CEDERA KEPALA

Anatomi
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan
tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini otak
yang lembut, yang membuat kita seperti adanya, akan
mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan.
Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat diperbaiki lagi.
Cedera kepala
bagi

dapat mengakibatkan malapetaka besar

seseorang.

Sebagian

masalah

merupakan

akibat

langsung dari cedera dan banyak lainnya timbul sekunder

dari cedera. Efek-efek ini harus dihindari dan ditemukan
secepatnya oleh tim medis untuk menghindari rangkaian
kejadian yang menimbulkan gangguan mental dan fi sik,
bahkan kematian.
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika,
suatu jaringan fi brosa, padat dapat digerakkan dengan
bebas,

yang

membantu

menyerap

kekuatan

trauma

eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan

lemak

dan lapisan

pembuluh-pembuluh

membran
besar.

dalam
Bila

yang mengandung
robek,

pembuluh-

pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat

menyebabkan
penderita
bawah

kehilangan

dengan laserasi

galea

mengandung

terdapat
vena

darah
pada

yang
kulit

ruang

emisaria

dan

berarti

pada

kepala. Tepat

subaponeurotik
diploika.

di

yang

Pembuluh-

pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala

sampai

jauh

ke

memperlihatkan
debridement

dalam

betapa

kulit

tengkorak,

pentingnya

kepala

yang

yang

pembersihan

seksama

bila

jelas
dan
galea

terkoyak (Schwartz, 1989).

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan
keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial.
Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atayu tabula
yang

dipisahkan

oleh

tulang

berongga.

Dinding

luar

disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut

tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu
kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang
lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang
berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior.
Apabila

fraktur

fraktur

tulang

tengkorak

menyebabkan

terkoyaknya salah satu dari arteria-arteria ini, perdarahan

arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang
epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila
ditemukan

dan

diobati

dengan

segera.

Ini

merupakan

salah satu keadaan darurat bedah saraf yang memerlukan

pembedahan dengan segera.
Pelindung lain yang melapisi otak adalah meniges.
Ketiga lapisan meninges adalah durameter, araknoid, dan
piameter. Masing-masing mempunyai fungsi tersendiri dan
strukturnya berbeda dari struktur lainnya (Gambar 55-4)
(juga lihat Bab 50).

Dura adalah membran luar yang liat, semi translusen,

dan tidak elastis. Fungsinya untuk (1) melindungi otak, (2)
menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas durameter
dan lapisan endotelial saja tanpa jaringan vaskular) dan
(3) membentuk periosteum tabula interna. Dura melekat
erat dengan permukaan dalam tengkorak. Oleh karena bila
dura robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan
dibuat kedap udara akan timbul berbagai masalah, maka
kemungkinan fungsi terpenting dari dura adalah sebagai
pelindung. Dapat terjadi perluasan fraktur dan bukannya
penyembuhan, dan kebocoran cairan otak kronik yang
dapat menimbulkan sikatriks dan menjadi fokal epilepsi.
Tetapi pada beberapa keadaan dura sengaja dibiarkan
terbuka, misalnya pada edema otak (untuk mengurangi
tekanan bagi otak yang menonjol), drainase cairan otak,
atau

setelah

tindakan

trepanasi

eksplorasi

(untuk

memeriksa dan mengosongkan bekuan darah).

Dura mempunyai suplai darah yang kaya. Bagian
tengah dan posterior disuplai oleh arteria meningea media
yang

bercabang

dari

arteria

vertebralis

dan

karotis

interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan

cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fosa
anterior. Arteria meningea posterior yaitu cabang dari
arteria oksipitalis, menyuplai darah ke fosa posterior.

Di dekat dura tetapi tidak menempel padanya adalah

membran halus, fi brosa, dan elastis yang dikenal sebagai
arakhnoid. Membran ini tidak melekat pada durameter,
akan tetapi ruangan antara kedua membran tersebut
ruang

subdural

merupakan

ruangan

yang

potensial.

Perdarahan antara dura dan arakhnoid (ruang subdural)

dapat menyebar dengan bebas, dan hanya terbatas oleh
sawar falks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang
melewati ruangan ini hanya mempunyai sedikit jaringan
penyokong dan oleh karena itu mudah sekali cedera dan
robek pada trauma kepala (otak).
Di

antara

langsung

arakhnoid

di

bawah

dan

piameter

arakhnoid)

(yang

terletak

terdapat

ruang

subarakhnoid. Ruangan ini melebar dan mendalam pada

tempat

tertentu,

serebrospinal.

dan

Pada

memungkinkan
sinus

sirkulasi

sagitalis

superior

cairan
dan

transversal, arakhnoid membentuk tonjolan vilus (benda

Pacchioni)

yang

bertindak

sebagai

lintasan

untuk

mengosongkan cairan serebrospinal ke dalam sistem vena.

Piameter adalah suatu membran halus yang sangat
kaya dengan pembuluh darah halus. Piameter merupakan
satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam
semua

sulkus

lapisan

yang

dan
lain

membungkus
hanya

semua

menjembatani

girus;
sulkus.

kedua
Pada

beberapa fi sura dan sulkus di sisi medial hemisfer otak,

piameter membentuk sawar antar ventrikel dan sulkus

atau fi sura. Sawar ini merupakan struktur penyokong dari

pleksus koroideus pada setiap ventrikel.
Kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala
dapat terjadi melalui dua cara : (1) efek langsung trauma
pada fungsi otak dan (2) efek-efek lanjutan dari sel-sel
otak yang bereaksi terhadap trauma.
Kerusakan

neurologik

langsung

disebabkan

oleh

suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan

merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau
energi yang diteruskan ke otak, dan akhirnya oleh efek
percepatan-perlambatan pada otak, yang terbatas dalam
kompartemen yang kaku.
Derajat kerusakan yang disebabkan oleh hal-hal ini
tergantung pada kekuatan yang menimpa makin besar
kekuatan,

makin

kekuatan

yang

parah

kerusakan.

dihasilkan

melalui

Ada

dua

dua

macam

jalan

yang

mengakibatkan dua efek yang berbeda. Pertama, cedera

setempat

yang

disebabkan

kecepatan

rendah

neurologik

terjadi

dan

oleh

tenaga

pada

benda

kecil.

tempat

tajam

Kerusakan

yang

dengan
fungsi

terbatas

dan

disebabkan oleh benda atau fragmen-fragmen tulang yang

menembus dura pada tempat serangan. Kedua, cedera
menyeluruh,

yang

lebih

lazim

dijumpai

pada

trauma

tumpul kepala dan setelah kecelakaan mobil. Kerusakan

terjadi waktu energi atau kekuatan diteruskan pada otak.

Banyak dari energi diserap oleh lapisan pelindung, yaitu

rambut, kulit kepala dan tengkorak ; tetapi pada trauma
hebat, penyerapan ini tidak cukup untuk melindungi otak
sisa

energi

diteruskan

ke

otak

dan

menyebabkan

kerusakan dan gangguan sepanjang jalan yang dilewati

karena jaringan lunak menjadi sasaran kekuatan itu. Jika
kepala

bergerak

dan

berhenti

dengan

mendadak

dan

kasar, seperti pada kecelakaan mobil, kerusakan tidak

hanya disebabkan oleh cedera setempat pada jaringan
saja tetapi juga oleh akselerasi dan deselerasi. Kekuatan
akselerasi

dan

tengkorak

yang

deselerasi
keras

menyebabkan

bergerak,

isi

dengan

dalam

demikian

memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak

pada

tempat

disebut

juga

yang
cedera

berlawanan

dengan

contrecoup.

benturan.

Seperti

yang

Ini

telah

disebutkan sebelumnya, terdapat bagian dalam rongga

tengkorak yang kasar, dan bila otak bergerak melewati
daerah ini (misalnya krista sfenoidalis), bagian ini akan
merobek dan mengoyak jaringan. Kerusakan diperhebat
bila trauma juga menyebabkan rotasi tengkorak. Bagian
otak yang paling besar kemungkinannya menderita cedera
terberat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan
temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis, dan bagian
atas mesensefalon (Becker, 1988 ; Ropper, 1991).
Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan
neurologik berat, disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap
cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera, responsnya

dapat

diperkirakan

cairan

intrasel

sebelumnya

dan

dengan

ekstrasel,

perubahan

ekstravasasi

isi

darah,

peningkatan suplai darah ke tempat itu, dan mobilisasi

sel-sel untuk memperbaiki dan membuang debris seluler.

Neuron

atau

sel-sel

fungsional

dalam

otak,

bergantung dari menit ke menit ke suplai nutrien yang

konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen, dan sangat
peka terhadap cedera metabolik apabila suplai terhenti.
Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan
kemampuan untuk mengatur volume darah beredar yang
tersedia,

menyebabkan

iskemia

pada

beberapa

daerah

tertentu dalam otak.

Hematoma Epidural
Hematoma epidural merupakan suatu akibat serius
dari cedera kepala dengan angka mortalitas sekitar 50%.
Hematoma

epidural

paling

sering

terjadi

di

daerah

parietotemporal akibat robekan arteria meningea media

(Gambar 55-5). Hematoma epidural di daerah frontal dan
oksipitalis sering tidak dicurigai dan memberi tanda-tanda
setempat yang tidak jelas. Bila hematoma epidural tidak
disertai cedera lain dari otak biasanya pengobatan yang

dini dapat menyembuhkan penderita dengan sedikit atau

tanpa defi sit neurologik.
Riwayat klasik penderita hematoma epidural adalah
terjadinya cedera kepala yang diikuti keadaan tidak sadar
beberapa saat. Periode ini kemudian diikuti oleh suatu
periode lusid. Penting untuk dicatat bahwa interval lusid
ini bukan merupakan tanda diagnostik yang dipercaya bagi
hematoma

epidural.

Pertama,

interval

lusid

mungkin

berlalu tanpa diketahui, terutama bila hanya sekejap saja.

Kedua, penderita dengan cedera otak berat tambahan
dapat tetap berada dalam keadaan stupor (Becker, 1988).
Hematoma

yang

membesar

di

daerah

temporal

menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak ke arah

bawah

dan

dalam.

Tekanan

ini

menyebabkan

bagian

medial lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus)

mengalami
Keadaan
neurologik

herniasi
ini
yang

di

bawah

menyebabkan
dapat

dikenal

pinggiran

timbulnya
oleh

tim

tentorium.
tanda-tanda
medis

(lihat

Gambar 55-3).

Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria

yang mengurus formasio retikularis di medula oblongata
menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini juga
terdapat

nuklei

saraf

kranial

ketiga

(okulomotorius).

Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan

ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis
yang

berjalan

kelemahan

naik

pada

respons

daerah

motorik

ini,

menyebabkan

kondralateral

(yaitu,

berlawanan dengan tempat hematoma), refl eks hiperaktif

atau sangat cepat, dan tanda Babinski positif.
Dengan

makin

membesarnya

hematoma,

maka

seluruh isi orak akan terdorong ke arah yang berlawanan,

menyebabkan
tanda-tanda

tekanan
lanjut

intrakranial

peningkatan

yang

besar.

tekanan

Timbul

intrakranial

antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tandatanda vital dan fungsi pernafasan.
Diagnosis
tanda
karotis

dan

perdarahan

gejala

serta

klinis,

epidural
dan

dibuat

berdasarkan

berdasarkan

arteriogram

ekoensefalogram.

Pengobatan

adalah

evakuasi bedah hematoma dan mengatasi perdarahan dari

arteria meningea media yang terkoyak. Intervensi bedah
harus dikerjakan dini dan sebelum tekanan serius pada
jaringan otak menimbulkan kerusakan. Mortalitas tetap
tinggi meskipun diagnosis dan pengobatan dilakukan dini,
yaitu karena trauma dan sekuele berat yang menyertainya
(Cohen et al., 1983).

Hematoma Subdural

Sementara

hematoma

epidural

pada

umumnya

berasal dari arteria, hematoma subdural berasal dari vena

(Gambar 55-5). Hematoma ini timbul akibat ruptur vena
yang terjadi dalam ruangan subdural. Hematoma subdural
dipilah

menjadi

tipe-tipe

yang

berbeda

dalam

simtomatologi dan prognosis : akut, subakut, dan kronik.

Hematoma Subdural Akut

Hematoma

subdural

akut

menimbulkan

gejala

neurologik penting dan serius dalam 24 sampai 48 jam

setelah cedera. Seringkali berkaitan dengan trauma otak
berat,

hematoma

ini

juga

mempunyai

mortalitas

yang

disebabkan

oleh

tinggi (Schwartz, 1989).

Gangguan
tekanan pada

neorologik
jaringan

progresif

otak

dan

herniasi

batang

otak

dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan

tekanan pada batang otak dalam foramen magnum, yang
selanjutnya
Keadaan

menimbulkan

ini

dengan

tekanan

cepat

pada

menimbulkan

batang

otak.

berhentinya

pernafasan dan hilangnya kontrol atas denyut nadi dan

tekanan darah.

Diagnosis

dibuat

ekoensefalogram

dengan

atau

CT

arteriogram

Scan.

karotis

Adanya

dan

hematoma

subdural akut harus selalu dipikirkan pada penderita yang

nebdapat trauma neurologik berat yang memperlihatkan
tanda-tanda status neurologik yang memburuk. Karena
lebih dari separuh kasus hematoma ini terjadi bilateral,
sangat penting menentukan tipe cedera yang terjadi dan
melakukan

tindakan

diagnostik

yang

tepat

(misalnya

arteriogram bilateral) untuk menyingkirkan kemungkinan

hematoma bilateral (Schwartz, 1989).
Pengobatan terutama berupa tindakan pengangkatan
hematoma,
tempat

dekompresi

pada

tengkorak,

dengan
dan

jika

mengangkat
perlu,

tempat-

bagian-bagian

lobus frontalis atau lobus temporalis, serta melepaskan

kompresi

dura.

pembedahan

Bahkan

dini

pada

sekalipun,

diagnosis

angka

dini

mortalitas

dan
tetap

berkisar 60%, sebagian besar disebabkan oleh trauma otak

berat dan kegagalan organ utama yang menyertai trauma
berat.

Hematoma Subdural Subakut

Hematoma

subdural

akut

menyebabkan

defi sit

neurologik yang bermakna dalam waktu lebih dari 48 jam

tetapi kurang dari dua minggu setelah cedera (Schwartz,
1989). Seperti hematoma subdurat akut, hematoma ini

juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan

subdural.
Anamnesis klinis yang khas dari penderita hematoma
subdural

subakut

menyebabkan

adalah

adanya

ketidaksadaran,

trauma

kepala

selanjutnya

yang
diikuti

perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun,

setelah jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan
tanda-tanda status neurologis yang memburuk. Tingkat
kesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa
jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring
pembesaran

hematoma,

penderita

dapat

mengalami

kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respons

terhadap

rangsang

bicara

maupun

nyeri.

Seperti

hematoma subdural akut, pergeseran isi intrakranial dan

peningkatan tekanan intrakranial yang disebabkan oleh
akumulasi darah akan menimbulkan herniasi unkus atau
sentral

dan

melengkapi

tanda-tanda

neurologik

dari

kompresi batang otak.

Seperti pada pengobatan hematoma subdural akut,
pengobatan hematoma subdural subakut dilakukan dengan
mengangkat bekuan darah secepat dan sesegera mungkin.
Hal

ini

dapat

dilaksanakan

dengan

berbagai

cara

tergantung pada keadaan klinis penderita. Karena banyak

bekuan darah ini bersifat bilateral, maka kedua ruang di
subdural harus dibersihkan dan bila ada indikasi bedah
eksplorasi (Schwartz, 1989).

Hematoma Subdural Kronik

Ada hal yang menarik dalam anamnesis penderita
hematoma subdural kronik. Trauma otak yang menjadi
penyebab

dapat

terlupakan.
beberapa

menjadi

Timbulnya

minggu,

sangat

ringan

sehingga

pada

umumnya

tertunda

gejala

bulan

dan

bahkan

beberapa

tahun

setelah cedera pertama.

Trauma
melewati

pertama

ruangan

merobek

subdural.

salah

Terjadi

satu

vena

yang

perdarahan

secara

lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari

setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membran
fi brosa.

Dengan

adanya

selisih

tekanan

osmotik

yang

mampu menarik cairan ke dalam hematoma. Penambahan

ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih
lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di
sekelilingnya, menambah ukuran dan tekanan hematoma
subdural akan mengalami perubahan-perubahan yang khas
(Tabel 55-2).
Hematoma

subdural

kronik

seringkali

disebut

peniru karena tanda dan gejala biasanya tidak spesifi k,

tidak

terlokalisasi,

dan

dapat

disebabkan oleh

banyak

proses penyakit lain. Beberapa penderita mengeluh sakit

kepala.

Tanda

dan

gejala

yang

paling

khas

adalah

perubahan progresif dalam tingkat kesadaran termasuk

apati,

letargi,

dan

berkurangnya

perhatian,

dan

menurunnya
kecakapan

kemampuan
kognitif

yang

untuk
lebih

mempergunakan

tinggi.

Hermianopsia,

hemiparesis, dan kelainan pupil ditemukan pada kurang

dari

50%

kasus.

membantu

Cairan

menegakkan

spinal

amat

diagnosis,

jarang

dan

dapat

dapat

saja

menunjukkan kelainan yang tidak spesifi k dimana terjadi

kenaikan

kandungan

mengandung

protein

sedikit

sel

dan

darah

xantokromia,

merah,

atau

tekanan

pada

umumnya normal. Bila terdapat afasia, pada umumnya

tipe

anomik

(afasia

lancar

dengan

pengulangan

dan

pengertian) (Cohen et al., 1983).

Diagnosis paling baik dibuat dengan arteriografi , CT
Scan dapat memperlihatkan adanya hematoma, sehingga
dapat

menghindari

tindakan

arteriogram,

tetapi

hasil

negatif belum dapat menyingkirkan diagnosis hematoma

subdural.
Hematoma

kecil

akan

mengalami

resolusi

secara

spontan bila dibiarkan mengikuti riwayat alamiahnya. Pada

penderita

dengan

neurologik,
mungkin

maka

hanyalah

hematoma
tindakan

kecil

tanpa

pengobatan

melakukan

tanda-tanda
yang

pemantauan

terbaik

ketat.

Bagi

penderita dengan gangguan neurologik yang progresif dan

gejala

kelemahan,

cara

pengobatan

yang

paling

baik

adalah dengan pembedahan untuk mengangkat bekuan,

sebab bahaya terbesar pada hematoma subdural kronik

adalah terjadinya herniasi unkus temporal dan kematian

(Schwartz, 1989 ; Cohen et al., 1983).