MAKALAH

SISTEM INTEGUMEN
COMBUSTIO
Dosen Pengajar : Khotimah, S Kep.Ners., M.Kes

Oleh:
1. Farichatus Sholihah

(7311018)

2. Masitoh Ika Cahyani (7311024)

3. Bagus Permadiawan (7311008)
4. Rahman Lesipela

(7311055)

5. Maani Pakalesi

(7311053)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PRODI S1 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ULUM
JOMBANG
LEMBAR PENGESAHAN
i

Makalah Sistem Integumen

Combustio
Di Fakultas Ilmu Kesehatan
Prodi S1 Keperawatan
Universitas Pesantren Tinngi Darul Ulum
Tahun Pelajaran 2013/2014
Disusun Oleh :

KELOMPOK 01
1. Farichatus Sholihah
2. Masitoh Ika Cahyani
3. Bagus Permadiawan
4. Rahman Lesipela
5. Maani Pakalesi
disetujui dan disahkan pada September 2013

MENYETUJUI / MENGESAHKAN

Dosen Pengajar dan Dosen Pembimbing

Khotimah , S.Kep.Ns.M.Kes.

Kata Pengantar

ii

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat
dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam
bentuk maupun isinya yang sederhana. Semoga makalah "combustio" ini dapat
dipergunakan sebagai acuan dan pedoman maupun petunjuk bagi pembaca dalam proses
belajar mengajar.
Harapan kami semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan serta
pengalaman bagi kami dan pembaca, sehingga makalah ini dapat diperbaiki dan
dikembangkan bentuk maupun isinya agar kedepannya menjadi lebih baik.
Makalah yang sederhana ini masih sangat jauh dari kesempurnaan karena
pengalaman kami yang masih sangat minim. Oleh karena itu kami harapkan kepada
para pembaca untuk memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk
kesempurnaan makalah ini.

Jombang, 17 September 2013

DAFTAR ISI

iii

HALAMAN JUDUL................................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................ii
DAFTAR ISI...........................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1

Latar Belakang...................................................................................1

1.2

Rumusan Masalah.............................................................................1

1.3

Tujuan Umum....................................................................................1

1.4

Tujuan Khusus...................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................3
2.1

Definisi..............................................................................................3

2.2

Etiologi..............................................................................................3

2.3

Patofisiologi.......................................................................................3

2.4

Klasifikasi Luka Bakar......................................................................7

2.5

Komplikasi........................................................................................9

2.6

Penatalaksanaan.................................................................................9

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................11

3.1

Pengkajian........................................................................................11

3.2

Analisis data....................................................................................13

3.3

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan.................................................14

3.4

Perencanaan Pulang.........................................................................20

BAB IV PENUTUP...............................................................................................21
4.1

Kesimpulan......................................................................................21

4.2

Saran................................................................................................21

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................22

iv

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Anak-anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk
mengalami luka bakar. Dan sebagian besar terjadi akibat panas srta penggunaan alat-alat
listrik.
The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkn data statistik dari berbagai
pusat luka bakar di seluruh Amerika Serikat mencatat bahwa 75% merupakan korban dari
perbuatan mereka sendiri. Ada empat tujuan utama yang berhubungan dengan luka bakar.
1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk penyelamatan jiwa pada pasien luka bakar yang berat.
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini, spesialistik
serta individual.
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekonstruksi dan program
rehabilitasi.
Luka bakar merupakan cidera yang cukup sering dihadapi para dokter. Biaya yang
dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi. Di Indonesia belum ada angka pasti mengenai
luka bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk serta industri, angka luka bakar
tersebut semakin meningkat.
Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbulkan efek
sistemik yang sangat komplek. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang
ditentukan oleh kedalaman luka bakar.
1.2 Rumusan Masalah
a. Apakah definisi combustio?
b. Apa etiologi dari combustio?
c. Bagiamana patofisiologi combustio?
d. Apa saja tanda dan gejala penyakit combustio?
e. Bagaimana penatalaksanaan combustio?
f. Bagaimana asuhan keperawatan pasien dengan combustio?
g. Apa pemeriksaan penunjang untuk penderita combustio?
1.3 Tujuan Umum
Secara umum, makalah ini bertujuan untuk meningkatkan pemahaman mahasiswa
dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami combustio atau luka
bakar.
1

1.4 Tujuan Khusus

1.

Mengetahui Pengertian dari combustio.

2.

Mengetahui etiologi dari combustio.

3.

Mengetahui tanda dan gejala dari combustio.

4.

Mengetahui patofisiologi dari combustio.

5.

Mengetahui penatalaksanaan terhadap pasien combustio.

6.

Mengetahui asuhan keperawatan yang tepat pada pasien combustio.

7.

Mengetahui PNP dari combustio

8.

Memahami berbagai macam pemeriksaan penunjang pada combustio

BAB II
PEMBAHASAN
COMBUSTIO
2.1 Definisi
Combustio atau luka bakar adalah trauma pada kulit yang disebabkan oleh panas atau
suhu yang tinggi. (Kuraesin, 2007)
Luka bakar merupakan luka yang meliputi sejumlah besar jaringan mati yang tetap
berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama (Brunner,Suddarth, 2011)

Luka bakar merupakan salah satu trauma yang sering terjadi dalam kehidupan seharihari, bahkan sering kali merupakan kecelakaan massal (mass disaster). (Dewi, 2011)
Luka bakar adalah kerusakan jaringan pada kulit akibat terpajan panas tinggi, bahan
kimiawi maupun arus listrik (Ardhani, 2013)

2.2 Etiologi
Penyebab luka bakar adalah:
1. Terbakar api
2. Air panas
3. Pejanan suhu tinggi dari matahari
4. Listrik
5. Bahan kimia
(Sjamsuhidajat, 2010)
2.3 Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas ke tubuh.
Panas dapat dipindahkan melalui hantaran dan radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan
terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel.
Luka bakar menyebabkan gangguan biologis dan psikologis.
a.

Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita
akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang

berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya
ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan)
yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih
ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.
b.

Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.

c.

Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
(Brunner Suddarth, 2011)

2.4 Tanda dan Gejala

Derajat I
1. Kering tidak ada gelembung.
2. Oedem minimal atau tidak ada.
3. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas.
4. Kesemutan
5. Memerah
Derajat II
1. Ukurannya bertambah besar.
2. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, bila tekanan dilepas berisi kembali.
3. Nyeri
4. Melepuh
Derajat III
1. Kering disertai kulit mengelupas.

2. Pembuluh darah seperti arang terlihat dibawah kulit yang mengelupas.

3. Gelembung jarang, dindingnya sangat tipis, tidak membesar.
4. Tidak pucat bila ditekan.
(Sjamsuhidajat, 2010)
2.5 Klasifikasi Luka Bakar
Luka bakar diklasifikasikan dalam 3 bagian yaitu
1. Luka bakar derajat satu (superficial) adalah luka bakar yang mengenai epidermis
superfisial, misalnya tersengat matahari.
2. Luka bakar derajat dua (sebagian lapis kulit) meliputi dermal superficial sampai
dalam, misalnya tersiram air panas.
3. Luka bakar derajat tiga epidermis dan dermis rusak misalnya terbakar api
(Ardhani, 2013)
a.

Dalamnya luka bakar.

Derajad I, Derajad II,dan Derajad III

Kedalaman
Ketebalan

Penyebab
Jilatan api, sinar

Penampilan
Kering tidak ada

Warna
Bertambah

partial

ultra violet

gelembung.

merah.

superfisial

(terbakar oleh

Oedem minimal

(tingkat I)

matahari).

atau tidak ada.

Perasaan
Nyeri

Pucat bila ditekan

dengan ujung jari,
berisi kembali bila
Lebih dalam Kontak dengan

tekanan dilepas.
Blister besar dan

Berbintik-bintik

Sangat

dari

bahan air atau

lembab yang

yang kurang

nyeri

ketebalan

bahan padat.

ukurannya

jelas, putih,

partial

Jilatan api

bertambah besar.

coklat, pink,

(tingkat II)

kepada pakaian.

Pucat bial ditekan

daerah merah

Jilatan langsung

dengan ujung jari,

coklat.

Superfisi

kimiawi.

bila tekanan

al

Sinar ultra

dilepas berisi

Dalam

violet.

kembali.

Ketebalan

Kontak dengan

Kering disertai

Putih, kering,

Tidak

sepenuhnya

bahan cair atau

kulit mengelupas.

hitam, coklat

sakit,

full-

padat.

Pembuluh darah

tua.

sedikit

Thicness

Nyala api.

seperti arang

Hitam.

sakit.

(tingkat III)

Kimia.

terlihat dibawah

Merah.

Rambut

Kontak dengan

kulit yang

mudah

arus listrik.

mengelupas.

lepas bila

Gelembung jarang,

dicabut.

dindingnya sangat
tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.

b.

Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) genetalia/perineum

: 1%

Total
c.

: 100%

Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
1)

Parah critical:
Dewasa : > 25%, anak-anak : > 20%.
a) Tingkat II

: 30% atau lebih.

b) Tingkat III

: 10% atau lebih.

6

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang
luas.
2)

Sedang moderate:
Dewasa : 15-25%, anak-anak : 10-20%.
a) Tingkat II

: 15 30%

b) Tingkat III

: 1 10%

3)

Ringan minor:
Dewasa : < 15%, anak-anak : <10%.
a) Tingkat II

: kurang 15%

b) Tingkat III

: kurang 1%

(Sjamsuhidajat, 2010)
2.6 Komplikasi
a. Hipoksia
b. Gagal ginjal
c. Anemia
d. Dehidrasi
e. Hiponatremia, hipokalemia
f. Kekakuan sendi
g. Edema paru
h. Infeksi lokal
i. Pneumonia
(Sjamsuhidajat, 2010)
2.7 Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
1. Resusitasi A, B, C.
a. Pernafasan:
Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.
Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas.

b. Sirkulasi:
Gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra
vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan Baxter.
a. Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
b. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
c. Kebutuhan faal:
< 1 tahun

: BB x 100 cc

1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.
4. Monitor urine dan CVP.
5. Topikal dan tutup luka
-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

(http://ppnikesdambrw.wordpress.com/2012/12/04/askep-luka-bakar-combustio/)
6. Obat obatan:

a. Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak
dipakai adalah golongan aminoglikosida yan efektif terhadap pseudomonas. Bila
ada infeksi, antibiotik diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman.
b. Untuk mengatasi nyeri paling baik diberikan opiat melalui intravena dalam dosis
rendah
c. ATS atau toksoid untuk pencegahan titanus. (Sjamsuhidajat, 2010)
7. Tindak Bedah
Pemotongan eskar atau eskaratomi dilakukan pada luka bakar derajat tiga yang
melingkar pada ekstremitas atau tubuh karena pengerutan keropeng dan
pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan yang
membahayakan sirkulasi sehingga bagian distal bisa mati. Biasanya eksisi dini ini
dilakukan pada hari ketiga sampai ketujuh. (Sjamsuhidajat, 2010)

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN COMBUSTIO

3.1 Pengkajian
1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. .Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan
nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
4. Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak
ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat
kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam
(ronkhi).
9. Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

10

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara
perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar
dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik). (Dongoes, 2000)
10. Pemeriksaan diagnostik:
a. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan. Selanjutnya menurunkan Ht
dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap endotelium
pembuluh darah.
b. SDP : leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel pada sisi luka dan
respons inflamasi terhadap cidera.
c. GDA : dasar penting untuk kecurigaan cidera inhalasi. Penurunan PaCO2
memungkinkan terlihat pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi
sehubungan dengan penurunan fungsi ginjal dan kehilang mekanisme kompesasi
pernafasan.
d. COHbg (karboksi hemoglobin) : peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan
keracunan karbon monoksida/cidera inhalasi.
e. Elektrolit serum : kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera
jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal : hipokalemia dapat terjadi bila
mulai dieresis ; magnesium mungkin menurun. Natrium pada awal mungkin menurun
pada kehilangan air :hipernatremia dapat terjadi selanjutnya saat terjadi konservasi
ginjal
f. Natrium urine random : lebih besar dari 20 mEg/L mengindikasi kelebihan resusitasi
cairan; kurang dari 10 mEg/L mennduga ketidak adekuatan resusitasi cairan.

11

g. Alkaline fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial/gangguan pompa natrium.
h. Glukosa serum : resiko albumin/globulinmungkin terbalik sehubungan dengan
kehilangan protein pada edema cairan.
i. BUN kreatinin : peninggian menunjukkan penurunan perfusi/fungsi ginjal; namun
kreatinin dapat meningkat karena cidera jaringan.
j. Urine : adanya albumin, Hb dan miogloibulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam
dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka bakar listrik serius). Warna hitam
kemerahan pada urine sehubungan dengan mioglobin. Kultur luka mungkin diambil
untuk data dasar dan diulang secara periodik.
k. Foto ronsen dada : dapat tampak normal pada pasca luka bakar dini meskipun dengan
cidera inhalasi, namun iunhalasi sesungguhnya aka nada saat progresiftanpa foto dada
(SDPT)
l. Bronkopi serat optic : berguna dalam diagnosa luas cidera inhalasi; haSIL dapat
meliputi edema, perdarahan dan atau tukak pada saluran pernafasan atas.
m. Loop aliran volume : memberikan pengkajian non invasive terhadap efek/luasnya
cidera inhalasi.
n. EKG : tanda iskemia miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka listrik.
o. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuyk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.
(Dongoes, 2000)
3.2 Analisis Data
Analisa Data Klien
No
1.

Data
DS: DO: Pernafasan tidak
teratur, bunyi nafas
abnormal, nilai AGD

2.

abnormal.
DS: DO: : Intake dan output
tidak seimbang, membran

Etiologi
Masalah
Gangguan membran kapiler Gangguan
alveoli

pertukaran gas

hipovolemia sekunder akibat

cidera inhalasi
kerusakan integritas
membran kapiler

Defisit volume
cairan.

Perubahan tekanan osmotik

mukosa kering, turgor kulit

3.

menurun.
DS: -

Pertahanan tubuh tidak

Resiko infeksi
12

DO: Adanya tanda-tanda

adekuat akibat kerusakan

infeksi atau sepsis, suhu

jaringan.

tubuh > 37,5 Co, area

4.

disekitar luka kotor.

DS: -

Destruksi

Kerusakan

DO: Area yang terbakar

Kehilangan kulit akibat luka

integritas kulit

tidak mengalami regenerasi

bakar.

jaringan baru. Pelepasan

kulit.
5.

DS: Klien mengeluh sakit Penurunan kekuatan dan

Hambatan

apabila bergerak.

mobilitas fisik

pertahanan

DO: Tidak bisa

mempertahnkan kesejajaran
tubuh yang tepat.
6.

DS: klien mengatakan

Hipermetabolisme

Ketidakseimbangan

belum nafsu makan.

nutrisi kurang dari

DO: Berat badan mengalami

kebutuhan tubuh

penurunan, penyembuhan
luka mengalami lama,
anoreksia.
7.

DS: Klien mengeluh nyeri.

Destruksi jaringan

Nyeri

Kerusakan penampilan

Gangguan citra

DO: Wajah menyeringai,

8.

skala nyeri berat (7-10)

DS: Klien mengatakan tidak
percaya diri dengan keadaan

akibat luka bakar.

tubuh

tubuhnya.
DO: Ansietas, gelisah,
sering mengeluh tidak
percaya diri.

3.3 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

13

a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan membran kapiler

alveoli dan hipovolemia sekunder akibat cidera inhalasi.
Tujuan : tidak terjadi gangguan pertukaran gas dalam jangka waktu 1x24 jam.
Kriteria hasil : pernafasan teratur, bunyi nafas bersih, nilai AGD normal.

Intervensi
Kaji status pernafasan

Rasional
Mengetahui adanya tanda cidera
inhalasi dan peningkatan edema jalan

Pantau bunyi nafas setiap jam

nafas
Mengetahui adanya penurunan bunyi
nafas, takipneu, dispneu, batuk, pucat

Pantau AGD dan TTV

Kaji tanda hipoksia

dan sianosis.
Mengkaji status hipoksia
Mencegah terjadinya jaringan yang

Berikan posisi pasien yang dapat

nekrosis.
Mencegah obstruksi jalan nafas.

mengoptimalkan ventilasi
Pantau ventilasi mekanik dan slang

Membantu penatalaksanaan jalan

endotrakeal
Anjurkan pasien untuk beristirahat

nafas.
Mengurangi bebabn kerja sistem

Berikan terapi oksigen

Berikan agen bronkolitik
Bantu visioterapi dada dan spirometer

pernafasan.
Mencegah hipoksia
Membuka alveoli
Mengosongkan dan mengembangkan

insentif

paru

b. Defisit volume cairan berhubungan dengan kerusakan integritas membran

kapiler dan perubahan tekanan osmotik sekunder akibat kulit terbakar.
Tujuan : kebutuhan cairan akan terpenuhi dalam jangka waktu 2x24 jam.
Kriteria hasil : intake dan output seimbang, membran mukosa lembab,
elektrolit dalam batas normal.
Intervensi
Kaji dan pantau adanya dehidrasi
Berikan cairan dan elektrolit

Rasional
Menetukan derajat dehidrasi
Mencegah dehidrasi

pariental
Timbang berat badan

Penggantian cairan tergantung pada

berat badan pertama dan perubahan
selanjutnya
14

Pantau asupan dan haluaran setiap 4

Mengkaji status dehidrasi.

jam.
Pantau kateter menetap dan sistem

Melihat tanda-tanda hematuria

drainase
Pantau hasil darah lengkap
Pantau ketajaman mental setiap 8

Mengetahui komposisi urin

Penyimpangan pada tingkat kesadaran

jam

dapat mengindikasikan ketidak

adequatnya volume

Pantau drainase luka dan kehilangan

sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Penghitungan kehilangan cairan lebih

air tak kasat mata

Elevasikan ekstremitas yang

akurat
Mengurangi odema

mengalami cidera
c. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak
adekuat sekunder akibat kerusakan jaringan.
Tujuan : Pasien bebas dari infeksi.1x24 jam.
Kriteria hasil: tidak ada infeksi atau sepsis, area yang terbakar mulai pulih,
suhu tubuh normal, area disekitar luka bersih.
Intervensi
Perhatikan universal precaution
Pantau tanda-tanda infeksi
Kaji hasil laboratorium: leukositosis

Rasional
Mencegah infeksi lebih lanjut
Mengetahui infeksi sejak dini
Leukositosis mengindikasikan adanya

Berikan antibiotic
Pasang balutan
Kolabotasi pemberian agen luka

infeksi
Mencegah penyebaran infeksi
Mencegah kontak antar kulit.
Antiinfeksi

bakar topikal sesuai program

Batasi pengunjung
Melakukan kultur jaringan

Mencegah terjadinya penularan infeksi

Untuk mengetahui jenis infeksi.

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan destruksi dan kehilangan kulit

akibat luka bakar.
Tujuan : Menunjukkan tanda-tanda regenerasi jaringan dalam waktu 2x24
jam.
Kriteria hasil : pemulihan mengalami kemajuan, area yang terbakar
mengalami regenerasi jaringan baru, tidak ada tanda infeksi atau kerusakan.

15

Intervensi
Ukur luas dan kedalaman luka

Rasional
Untuk menentukan penatalaksanaan

Kaji daerah yang menjadi tumpuan

selanjutnya.
Mencegah terjadinya luka

tubuh.
Memantau membran mukosa jika

Mempertahankan kelembapan hidung.

terpasang NGT.
Oleskan lition dikulit yang tidak

Meningkatkan kenyamanan dan

rusak.
Pasang balutan secara longgar
Memberiakn HE untuk menjaga

mencegah kerusakan kulit.

Mencegah timbulnya lesi.
Agar tidak terjadi infeksi yang bisa

kebersihan tubuh

menimbulkan luka

e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan

pertahanan.
Tujuan : kebutuhan istirahat dan aktifitas dapat seimbang dalam jangka waktu
1x24jam.
Kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktifitas dan terapi yang diprogramkan,
mempertahnkan kesejajaran tubuh yang tepat.
Intervensi
Pertahankan tirah baring dan posisi

Rasional
Mendukung pemulihan

yang diprogramkan.
Pantau status neuromuskular setiap 4

Mencegah kontraktur

jam.
Kolaborasi dalam pemberian

Mengurangi nyeri dan meningkatkan

analgesik sebelum prosedur.

Lakukan dan pertahankan balutan

pergerakan.
Mencegah pembentukan jaringan

tekan pada tandur luka bakar.

Ajarkan teknik room pasif
Rujuk pasien ke fisioterapi atau

parut dan kontraktur

Mempertahankan kekuatan otot.
Memberikan program aktifitas atau

hidroterapi sesuai indikasi

Lakukan ambulasi sedini mungkin

latian perorang
Mencegah gangguan pernafasan

f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

hipermetabolisme
Tujuan : asupan nutrisi terpenuhi dalam jangka waktu 1x24jam.
Kriteria hasil : mendapatkan kembali berat badan antara 2%-5% dari normal,
penyembuhan luka mengalami kemajuan, dapat memilih dan menghitung
kalori makanan.
16

Intervensi
Pertahankan hidrasi,nutrisi yang

Rasional
Menggati cairan yang hilang dan

adekuat.
Berikan nutrisi pariental total, selang

meningkatkan penyembuhan.
Mempertahankan asupan kalori yang

makanan bila luka bakar > 40%

Pantau kadar glukosa serum
Anjurkan makan dengan porsi sedikit

dibutuhkan.
Mengkaji adanya hiperglikemia
Memastikan asupan yang tepat dan

tetapi sering, serta mengkonsumsi

mencegah distensi gaster.

cairan oral (susu, jus)

Lakukan perhitungan kalori dengan

Mengevaluasi asupan yang

teliti setelah makan.

Kolaborasi pemberian penyekat

dibutuhkan.
Membgurangi resiko terjadinya

H2/agen pelindung.
Lakukan higien oral sebelum dan

gastritis atau ulkus.

Mencegah anoreksi

sesudah makan.
Memantau berat badan setiap hari

Memantau keefektifan diet.

g. Nyeri berhubungan dengan destruksi jaringan.

Tujuan :nyeri dapat teratasi dalam jangka waktu 1x24 jam.
Kriteria hasil : melaporkan tingkat nyeri yang dapat ditoleransi,
menampakkan raut muka tenang dan rileks, dapat mendemonstrasikan tindakan
pereda nyeri alternatif.
Intervensi
Tinggikan setiap ekstremitas secara

Rasional
Mengurangi edema dan nyeri.

periodic
Tutup luka untuk mengurangi ketidak

Karena pergerakan udara bisa

nyamanan bila memungkinkan.

Kaji lokasi, tipe, keparahan nyeri,

meningkatkan nyeri.
Memantau peningkatan intensitas

skala nyeri.

yang dapat mengindikasiakn

Kolaborasi untuk pemberian

komplikasi.
Mengurangi nyeri

analgesik
Lakukan ganti balutan sesudah diberi

Memberikan kenyamanan.

obat.
Ajarkan tehnik imajinasi terbimbing

Untuk mengurangi perhatian pada

Dorong sedikit perubahn posisi

nyeri.
Untuk meningkatkan rasa nyaman.

17

h. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kerusakan penampilan akibat luka

bakar.
Tujuan : kepercayan diri akan meningkat dalam waktu 1x24 jam.
Kriteria hasil : mulai mengakui gangguan citra tubuh, mendiskusikan
perasaan atau ansietas dengan peningkatan kepercayaan diri.
Intervensi
Kaji perasaan kehilangan dan

Rasional
Membantu pasien mengatasi

ansietas.
Perlihatkan penerimaan terhadap

perasaannya.
Mencegah perasaan ditolak.

perasaan pasien.
Tingkatkan aktifitas perawatan diri

Mengembangkan rasa percaya diri.

sesegera mungkin.
Kolaborasi dengan layanan sosial

Membantu pasien untuk mengurangi

dan psikiatrik.

rasa tidak percaya diri.

3.4 Evaluasi
Hasil yang diharapkan
1. Memelihara pertukaran gas dan bersihan saluran nafas
a. Tidak mengalami dispnea.
b. Memperhatikan frekuensi respirasi antara 12 dan 20 kali /menit.
c. Memperdengarkan suara paru yang bersih pada auskultasi.
d. Memperlihatkan tingkat saturasi oksigen arterialyang melebihi 96% (dengan
oksimetri denyut nadi)
e. Memiliki secret respirasi yang minimal, tidak berwarna dan encer.
2. Mendapatkan kembali keseimbangan cairan serta elektrolit yang optimal dan perfusi organorgan vital
a. Mempertahankan kadar elektrolit serum dalam batas-batas normal.
b. Memperlihatkan frekuensi jantung dan tekanan darah yang berada dalam batas-batas
normal.
c. Memiliki sensorium yang jelas
d. Memperlihatkan refleks dan tonus otot yang normal yang menunjukkan keseimbangan
elektrolit.
e. Eliminasi urin yang jernih dan berwarna kuning; nilai protein gula, aseton, Ph, dan
berat jenis urin berada dalam batas-batas normal.
f. Memiliki nilai hemoglobin dan hematokrit yang normal
3. Memperlihatkan suhu tubuh yang akseptabel
a. Mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran 37,2 derajat hingga 38,3 derajat Celcius.
b. Melaporkan rasa nyaman tanpa gejala menggigil.
4. Menyatakan bahwa rasa nyeri terkendali.

18

a. Melaporkan tingkat nyeri yang rendah

b. Tidak memperlihatkan tanda-tanda nonverbal (wajah meringis, gelisah) yang
menunjukkan rasa nyeri.
5. Pasien dan keluarga mengalami tingkat ansietas yang minimal.
a. Pasien dan keluarga mengutarakan dengan kata-kata pemahaman mereka tentang
perawatan emegenci luka bakar.
b. Pasien dapat menjawab pertanyaan yang sederhana.
6. Tidak mengalami komplikasi
a. Bernafas spontan dengan tidal volume yang adekuat.
b. Memiliki gas darah arteri dalam batas-batas normal.
c. Memperlihatkan hasil fototoraks yang normal.
d. Tidak memperlihatkan tanda-tanda hipoksia serebri.
e. Buang air kecil antara 0,5 dan 1,0 ml/kg BB/jam
(Brunner Suddarth, 2011 )
3.5 Perencanaan Pulang
1. Homeostatis tercapai
2. Nyeri terkontrol/menurun.
3. Komplikasi dicegah/minimal
4. Menerima situasi secara realitas.
5. Kondisi/prognosis dan program terapi dipahami
6. Perawatan lanjutan
7. Perawatan kulit
8. Latihan-latihan untuk mencegah kontraktur
9. Tanda-tanda dan gejala yang memerlukan pertolongan medis.
(Dongoes, 2000)

BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Combustio atau luka bakar adalah trauma pada kulit yang disebabkan oleh panas atau
suhu yang tinggi. (Titin Kuraesin, 2007)

19

Ada empat tujuan utama yang berhubungan dengan luka bakar.

1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk penyelamatan jiwa pada pasien luka bakar yang berat.
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini, spesialistik
serta individual.
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekonstruksi dan program
rehabilitasi.
4.2 Saran
Kami menyadari dalam penulisan dan pembahasan makalah ini banyak ditemui
kesalahan dan kekurangan baik dari penulisan dan pembahasan dikarenakan kami masih
dalam proses pembelajaran, kami menerima dengan lapang dada saran dan tanggapan dari
pembaca demi kesempurnaan makalah ini,dan kami juga berharap makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca dan penulis nantinya

DAFTAR PUSTAKA
Ardhani marista.2013. pengaruh pemberian ekstrak daun sirih terhadap jumlah makrofag pada
fase proliferasi perawatan luka bakar derajat II pada tikus puti. Malang. Fk Universitas
Brawijaya.
Brunner, Suddarth. 2001. Buku ajar medikal bedah. Jakarta: EGC.
C Evelyn. 2009. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta. Kompas Gramedia.
20

Dewi dina.2011. pengaruh frekuensi perawatan luka bakar derajat II dengan madu nectarflora
terhadaplama penyembuhan luka. Malang. PSIK universitas Brawijaya.
Doenges, Marilyn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Engram, Barbara. 1999. Rencana asuhan keperawatan madikal bedah(vol 3). Jakarta: EGC
Faiz Omar, Moffat David. 2002. At a Glance: Anatomi. Jakarta. Erlangga
Kuraesin Titin. 2007. Mengenal luka dan menanganinya. Bandung : PT Karya kita
Rubenstein, david. 2005. Kedokteran klinis. Jakarta: Erlangga
Sjamsuhidajat, De Jong. 2010. Buku ajar ilmu bedah. Jakarta: EGC
Smeltzer C Suzanne. 2002. Keperawatan medikal Bedah. Jakarta : EGC
Tucker Susan.dkk. 2008. Standart Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Wilkinson, Judith M.dkk.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:EGC.

21