1000gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000gr, dan karena pembagian
sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang
lainnya.
Gambar perbedaan pertumbuhan janin kembar

4. Pada kehamilan monozigotik:

a. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang
lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk
menghindari perdarahan.
b. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan
menjadi monsrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.
c. Dapat terjadi sindroma transfusi fetal; pada janin yang mendapat darah
lebih

banyak

terjadi

hidroamnion,

polisitemia,

edema,

dan

pertumbuhan yang baik. Sedangkan janinkedua terlihat kecil, anemis,

10

dehidrasi, olighidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat

darah.
5. Pada kehamilan kembar dizigotik:
a. Dapat terjadi satu janin meninggal dan satu tubuh sampai cukup bulan.
b. Janin yang mai bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada
kehamilan yang agak tua, janin jadi ipih yang disebut fetus
papyrasseus atau kompresus.

G. Letak pada Presentasi Janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah stelah janin pertama lahir,
misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala.
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering
dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44 47%)
2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37 38%)
3. Kedua presentasi bokong (8 10%)
4. Letak lintang dan presentasi kepala (5 5,3%)
5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5 2%)
6. Dua duanya letak lintang (0,2 0,6%)
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat
terjadi kunci megunci (interlocking).
Gambar letak kepala

Gambar letak kepada dan bokong

11

H. Diagnosis Kehamilan Kembar

1. Anamesis
a. Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
kehamilan
b. Gerakan janin lebih banyak diasakan ibu hamil
c. Uterus terasa lebih cepat membesar
d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
2. Inspeksi dan palpasi
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan lebih besar dan lebih
cepat tumbuhnya dari biasa.
b. Gerakan gerakan janin tersa lebih sering
c. Bagian bagian kecil teraba lebih banyak.
d. Teraba ada 3 bagian besar janin
e. Teraba ada 2 balotemen
3. Auskultasi
Terdengar ada 2 denyut jantung janin pada dua temat yang agak
berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau
bila dihitung bersamaan terdapat slisih 10.
4. Rontgen foto abdomen
Tampak gambaran 2 janin
5. Ultrasonografi
Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat
ditentukan pada triwulan I.
6. Elektrokardiogram total
Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin.
7. Reaksi kehamilan
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan
bisa positif, kadang kadang sampai 1/200. Hal ini dapat sikacaukan
dengan mola hidatidosa.

12

Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus

masih besar dan ternyata ada satu janin lagi dalam rahim. Kehamilan
kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksema
gravidarum.
8. Pemeriksaan Radiologis
Tampak rangka janin lebih dari satu, bahkan pemeriksaan ini dapat
membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang (multipel ordo
tinggi dan salah satu janin dicurigai menderita displasia tulang)
9. Pemeriksaan Biokimiawi
Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata
lebih tinggi dari pada yang dijumpai pada kehamilan tunggal.

I. Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin

1. Terhadap ibu
a. Kebutuhan akan zat zat bertambah, sehingga dapat menyebabkan
anemia dan defisiensi zat zat lainnya.
b. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
c. Frekuensi pre- eklampsi dan eklampsi lebih sering
d. Karena uterus yang besar, ibu mengeluh sesak nafas, sering miksi,
serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva
e. Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum, dan solusio plasenta
sesudah anak pertama lahir.
2. Terhadap janin
a. Usia kehamila tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar : 25% pada gemeli; 50% pada triplet; dan 75% pada
quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi
kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.
b. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusi plasenta, maka angka
kematian bayi kedua tinggi.
c. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi
angka kematian janin.

13

J. Penanganan dalam Kehamilan

1. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar da
mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan
lebih dari 32 minggu).
2. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya
dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.
3. Pemakaian krset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya
terasa lebih ringan.
4. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

K. Penanganan dalam Persalinan

1. Bila anak pertama letak membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong
seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.
2. Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam unuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu, sambil memeriksa tekanan
darah dan lain lain.
3. Biasanya dalam 10 15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak
membujur, ketuban dipecahkan pelan pelan supaya air ketuban tidak
mengalir deras keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti
biasa.
4. Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka
sebaiknya pasang infus profilaksis.
5. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
operatif obstetrik:
a. Pada letak lintang coba versi luar dulu, atau lahirkan dengan cara versi
dan ekstraksi
b. Pada letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forceps
c. Pada letak bkong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki

14

6. Indikasi seksio sesarea hanya pada:

a. Janin pertama letak lintang
b. Bila terjadi prolaps tali pusat
c. Plasenta previa
d. Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang
dan anak kedua letak kepala.
7. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinyaperdarahan postpartum :
berikan suntikan sintio metrin yaitu 10 satuan sintosinon tambah 0,2mg
methergin intravena.

L. Penanganan Kehamilan Ganda Menurut Lokasi/ Tingkat Pelayanan

1. Polindes
a. Melakukan asuhan antenatal
b. Menegakkan diagnosis secara klinis, jika ada keraguan dirujuk ke
rumah sakit untuk pemeriksaan USG atau radiologi
c. Merujuk pasien bila ada kelainan pada kehamilan
d. Mencegah anemia dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul
selama kehamilan
e. Merujuk pasien ke puskesmas bila pasien inpartu
2. Puskesmas
a. Melakukan asuhan antenatal
b. Memastikan diagnosis kehamilan ganda
c. Menolong persalinan pervaginam bila anak pertama dan kedua dengan
presentasi kepala
d. Merujuk ke rumah sakit bila presentasi anak kedua bukan presentasi
kepala
3. Rumah Sakit
a. Melakukan perawatan antenatal
b. Melakukan pertolongan lengkap untuk persalinan pervaginan
c. Melakukan tindakan bedah jika ada indikasi.

15

M. Penatalaksanaan bagi Bidan

Bidan harus menangani persalinan dan pelahiran pada wanita yang hamil
kembar hanya di rumah sakit dan berkolaborasi dengan dokter kandungan
sehingga bidan dapat memastikan kehadiran dokter kandungan untuk
membantu menghadapi masalah yang kemungkinan terjadi seperti resusitasi
neonates, prematuritas (insiden lebih tinggi pada kehamilan kembar),
perdarahan postpartum yang terjadi dengan cepat (akibat pembesaran uterus
yang berlebihan), malpresentasi kembar kedua (insiden malpresentasi lebih
tinggi pada kehamilan kembar), penundaan dimulainya persalinan untuk
pelahiran kembar kedua, atau perlunya seksio sesaria seperti untuk locked
twins. Ada saatnya ketika bidan dalam kariernya mungkin dihadapkan pada
pelahiran janin kembar secara darurat walaupun dalam praktiknya bidan
menangani

pelahiran

kembar

dengan

berkolaborasi

bersama

dokter

kandungan. Situasi ini seharusnya tidak muncul karena kegagalan bidan dalam
mendiagnosis kehamilan kembar pada saat merawat wanita selama periode
antenatal. Dalam keadaan darurat, bidan harus tahu apa yang harus dilakukan
agar dapat melahirkan semua janin viable dengan selamat.
Pembahasan ini akan dibatasi pada pelahiran kembar kolaboratif yang
telah direncanakan; prose situ diulangi untuk berapa pun jumlah janin. Berikut
ini adalah peraturan utama dan langkah-langkah yang penting untuk
membantu persalinan dan pelahiran pada wanita hamil kembar:
1. Obat-obatan selama persalinan sebaiknya dibatasi untuk ataraktik (mis.,
Vistaril) karena gestasi dan ukuran janin. Mereka sering kali premature
atau kecil masa kehamilan. Masing-masing kondisi tersebut membuat
obat-obatan (analgesic dan sedative) berbahaya bagi mereka.
2. Wanita harus mempunyai jalur IV yang paten, dan telah diperiksa
golongan darahnya, dilakukan penapisan antibody, dan pemeriksaan silang
(crossmatch).
3. Kandung keih wanita harus kosong pada saat dimulainya persalinan yang
sebenarnya.

16

4. Dokter kandungan harus diberi tahu dan hadir pada saat pelahiran yang
sebenarnya dimulai.
5. Tenaga anesthesia harus diberi tahu dan siap dipanggil.
6. Dokter anak harus diberi tahu dan hadir. Minimal ada satu orang, dengan
keahlian resusitasi bayi baru lahir, untuk satu bayi.
7. Wanita harus pada posisi litotomi untuk memungkinkan banyak ruang
guna manipulasi.
8. Staf keperawatan harus diberitahu agar waspada sedini mungkin karena
mereka harus mempersiapkan perlengkapan, suplai, formulir, dan
sebagainya.
9. Persiapan untuk resusitasi skala lengkap harus telah selesai pada saat
memulai pelahiran yang sebenarnya.
10. Tenaga keperawatan harus diberitahu agar agar waspada terhadap
kemungkinan perdarahan postpartum yang dapat terjadi dengan cepat.
11. Apakah wanita memerlukan episiotomy bergantung pada perkiraan berat
janin,

antisipasi

yang

diperlukan

untuk

manipulasi

jika

terjadi

malpresentasi janin, dan relaksasi perineum. Jika episiotomy dilakukan,

pilih jenis episiotomy yang memungkinkan tersedia ruang paling besar
untuk perasat manipulasi dan, pada kasus ukuran janin kecil atau
prematuritas, akan menurunkan kemungkinan kerusakan intracranial.
Anda dapat melakukan episiotomy kapanpun selama persalinan, misalnya,
setelah kembar yang pertama lahir dan selama pelahiran kembar kedua,
jika diperlukan.
12. Presentasi dan posisi semua bayi harus diketahui sebelum memulai
pelahiran yang sebenarnya.
13. Kembar pertama dilahirkan sesuai dengan presentasi dan posisinya.
14. Minta asisten mengatur posisi kembar kedua per abdomen saat Anda
melahirkan kembar pertama.
15. Klem dan potong tali pusat dengan cepat dan aman. Tidak boleh ada
penundaan dalam melakukan tindakan ini karena kembar monozigot
kemungkinan besar tidak terdiagnosis sebelum pelahiran. Kembar kedua

17

dapat kehabisan darah karena perdarahan melalui tali pusat, bila memang
kembar monozigot. Kembar monozigot (ovum tunggal) biasanya
mempunyai satu plasenta, satu korion, dan dua amnion.
16. Tentukan presentasi dan posisi kembar kedua serta evaluasi ukuran bayi
ini. Panduan dari ultrasound akan sangat membantu.
17. Jantung janin harus dipantau dengan ketat dan vagina diperiksa dengan
cermat dan menyeluruh secara konstan untuk melihat adanya tanda
perdarahan (mengindikasikan pelepasan plasenta) sementara menunggu
persalinan dimulai. Sepanjang tidak terjadi perdarahan atau tanda-tanda
gawat janin, tindakan darurat tidak diindikasikan. Namun, ini tidak berarti
Anda tidak melakukan apa-apa: Waktu optimum untuk melahirkan kembar
kedua adalah 3 sampai 15 menit setelah kembar pertama lahir, yang
memungkinkan bayi untuk keluar ketika serviks berdilatasi lengkap
sebelum mulai menutup kembali. Anda juga menginginkan agar kembar
kedua lahir sebelum plasentas mulai lepas, kondisi yang menuntut
tindakan cepat untuk mempertahankan agar kembar kedua tetap hidup.
18. Mulai atau tidaknya persalinan dalam periode ini, bagian presentasi janin
di pandu masuk ke dalam pelvis minor dengan kombinasi tekanan
abdomen dan manipulasi vagina. Asuhan yang pertama kali dilakukan
adalah menyingkirkan presentasi tali pusat.
19. Setelah bagian presentasi terfiksasi di dalam pelvis, pecahkan ketuban.
Biarkan tangan anda tetap di dalam vagina untuk memastikan apakah tali
pusat prolaps. Terdapat sedikit kemungkinan prolaps tali pusat jika
ketuban pecah tanpa tekanan (kontraksi atau fundus) dibelakangnya dan
jiak ketuban bocor, bukan robek. Jika persalinan belum dimulai pada saat
ini, pemecahan ketuban dapat menstimulasi kontraksi.
20. Jika kontraksi belum juga terjadi, larutan intravena 1000 Ml D5W atau
D5RL dengan 10 UI Pitocin harus dipasang dan dimulai dengan tetesan
yang lambat (kira-kira 30 mU/min).
21. Pelahiran dilakukan seperti biasa.

18

22. Perdarahan kala tiga atau perdarahan postpartum yang cepat kemungkinan
terjadi.

N. Perawatan Kehamilan Kembar

1. Perjalanan yang jauh tidak diizinan
Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya coitus ditinggalkan pada 3
buan terakhir. Jika ternyata cervix sudah terbuka karena regangan yang
berlebihan, diusahakan untuk mempertahankan kehamilan dengan istirahat
rendah.
Mengingat kemungkinan toxamia gravidarum, makanan harus
diperhatikan dan dianjurkan makanan yang hanya sedikit mengandung
garam: untuk menghindari sesak nafas, anjurkan makan dengan porsi-porsi
yang kecil. Supaya preeklamsi lekas dapat diagnosa, pemeriksaan
antenatal harus lebih teliti, maka pasien harus ebih sering memeriksakan
diri. Untuk menghindari anemia secara rutin Hb diperiksa sekali 3 bulan.
a. Letak anak pada kehamilan bermacam-macam yang paling sering
ialah:
1) Kedua anak dalam letak kepala.
2) Seorang anak daam letak kepada dan seorang lagi dalam letak
sungsang.
b. Kemungkinan lain ialah :
1) Keduanya dalam letak sungsang
2) Seorang memanjang, seorang melintang.
3) Keduanya melintang.

19

O. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,
karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidroamnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali
pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

20

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Gemelli atau kehamilan ganda atau hamil kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin.
Sejak ditemukannya obat-obat dan cara induksi ovulasi maka dari laporanlaporan dari seluruh pelosok dunia, frekuensi kehamilan kembar condong
meningkat.
Faktor-faktor yang mempengaruhi: bangsa, umur, dan paritas, sering
mempengaruhi kehamilan kembar dua telur, kemudain factor obat-obatan
induksi ovulasi, setelah itu factor keturunan dan factor yang lainnya belum
diketahui.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati
batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan
kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat
lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet
1400gram.
Jenis gemelli ada 3, yakni gemeli dizigotik (= kembar 2 telur, heterolog,
biovuler, dan fraternal), gemeli monozigotik (= kembar 1 telur, homolog,
univuler, identik) dan conjoined twins atau kembar siam adalah kembar
dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua
janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah stelah janin pertama lahir,
misalnya dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala.
Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi.
Diagnosis kehamilan kembar yakni berupa, Anamesis, Inspeksi dan
palpasi,

Auskultasi,

Rontgen

foto

abdomen,

Ultrasonografi,

21

Elektrokardiogram

total,

Reaksi

kehamilan,

Pemeriksaan

radiologis,

Pemeriksaan biokimiawi.
Bidan harus menangani persalinan dan pelahiran pada wanita yang hamil
kembar hanya di rumah sakit dan berkolaborasi dengan dokter kandungan
sehingga bidan dapat memastikan kehadiran dokter kandungan untuk
membantu menghadapi masalah yang kemungkinan terjadi.
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal,
karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidroamnion, anemia,
pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum.
Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali
pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.

B. Saran
Dengan selesainya penulisan makalah ini, kami harap pembaca dapat
mengerti dan memahami gambaran tentang mendeteksi adanya komplikasi
dan penyulit persalinan pada kala II dan cara mengatasinya pada kehamilan
kembar atau gemelli. Kami harap makalah ini juga dapat bermanfaat. Kami
menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini banyak kekurangan, maka dari
itu kami membutuhkan berbagai masukan-masukan ataupun saran yang
bersifat konskruktif untuk memperbaiki pembuatan makalah selanjutnya.