GLOMERULONEFRITIS AKUT

KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI
Glomerulonefritis Akut (GNA) ialah reaksi imunologis pada ginjal terhadap
bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi ialah akibat infeksi kuman
streptokok. Sering ditemukan pada usia 3- tahun (pada a!al usia sekolah). "ebih
sering mengenai anak laki-laki dari pada !anita dengan perbandingan # $ %
(&apita Selekta &edokteran' #((( $ )*).
Glumerolunefritis adalah gangguan pada ginjal +ang ditandai dengan peradangan
pada kapiler glumerulus +ang fungsin+a sebagai filtrasi ,airan tubuh dan sisa-sisa
pembuangan. (Nasti+ah' %-- $ %#.).
2. ETIOLOGI
/imbuln+a GNA didahului infeksi ekstrarenal' terutama di traktus respiratorius
bagian atas dan kulit oleh kuman strepto,o,,us beta haemol+ti,us golongan A
tipe %#' )' %0' #. dan )-. antara infeksi bakteri dan timbuln+a GNA terdapat masa
laten selama %( hari. GNA juga dapat disebabkan oleh sifilis' kera,unan (timah
hitam' tridion)' amiloidosis' trombosis vena renalis' pen+akit kolagen' purpura
anafilaktoid' dan lupus eritematosis.hubungan antara GNA dan infeksi
strepto,o,,us ini ditemukan pertama kali oleh "ohlein pada tahun %-( dengan
alasan bah!a $
%. /imbuln+a GNA setelah terjadin+a infeksi skarlatina.
#. 1iisolasin+a kuman sterpto,o,,us beta hemol+ti,us golongan A.
3. 2eningkatn+a titer anti-streptolisin pada serum pasien.
3. PATOFISIOLOGI
3.% Suatu reaksi pada radang glomerulus dengan sebukan leukosit dan proliferasi
sel' serta oksidasi eritrosit' lekosit dan protein plasma dalam ruangan
blo!man.
3.# Gangguan pada glomerulus ginjal dipertimbangkan sebagai suatu respon
ilmunologi +ang terjadi dengan adan+a perla!anan anti bodi dengan
mikroorganisme' +aitu strepto,o,,us.
3.3 3eaksi antigen dan antibodi tersebut membentuk imun kompleks +ang
menimbulkan respon peradangan +ang men+ebabkan kerusakan dinding
kapiler dan menjadikan lumen pembuluh darah menjadi menge,il +ang mana
akan menurunka filtrasi glomerulus' insufisiensi renal dan permeabilitas
kapiler' sehingga molekul +ang besar seperti protein diekspresikan dalam urin
(proteinuria).
4nfeksi5 6en+akit
(Strepto,o,urs 7 hemoliti,us grup A)
8
2igrasi sel-sel radang ke dalam glomerular
8
6embentukan kompleks antigen-antibodi dalam dinding kapiler
8
1eposit' ,omplement dan ant trass netrofit netrofil dan monosit
4. PATOLOGI
9ibrinogen dan plasma
protein lain bermigrasi
melalui dinding sel
manifestasi klinis
6roteinuria
:n;im lisosomal merusak
membran dasar glomerular
:ritrosit bermigrasi melalui
dinding sel +ang rusak. 2anifestasi
<ematuria=6erubahan' eliminasi
urine.
6rolifirasi sel A fibrin
+ang terakumulasi dalam
kapsula bo!mans
Anemia
&elelahan
(9ati>ue)
4ntoleran
aktifitas
2enurunn+a perfusi kapiler
glomerular' manifestasi klinis
meningkatn+a ?@N dan
Areatimin' 3etensi ,airan.
Bdem
&erusakan
integritas kulit
&esimbangan
,airan
<+poabuminemia
/ekanan onkotik
plasma
<+povulemia
Aktif renin
angiotensin &ekurangan
volume ,airan
Casokontriksi
<ipertensi
2eningkatkan sekret
A1< dan Aldosteron
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
2akroskopis ginjal tampak agak membesar' pu,at dan terdapat titik-titik
perdarahan pada korteks. 2ikroskopis tampak hampir semua glomerulus terkena
sehingga dapat disebut Dglumerulus difusE. /ampak proliferasi sel endotel
glomerulus +ang keras sehingga mengakibatkan lumen kapiler danruang simpai
bo!mans menutup. 1isamping itu terdapat pula infiltrasi sel epitel kapsul'
infiltrasi sel polimorfonukleus dan monusit.
6ada pemeriksaan mikroskop elektron akan tampak membrana basalis menebal
tidak teratur. /erdapat gumpalan humps di sub epitelum +ang mungkin dibentuk
oleh globulin-gama' komplemen dan antigen streptokokus.
5. MANIFESTASI KLINIS
..% 3i!a+at infeksi saluran nafas atau otitis media.
..# <ematuria (darah dalam urine)
..3 6roteinuria (protein dalam urine)
..) :dema ringan terbatas disekitar mata atau seluruh tubuh
... <+pertensi (terjadi pada 0(-( F anak dengan GNA pada hari pertama dan
akan normal kembali pada akhir minggu pertama juga).
..0 2ungkin demam
.. Gejala gastrointestinal seperti mual' tidak nafsu makan' diare' konstipasi.
..* 9atigue (keletihan5kelelahan)
..- 3enal insufisiensi
..%( 2enurunn+a output urine.
6. KOMPLIKASI
0.% Bliguria sampai anuria +ang dapat berlangsung #-3 hari
- /erjadi sebagai akibat berkurangn+a filtrasi glomerulus.
- Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia' hiperfosfatemia'
hiperkalemia dan hidremia. Galaupun oliguria5anuria +ang lama jarang
terdapat pada anak' jika hal ini terjadi di perlukan peritoneum dialisis
(bila perlu).
0.# :nsefalopati hipertensi
- 2erupakan gejala serebrum karena hipertensi.
- Gejala berupa gangguan penglihatan' pusing' muntah dan kejang-kejang.
- <al ini disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia
dan edema otak.
0.3 Gangguan Sirkulasi
- Seperti $ 1ispneu' ortonea' terdapatn+a ron,hi basah' pembesaran
jantung dan meninggin+a tekanan darah +ang bukan saja disebabkan
spasme pembuluh darah' tetapi juga disebabkan oleh bertambahn+a
volume plasma.
- Hantung dapat membesar dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi +ang
menetap dan kelainan di miokardium.
0.) Anemia +ang timbul karena adan+a hiper volemia disamping sintesis
eritropoetik +ang menurun.
7. PROGNOSIS
- Gejala fisik menghilang dalam minggu ke-# atau ke-3.
- /ekanan darah umumn+a menurun dalam !aktu % minggu.
- &imia darah menjadi normal pada minggu ke-#.
- <ematuria mikroskopis dan makroskopis dapat menetap selama )-0 minggu.
- <H" (1iff Aount) menunjukkan kenaikan erotrosit untuk ) bulan5lebih.
- ":1 meninggi terus sampai kira-kira 3 bulan.
- 6rotein sedikit dalam urin dan menetap untuk beberapa bulan.
- 1iperkirakan -.F akan sembuh sempurna' #F meninggal selama fase akut
dari pen+akit ini dan #F menjadi glomerulonefritis kronik.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- ":1 meningkat.
- &adar <b menurun sebagai akibat hipervolemia (retenti garam dan air).
- 6emeriksaan urin menunjukkan jumlah urin menurun' ?j urine meningkat.
- <ematuri makroskopis ditemukan pada .(F pasien' ditemukan $
Albumin (I)' eritrosit (II)' leukosit (I)' silinder leukosit' eritrosit' dan hialin.
- Albumin serum sedikit menurun' komplemen serum (Globulin beta- 4A)
sedikit menurun.
- @reum dan kreatinin meningkat.
- /iter antistreptolisin umumn+a meningkat' ke,uali kalau infeksi strepto,o,,us
+ang mendahului han+a mengenai kulit saja.
- @ji fungsi ginjal normal pada .(F pasien.
9. PENATALAKSANAAN
9.1 MEDIK
/idak ada pengobatan +ang khusus +ang mempengaruhi pen+embuhan
kelainan di glomerulus.
a. 4stirahat mutlak selama 3-) minggu dahulu dianjurkan selama 0-* minggu.
b. 6emberian penisilin pada fase ak+t.
6emberian antibiotik ini tidak mempengaruhi beratn+a glomerulonefritis'
melainkan mengurangi pen+ebaran infeksi strepto,o,,us +ang mungkin
masih ada. 6emberian penisilin dianjurkan han+a untuk %( hari.
6emberian profilaksis +ang lama sesudah nefritisn+a sembuh terhadap
kuman pen+ebab tidak dianjurkan' karena terdapat imuntas +ang menetap.
,. 2akanan pada fase akut diberikan makanan rendah protein ( % gr5kg
??5hari) dan rendah garam (% gr5hari).
2akanan lunak dinerikan pada pasien dengan suhu tinggi dan makanan
biasa bila suhu normal kembali. ?ila ada anuria5muntah diberikan 4C91
dengan larutan glukosa %(F. &omplikasi seperti gagal jantung' edema'
hipertensi dan oliguria maka jumlah ,airan +ang diberikan harus dibatasi.
d. 6engobatan terhadap hipertensi.
e. ?ila anuri berlangsung lama (.-) hari' maka ureum harus dikeluarkan
dari dalam darah. 1apat dengan ,ara peritoneum dialisis' hemodialisis'
transfusi tukar dan sebagain+a.
f. 1iuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut' tetapi akhir-
akhir ini pemberian furosemid (lasiJ) se,ara intravena (% mg5kg ??5kali)
dalam .-%( menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan
filtrasi glomerulus.
g. ?ila tidak timbul gagal jantung' diberikan digitalis' sedativum dan
oksigen.
9.2 KEPERAWATAN
a. 4stirahat mutlak selama # minggu.
b. 6enga!asan tanda-tanda vital se,ara 3J sehari.
,. Hika terdapat gejala dispnea5ortopnea dan pasien terlihat lemah adalah
kemungkinan adan+a gejala pa+ah jantung' segera berikan sikap setengah
duduk' berikan B
#
dan hubungi dokter.
d. 1iet protein % gr5kg ??5hari dan garam % gr5hari (rendah garam).
KONSEP ASKEP
1. IDENTITAS
- /erutama men+erang pada golongan umur 3- tahun' lebih sering mengenai
anak laki-laki dibanding !anita dengan perbandingan #$%.
- 4nsiden jenis kelamin sama dengan masa laten antara a!itan infeksi kulit dan
a!itan nefritis 3 minggu atau lebih lama. 1a usia insiden men,apai pun,ak
antara #-0 tahun.
2. RIWAYAT PENYAKIT
a. &eluhan @tama $ N+eri tumpul pada panggul.
b. 36S $ N+eri tumpul pada panggul' sakit kepala' anoreksia'
mual' nokturia' proteinuria' edema.
,. 361 $ 3i!a+at infeksi streptokokus beta hemolitikus dan
sistemi lupus eritomatosus atau pen+akit autoimun lain.
d. 3i!a+at kesehatan keluarga.
3. ADL
3.% &ebutuhan nutrisi $ Anoreksia' mual.
3.# &ebutuhan eliminasi urine $ Nokturia' a;utemia' hematuria'
proteinuria.
3.3 &ebutuhan aktivitas sehari-hari $ &elemahan.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. &eadaan umum
/ekanan darah umumn+a menurun dalam minggu ke-# 5 ke-#' kelelahan' tidak
nafsu makan' suhu mungkin meningkat.
b. 2ata $ Bdem sekitar mata.
,. 1ada $ Hantung membesar kelainan dimiokardium dan h+pertensi
+ang menetap.
6aru 4rama nafas dispneu' ortopneu' terdapat ron,hi basah.
d. :Jtremitas $ :dema di pergelangan kaki pada malam hari.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- ":1 meningkat.
- &adar <? menurun.
- Humlah urin menurun' ?H urin meningkat.
- Albumin (I)' eritrosit (II)' leukosit (I)' silinder leukosit' eritrosit dan lialin.
- Albumin serum menurun (II).
- @reum K kreatinin meningkat.
- /iter anti streptolisin meningkat.
6. KEMUNGKINAN DX. KEP YANG MUNUL
("inda 1uall Aarpenito' 1iagnosa &epera!atan' #((( $.33)
0.%. 4ntoleran aktivitas +ang berhubungan dengan kekurangan dan5 atau disfungsi
ginjal.
0.#. 3esiko kelebihan' volume ,airan berhubungan dengan retansi natrium dan
air serta disfungsi ginjal.
0.3. 3esiko terjadi infeksi berhubungan dengan depresi sistem imun.
0.). &urang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurangn+a informasi
tentang proses pen+akit' pera!atan di rumah.
0... 6erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia' mual5muntah.
0.0. 6erubahan pola eliminasi urin +ang berhubungan dengan penurunan
kapasitas kandung kemih atau iritasi pada kandung kemih.
0.. &elelahan 5fati>ue berhubungan dengan anemia.
0.*. &erusakan integritas kulit berhubungan dengan odema.
7. INTER!ENSI
.%. 1J. &ep 4
- /ujuan $
2enunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.
- &riteria hasil
%. /aat pada ren,ana aktivitas.
#. tekanan darah dalam batas normal tanpa dispneu dan kelemahan
serta keluar protein se,ara berlebihan dengan peningkatan aktivitas.
- 4ntervensi
%. 6antau kekurangan protein tubuh +ang berlebihan (proteinuria'
albuminemia).
35 $ 6rotein merupakan salah satu sumber energi bagi tubuh.
6enurunan protein dalam tubuh akan menurunkan energi tubuh dan
men+ebabkan kelemahan.
#. Gunakan diet protein (% gr5kg. ??5hari) untuk mengganti kehilangan
protein.
35 $ /ubuh memerlukan komposisi protein +ang konsisten dalam
metabolismen+a untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
3. ?eri diet tinggi kalori' tinggi karbohidrat.
35 $ &alori dan karbohidrat merupakan sumber energi5 A/6 terbesar
bagi tubuh untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
). Anjurkan untuk tirah baring.
35 $ /irah baring menurunkan kebutuhan oksigen tubuuh dan
mengurangi aktivitas +ang memperberat kelemahan.
.. ?eri latihan selama pembatasan aktivitas.
35 $ 2einngkatkan se,ara bertahap tingkat aktivitas sampai normal
dan memperbaiki tonus oto5 stamina tanpa kelemahan.
0. 3en,anakan ,ara progesif untuk kembali pada aktivitas normal.
35 $ Saat inflamasi5 kondisi dasar teratasi' pasien mungkin mampu
melakukan aktivitas +ang diinginkan ke,uali terjadi komplikasi.
.#. 1J. &ep 44
- /ujuan
%. 2en+ebutkan faktor-faktor pen+ebab dan metode-metode
pen,egahan edema.
#. 2emperlihatkan penurunan edema perifer dan sakral.
- &riteria hasil
/idak tampak tanda atau gejala kelebihan ,airan ditandai dengan berat
badan stabil' status mental biasa' bun+i nafas normal' tidak ada edema'
dan hipertensi.
- 4ntervensi
%. A!asi den+ut jantung.
35 $ /akidardia dan hipertensi terjadi karena kegagalan ginjal untuk
megeluarkan urine' pembatasan ,airan dan perubahan sistem renin-
agiotensin.
#. Aatat pemasukan dan pengeluaran akurat.
35 $ @ntuk menentukan fungsi ginjal' kebutuhan penggantian ,airan
dan penurunan resiko kelebihan ,airan.
3. A!asi berat jenis urine
35 $ ?erat jenis urine menunjukkan kemampuan ginjal untuk
mengkonsentrasikan5 meningkatkan urine.
). /imbang berat badan setiap hari.
35 $ 6enimbangan berat badan harian adalah penga!asan status
,airan terbaik' peningkatan ??L ('. kg5hari diduga ada retensi
,airan.
.. Auskultasi paru dan bun+i jantung
35 $ &elebihan ,airan dapat menimbulkan edema paru dan gagal
jantung kongesti.
.3. 1J. &ep. 444
- /ujuan
%. 2emperlihatkan teknik ,u,i tangan +ang sangat ,ermat pada !aktu
pulang.
#. /idak mengalami tanda5 gejala infeksi.
- &riteria hasil
%. Suhu dan hasil laborat dalam batas normal
#. ?un+i nafas bersih
3. @rine ber!arna kuning jernih
). &ulit kering dan utuh
- 4ntervensi
%. /ingkatkan ,u,i tangan +ang baik pada pasien dan staf.
35 $ 2enurunkan resiko kontaminasi silang.
#. ?erikan pera!atan kateter rutin.
35 $ 2enurunkan kontaminasi dan resiko AS& asenden.
3. A!asi tanda vital
35 $ 6enmingkatan suhu' nadi dan 33 merupakan tanda
peningkatan laju metabolik dan proses inflamasi.
). 1orong nafas dalam' batuk afektif dan pengubahan posisi sering.
35 $ 2en,egah elaktasis dan memobilisasi sekret untuk
menurunkan resiko infeksi paru.
.. &olaborasi a!asi pemeriksaan laborat' misal leukosit.
35 $ 6eningkatan leukosit dapat mengidentifikasikan infeksi umum.

.). 1J. &ep. 4C
- /ujuan
%. 2en+atakan pemahaman kondisi5 proses pen+akit5 prognosis dan
pengobatan.
#. 2engidentifikasi hubungan tanda5 gejala proses pen+akit dan gejala
+ang berhubungan dengan faktor pen+ebab.
- &riteria hasil
6asien dan5 atau orang terdekat mengungkapkan proses dan progresifitas
pen+akit' pera!atan di rumah' instruksi evaluasi.
- 4ntervensi
%. &aji ulang proses pen+akit' prognosis dan faktor pen,etus.
35 $ 2emberikan dasar pengetahuan dimana orang tua dapat
membuat pilihan informasi.
#. Helaskan tingkat fungsi ginjal.
35 $ 6asien dapat mengalami defek sisa pada fungsi ginjal +ang
mungkin sementara.
3. 1iskusikan masalah tentang pemberian diet protein.
35 $ 2etabolik +ang terakumulasi dalam darah menurunkan hampir
se,ara keseluruhan dari metabolisme protein' bila fungsi ginjal
menurun protein mungkin dibatasi proposin+a.
). 1orong orang tua untuk mengobservasi karakteristik urine dan
frekuensi pengeluaran.
35 $ 6erubahan karakteristik dan frekuensi urine dapat
menunjukkan gangguan fungsi ginjal5 kebutuhan dialisis.
... 1J. &ep. C
- /ujuan
%. 2enunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan5
mempertahankan berat badan +ang sesuai.
#. 2enunjukkan peningkatan ?? men,apai tujuan dengan nilai laborat
normal dan bebas tanda malnutrisi.
- &riteria hasil
%. ?erat badan dalam batas normal sesuai tinggi' umur.
#. &adar albumin protein total <b' <b serum' dan ;at besi dalambatas
normal.
- 4ntervensi
%. A!asi pemasukan diet5 jumlah kalori
35 $ 2akan ban+ak sulit mengatur bila pasien anoreksia.
#. ?ersihkan mulut sebelum makan
35 $ 2enghilangkan rasa tak enak sehingga dapat meningkatkan
nafsu makan.
3. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak
35 $ 2enurunkan rasa penuh pada abdomen da dapat meningkatkan
pemasukan.
). A!asi berat badan se,ara periodik
35 $ ?erguna untuk mengukur keefekti terapi dan dukungan ,airan.
.. 1orong makan sedikit dan sering dengan makan tinggi kalori dan
karbohidrat.
35 $ 2emaksimalkan pemasukan nutrisi tanpa kelemahan +ang
tidak perlu5 kebutuhan energi dan menurunkann iritasi gaster.
0. &olaborasi berikan obat antimetik
35 $ 1iberikan M jam sebelum makan dana dapat menurunkan mual
dan meningkatkan toleransi pada makanan.
.0. 1J. &ep. C4
- /ujuan
6erubahan pola eiminasi dapat teratasi
- &riteria hasil
%. 2ampu mengungkapkan pemahamann+a mengenai keadaann+a.
#. 2enden onstrasikan teknik5 perilaku untuk men,egah5 menurunkan
infeksi.
- 4ntervensi
%. Aatat frekuensi berkemih' adan+a berkemih +ang tisak dapat
ditahan.
35 $ 2emberikan informasi mengenai derajat gangguan eliminasi
atau indikasi adan+a infeksi saluran kemih.
#. Anjurkan untuk minum +ang ,ukup' batasi minum selama sore
menjelangn malam dan saat tidur.
35 $ <idrasi +ang ,ukup meningkatkan pengeluaran urine dalam
membantu dan men,egah infeksi.
3. Anjurkan pasien untuk mengobservasi sedimen5 marah dalam urine.
35 $ 2erupakan indikasi adan+a infeksi +ang memerlukan evaluasi5
pengobatan selanjutn+a.

.. 1J. &ep. C44
- /ujuan
%. 2elaporkan perbaikan rasa berenergi
#. ?erpartisipasi pada aktivitas +ang diinginkan
- &riteria hasil
%. <b dalam batas normal
#. Gajah tidak pu,at
3. Sklera merah muda
- 4ntervensi
%. &aji pola istirahat dan tidur selama hospitalisasi
35 $ 2enetukan derajat dari efek ketidakmampuan
#. /irah baring #-3 minggu
35 $ 2en,egah kelebihan berlebihan dan men+impan energi untuk
pen+embuhan' regenerasi jaringan.
3. Atur jad!al akti,itas atau itervensi +ang tidak men+ebabkan
gangguan istirahat tidur.
35 $ 2engubah energi' memungkinkan berlanjutn+a aktivitas +ang
dibutuhkan5 normal.
). ?erikan aktivitas bermain sesuai dengan tingkat energi anak
35 $ 2emberi tingkat latihan anak sesuai dengan kemampuan
.. 4nstruksikan orang tua untuk memberikan intervensi se!akltu mau
tidur seperti ber,erita
35 $ &ehadiran orang tua dapat membantu klien untuk merasa
n+aman.
.*. 1J. &ep. C444
- /ujuan
%. 2empertahankan kulit utuh.
#. 2enunjukkan perilaku5 teknik untuk men,egah kerusakan5 ,edera
kulit.
- &riteria hasil
%. /urgor kulit kembali dalam % detik
#. /idak ada odema
- 4ntervensi
%). &aji odema dan tinggikan ekstermitas jika DpentingE odema ada.
35 $ Haringan odema lebih ,enderung rusak 5 robek.
#). &aji tanda dan gejala potensial rusak 5 aktual kerusakan kulit.
35 $ 2enandakan area sirkulasi buruk 5 kerusakan +ang dapat
menimbulkan pemebtnukan dekubitas 5 infeksi.
3). 6ertahankan kebersihan perseorangan' mandi setiap hari'
penggunaan pelembab kulit dan ganti alat tenun setiap hari.
35 $ 2andi menurunkan gatal' pelembab kulit untuk mengurangi
gatal.
)). 4nstruksikan orang tua untuk memberikan intervensi se!aktu
mautidur seperti ber,erita.
35 $ &ehadiran orang tua dapat membantu klien untuk merasa
n+aman.
8. PELAKSANAAN
2elakukan implementasi sesuai dengan intervensi dengan memegang prinsip
sebagai berikut $
%). 2empertahankan toleransi anak terhadap aktivitas sehari-hari.
#). 2empertahankan ,airan tubuh dalam batas normal.
3). 2en,egah terjadin+a infeksi.
)). 2eningkatkan pengetahuan orang tua terhadap pen+akit anakn+a.
.). 2emenuhi kebutuhan nutrisi klien adekuat.
9. E!ALUASI
1ari setiap tindakan +ang dilakukan se,ara paripurna untuk mengatasi masalah
kepera!atan akan didapatkan hasil sebagai berikut $
%). /ujuan ter,apai 5 masalah teratasi.
#). /ujuan belum ter,apai 5 masalah belum teratasi.
DAFTAR PUSTAKA
%. Suriadi' Yuliani 3ita (#((%)' A"#$%& K'(')%*%+%& P%,% A&%- E,.". I' 9ajar
4nter 6ratama' Hakarta.
#. Ngasti+ah (%--)' P')%*%+%& A&%- S%-.+' Hakarta' :GA.
3. ". ?eta Gell+' A. So!den "inda (#((#)' /#-# K'(')%*%+%& P',.%+.0 E,.". 3'
Hakarta' :GA.
). 2ansjoer' Arif' dkk (#((()' K%(.+% S'1'-+% K',2-+')%& J.1., 3 E,.". 2' Hakarta'
:GA.