Kehamilan Kembar

Ratna Minanda Fitryani

09310338

BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin
pregnancy). Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah
kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat
dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli,
50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup
bulan.

Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.

Persalinan

dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu
janin (tunggal). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi
resiko yang akan ditanggung ibu.1,2
Riwayat keluarga ibu dengan kehamilan ganda juga lebih penting daripada
riwayat keluarga bapak. Penelitian menyebutkan pada wanita yang lahir kembar
mempunyai 1 per 58 kelahiran sedangkan pada wanita yang suaminya kembar
mempunyai kemungkinan 1 per 116 kelahiran. Salah satu penjelasan bahwa
kecenderungan pelepasan ovum yang multiple adalah faktor keturunan.1,2,3
Faktor umur ibu dan paritas juga memegang peran penting dalam
kehamilan ganda ini. Penelitian waterhouse (1950), mendapatkan pada wanita
umur < 20 tahun yang belum mempunyai anak mempunyai kemungkinan 3x dari
wanita umur 35 - 40 tahun dengan 4 anak.

Sedangkan di Nigeria (1982)

ditemukan bahwa frekuensi kehamilan ganda pada wanita hamil anak pertama
meningkat yaitu 1 dari 50 kehamilan dibanding pada wanita hamil anak ke-6 atau
lebih yaitu mencapai 1 dari 15 kehamilan. Selain itu faktor gizi, hormon
gonadotropin, terapi infertilitas juga memegang peranan dalam terjadinya
kehamilan kembar.3

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

BAB II
TNJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3
janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum Hellin
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1 :
89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.3
Frekuensi greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada
121 juta persalinan sebagai berikut: gemelli 1:85, triplet 1:7.629, kuadruplet
1:670.743, dan quintiplet 1:41.600.000.

Kehamilan tersebut selalu menarik

perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas
dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin
ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan
dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.

Kehamilan dan persalinan

membawa resiko terhadap janin. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar tetapi wanita
dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus. 1,3
Kembar siam atau kembar dempet (pagus) adalah kehamilan multipel
(umumnya dua janin) di mana ada bagian tubuh satu janin yang masih menempel
atau bersatu dengan bagian tubuh janin lainnya. Disebabkan pemisahan embrio
atau segmentasi yang terhambat dan tidak sempurna.4

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Gambar. Kembar normal

Gambar. Kembar siam atau kembar dempet (pagus)

2.2 Etiologi
Bangsa/Ras
Bangsa kulit hitam mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi
dari pada bangsa kulit putih. Kehamilan tertinggi ditemukan di Finlandia dan
yang terendah di Jepang.
Umur dan paritas (angka kehamilan)
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan
7,

frekuensi

kehamilan

ganda

akan

meningkat.

Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita

yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.
Hereditas keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan
bayi kembar.
Nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan kembar
berkaitan dengan BB ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar
mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu
yang

lebih

pendek

dan

berbadan

kecil.

McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering

ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita
pendek dan bertubuh kecil.
Kehamilan ganda umumnya berasal dari fertilisasi dua ovum yang dizygotik.
Sekitar 1/3 kehamilan sering berasal dari fertilisasi tunggal yang terbagi menjadi 2
struktur bagian dimana masing-masing mempunyai potensi hidup menjadi 1
individu.
Kehamilan berasal dari lebih dari satu telur (umumnya dua telur) dapat terjadi
pada:
1.

Pemakaian obat-obatan induksi ovulasi (clomiphene citrat, hormon

gonadotropin) menyebabkan terjadi pematangan lebih dari satu folikel
dalam setiap siklus.

2.

Prosedur fertilisasi in vitro, di mana beberapa embrio yang dibuahi

diimplantasikan dalam uterus, jika semua berkembang dengan baik maka
terjadi pertumbuhan lebih dari satu.3,4

Proses kehamilan ganda tergantung kepada kapan pembelahan terjadi yaitu:

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338
1.

Terjadinya pada 72 jam pertama setelah fertilisasi, morula telah terbentuk

dan lapisan luar blastokis belum menjadi chorion. Maka terbentuk 2
plasenta terpisah atau bersatu. Pada kehamilan ini terbentuk 2 amnion, 2
chorion yang monozygot, diamnion dan dichorion.

2.

Terjadi diantara hari ke-4 dan ke-8, morula telah terbentuk dan begitu juga
dengan chorion yang telah berdiffirensiasi, tetapi tidak demikian dengan
amnion.

Pada proses ini terbentuk 2 embrio, masing-masing terpisah

dalam 1 kantung amnion yang dilapisi chorion.

Pada kehamilan ini

terbentuk monozygot, diamnion, monochorion.

3.

Jika chorion dan amnion telah selesai berdifferensiasi, pada 8 hari setelah
fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio dengan 1 kantung amnion,
monozygot, monoamnion, monochorion.

4.

Pada tahap awal setelah embrio terbentuk, walaupun pembelahan belum

selesai tetapi hubungan antara embrio telah ada.3,5

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

2.3 Jenis Kehamilan Kembar

1. Kehamilan monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar
monozighotik atau disebut juga identik, homolog atau uniovuler.
Kembar identik terjadi ketika telur tunggal difertilisasi untuk
membentuk satu zigot (monozigotik) namun kemudian zigot tersebut
berpisah menjadi embrio yang berbeda.

Kedua embrio berkembang

menjadi fetus yang membagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan
zigot terpisah, kembar identik dapat membagi amnion yang sama (dikenal
dengan monoamniotik) atau tidak (diamnotik).
Kembar identik diamniotik dapat membagi plasenta yang sama
(dikenal dengan monochorionic) atau tidak (diochorionic). Seluruh
kembar monoamniotic adalah monochorionic.
Ciri-ciri kembar monozigotik adalah
a. Jenis kelamin sama
b. Rupanya sama atau memiliki wajah yang sama (seperti bayangan)
c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
d. Sebagian atau kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik,
mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta
menjadi 1. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan atau 2 amnion. Pada kehamilan
kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.
e. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti
kembar siam dan insiden kelainan malformasi masih tinggi.1,2
2.

Kehamilan dizigotik

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Kehamilan dizigotik berasal dari dua telur di sebut juga heterolog

binovuler atau fraternal.
Kembar fraternal (biasanya dikenal sebagai "kembar non-identik")
biasanya terjadi ketika dua telur terfertilisasi terimplan di dinding uterus
pada saat bersamaan. Kedua telur ini membentuk dua zigot, dan kembar
ini juga dikenal sebagai dizigotik.1,2
Ciri-ciri kembar dizigotik adalah :
a. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
b. Persamaan seperti adik kakak
c. Golongan darah tidak sama
d. Cap tangan dan kaki tidak sama
e. Sebagian atau kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang
mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.

2.4 Faktor Predisposisi

Kehamilan dizigotik : bangsa/ras, herediter, umur, paritas, obat kelomid

dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi.
Kehamilan monozigotik : faktor penghambat yang mempengaruhi
segmentasi sebelum blastula terbentuk.3

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

2.5 Letak dan Presentasi Janin

Berbagai kombinasi letak serta presentasi janin dapat terjadi, yang paling
sering ditemukan ialah

kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala,

letak membujur dengan presentasi kepala dan bokong,

keduanya presentasi bokong,

presentasi kepala dan bahu,

presentasi bokong dan bahu,

dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.4

2.6 Pertumbuhan Janin

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Berat badan masing-masing janin lebih ringan daripada janin pada kehamilan
tunggal pada umur kehamilan yang sama (mulai tertinggal sejak usia di atas
30 minggu, perbedaan berat pada persalinan dapat sampai 1000-1500 g).
Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebihan uterus sehingga
sirkulasi plasenta menurun.
Distribusi nutrisi atau sirkulasi antara kedua janin juga kemungkinan tidak
sama, tergantung pada daerah implantasi plasenta pada dinding uterus,
pertumbuhan plasenta, pembagian daerah pada kedua plasenta, dan lain-lain.
Jika ketidakseimbangan ini sangat berat, dapat terjadi kelainan bawaan
sampai kematian pada satu janin yang kurang mendapat sirkulasi baik.4,5

2.7 Diagnosis Kehamilan Kembar

Anamnesa
a. Adanya riwayat kehamilan ganda pada keluarga ibu, umur ibu, dan paritas.
b. Mendapat pengobatan infertilitas
c. Uterus yang membesar lebih dari 5 cm
d. Gerakan janin yang banyak

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tidak pasti
- Besarnya uterus melebihi lamanya amenorea
- Uterus tumbuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan
berulang
- Penambahan berat badan ibu secara mencolok yang tidak
-

disebabkan oleh edema atau obesitas

Banyak bagian kecil teraba
Teraba tiga bagian besar janin
Teraba dua balotemen

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

2. Tanda pasti
- Teraba dua kepala, dua bokong dan satu atau dua punggung
- Terdengar dua denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
beda kecepatan paling sedikit sepuluh denyut permenit
- USG dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada triwulan
pertama sejak usia 6-7 minggu
- Foto polos abdomen
Pemeriksaan tinggi fundus uteri penting pada trimester II dimana ukuran
uterus jauh lebih besar dari kehamilan tunggal. Pada kehamilan 20 30
minggu tinggi fundus uteri > 5 cm dari kehamilan tunggal.1,2
Pada wanita dengan uterus yang lebih besar dari usia kehamilannya dapat
dipertimbangkan hal-hal sebagai berikut: kehamilan ganda, uterus yang
terdorong akibat distensi vesika urinaria, riwayat menstruasi yang tidak
akurat, hidramnion, mola hidatidosa, myoma uteri, massa pada adneksa,
makrosomia fetus.3
Pada trimester III, denyut jantung janin dapat diperiksa dengan doopler
dimana akan didapatkan 2 denyut jantung janin.

Pemeriksaan dengan

stetoskop fetus dapat mengidentifikasikan denyut jantung janin pada

kehamilan ganda mulai kehamilan 18-20 minggu.5

USG
Dapat dilihat 2 kantung kehamilan pada awal kehamilan
Dapat dilihat 2 kepala fetus
Idealnya 2 kepala dan 2 abdomen dapat dilihat pada 1 lapangan
pandang yang sama untuk menghindari melihat fetus yang sama
kemudian diinterpretasikan kembar.

10

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa
kehamilan ganda karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran
Pemeriksaan radiologi dapat menjadi tidak berguna dan menuju ke
diagnosa yang salah jika :
Foto diambil pada usia kehamilan < 18 minggu ketika tulang-tulang
fetus belum radioopak.
Kualitas foto yang kurang baik, waktu pengambilan yang tidak tepat
atau malposisi ibu sehingga abdomen atas dan fetusnya tidak terlihat
jelas.
Ibu yang obesitas.
Ada hidramnion.
Salah satu fetus atau lebih bergerak-gerak selama proses pengambilan
foto.

Uji Biokimia

Pemeriksaan kadar gonadotropin dalam darah dan urin lebih besar dari
kehamilan tunggal.
Karena ada kehamilan kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan
bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200.

Biasanya terdapat peningkatan kadar protein darah ibu tidak

diagnostik.1,2,3

11

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

2.8 Diagnosis Banding

1. Hidramnion
Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar kadang-kadang
kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan yang lainnya
oligohidramnion.
2. Kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii .
Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang
bagian besar dan kecil yang sulit di gerakan, lokasinya yang tidak
berubah, dan pemeriksaan USG dapat membedakan kedua hal
tersebut.1,3

2.9 Komplikasi Pada Kehamilan Kembar

1,2,3

Ibu

Anak

Anemia

Hidramnion

Hipertensi

Malpresentasi

Partus prematurus

Plasenta previa

Atonia uteri

Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan

Ketuban pecah dini

Prolapsus funikuli
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan
Morbiditas dan mortalitas perintal meningkat

2.10 Penanganan Dalam Kehamilan

12

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap

preeklamsia dan eklamsia, partus prematurus, dan anemia. Pemeriksaan antenatal
perlu dilakukan lebih sering, mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan
setiap dua minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu sehingga tandatanda preeklamsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan
segera.

Istirahat baring sering dianjurkan lebih banyak karena hal itu

menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin

lebih baik. Setelah kehamilan mencapai 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus
sebaiknya dilarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.
Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan lebih
sering dalam jumlah lebih sedikit.
1. pembesaran perut dapat ditahan dengan memakai korset, tetapi jangan terlalu
kencang sampai menyulitkan ibu bernapas.
2. perjalanan jauh dan koitus dihindari, dapat menjadi predisposisi partus preterm
3. koreksi anemia ibu dengan obat hematinik dan nutrisi tinggi protein atau
mineral, karena anemia ibu berpengaruh buruk pada oksigenasi janin, terlebih
pada kehamilan kembar.1,2,4

2.11 Penanganan Dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan.
Golongan darah ibu sudah di tentukan dan persediaan darah diadakan mengingat
kemungkinan pendarahan pospartum lebih besar.
Kala I diperlakukan seperti biasa bila letak anak pertama memanjang.
Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian
sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek
kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

13

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Setelah bayi pertama lahir, segera lakukan pemeriksaan luar dan

pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak janin kedua. Bila janin dalam letak
memanjang pecahkan selaput ketuban dan air ketuban dialirkan dengan perlahanlahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau
dilakukan tekanan terkendali pada pundus uterus agar bagian janin masuk dalam
panggul.
Bila janin dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
polapsus funikuli, solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam
15 menit, lahirkan janin dengan tindakan obstretik.
Seksiosesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin
perrtama letak lintang, polapsus funikuli, dan plasenta previa.
Bila dua bagian besar kedua janin masuk pada panggul luas, kepala atau
bokong janin yang belum masuk benar dalam rongga panggul dapat didorong
keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dahulu.
Kesulitan yang lain yang mungkin terjadi ialah interlocking,dalam hal ini
janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam persentasi kepala,
setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin
kedua.
Beberapa kepustakaan menganjurkan penundaan pemotongan tali pusat
(delayed clamping) setelah lahir anak pertama atau darah dari potongan tali pusat
anak pertama diurut kembali ke arah plasenta, untuk memberi tambahan pada
anak kedua yang masih berada di dalam. Namun manfaat hal-hal ini masih
kontroversial.
Segera setelah anak kedua lahir, penderita disuntik sepuluh unit oksitosin
dan tinggi fundus uteri diawasi, bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, lahirkan
plasenta dan suntikan 0,2 mg metergin iv, kala IV diawasi secara cermat dan

14

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

cukup

lama,

agar

perdarahan

postpartum

dapat

diketahui

dini

dan

penanggulangannya dilakukan segera.3,4,5

Masalah yang

mungkin

terjadi pada saat persalinan bayi

kembar:

1.mungkin anak pertama lintang atau sungsang dan anak kedua memanjang
(terjadi posisi saling mengunci/interlocking)
2.mungkin terjadi prolaps tali pusat (risiko tinggi karena bayi kecil)
3.mungkin ada plasenta previa
4.pada kembar monoamniotik, dapat terjadi saling melilit / kusut pada tali pusat
janin (dapat terlilit/terkait dengan ekstremitasnya sendiri atau saudaranya, atau
dengan tali pusat saudaranya)
Masalah-masalah tersebut merupakan indikasi sectio cesarea.4,5

Gambar. Posisi saling mengunci/interlocking

2.12 Prognosis
Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar dari pada kehamilan tunggal
karena lebih seringnya terjadi anemia pereklamsi dan eklamsia, operasi obstetrik,
dan pendarahaan pospartum.1

KESIMPULAN

15

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

Kehamilam kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan tersebut sering menarik perhatian wanita, dokter dan masyarakat pada
umumnya.

Kehamilan kembar dan persalinannya membawa resiko terhadap

janin. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar tetapi wanita dengan kehamilan kembar
memerlukan pengawasan dan perhatian khusus.
Proses kehamilan ganda tergantung kepada kapan pembelahan terjadi yaitu :
a.

Terjadinya pada 72 jam pertama setelah fertilisasi, morula telah terbentuk dan
lapisan luar blastokis belum menjadi chorion. Maka terbentuk 2 plasenta
terpisah atau bersatu. Pada kehamilan ini terbentuk 2 amnion, 2 chorion yang
monozygot, diamnion dan dichorion.

b.

Terjadi diantara hari ke-4 dan ke-8, morula telah terbentuk dan begitu juga
dengan chorion yang telah berdiffirensiasi, tetapi tidak demikian dengan
amnion. Pada proses ini terbentuk 2 embrio, masing-masing terpisah dalam 1
kantung amnion yang dilapisi chorion. Pada kehamilan ini terbentuk
monozygot, diamnion, monochorion.

c.

Jika chorion dan amnion telah selesai berdifferensiasi, pada 8 hari setelah
fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio dengan 1 kantung amnion,
monozygot, monoamnion, monochorion.

d.

Pada tahap awal setelah embrio terbentuk, walaupun

pembelahan belum selesai tetapi hubungan antara embrio telah ada.
Perkembangan teknologi telah menjadikan USG sebagai alat pemeriksaan

pada awal kehamilan.

Dan hasilnya memperlihatkan insiden ditemukannya

kehamilan ganda pada trimester I lebih banyak dari pada saat kelahiran.

DAFTAR PUSTAKA

16

Kehamilan Kembar
Ratna Minanda Fitryani
09310338

1. Christina, Y. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Bab 2. Bab 21. Hal 265274. Jakarta : EGC
2. Cunningham, F.G., et all. 2005. William Obstetrcs. 22nd Edition. Chapter
39.pages 911-43. USA : McGRA-HILL
3. Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana. Bab 5. Hal 265. Jakarta : EGC
4. Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Bab 3. Hal 52-62. Jakarta :
EGC
5. Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Hal 386-397. Jakarta :
YBPSP

17