Case Report

dr. Ottiara Febriannisa Akbariah

  Nama : Ny. LL
 Usia : 48 Tahun
 No. RM : 00-00-02-78
IDENTITAS  Agama : Budha
PASIEN  Tanggal Masuk : 13-09-2022
 Lama Rawat : 7 Hari
 DPJP : dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp. PD
 Anamnesa:
 Pasien mengeluh demam tidak terlalu meninggi sejak 2 hari
SMRS

Keluhan Utama:  Demam disertai munculnya batuk dimulai sejak 1 hari SMRS.

Demam tidak
Batuk dirasakan berdahak dengan warna bening
 Pilek (+) disertai dengan kesulitan menghidu
meninggi  Tenggorokan terasa kering disertai suara serak
 Sesak tidak ada, mual dan muntah tidak ada, BAB dan BAK
normal
 Pasien sebelumnya melakukan swab antigen mandiri dirumah
pukul 20:00 dengan hasil positif
 Riwayat Penyakit Dahulu: Dyspepsia (+)
 Riwayat Penyakit Keluarga: disangkal
 Riwayat Alergi: disangkal
 Riwayat Pengobatan Dahulu:
 OBH syr 2x1 hari kedua
 Paracetamol tab 3x1 hari ketiga
 Promoe syr 2x1 hari ke 2

 Riwayat Covid-19:
 Riwayat Vaksin Covid lengkap
 Riwayat Covid positif sebelumnya disangkal
 Riwayat Kontak erat dengan pasien positif sebelumnya disangkal
 Riwayat bepergian ke Yogyakarta tanggal 9/9/22 untuk seminar kecantikan
  KU: TSS
 Kes: CM
 TD: 100/60 mmHg
 N: 85 x/ menit
 P: 20 x/ menit
 S: 36 °C
Pemeriksaan  SpO2: 99% RA

Fisik
 Kepala: anemi (-), Ikterik (-)
 Thoraks:
 Cor: BJ I II Reguler, murmur (-) Gallop (-)
 Pulmo: Vesikuler, Ronkhi (-), Wheeze (-)
 Abdomen: BU (+) Soefl (+) Nyeri tekan (-)
 Ekstremitas: Hangat, Edem (-)

Diagnosa Kerja: Susp. Covid 19 Derajat Ringan

  Erdostein tab 3x1
 EKG
 Cek Hematologi Lengkap
 Cek GDS
 Foto Thoraks AP/PA

Planing  Rawat Inap Isolasi

 Konsul dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp. PD
(Pemeriksaan  Rawat Inap Isolasi

Penunjang dan  NaCl 0,9% 20 tpm

 Azitromisin tab 1x500 mg selama 5 hari (PO)

Terapi)  Vectrine Caps (Erdostein) 3x300 mg

 Rhinos SR 2x1 (PO)
 Zegavit 1x1 (PO)
 Vitamin D 1x5000 iu (PO)
 Sumagesic (Paracetamol) 3x600mg (PO) k/p
 Omz 2x40 mg (IV)
 Avigan 40 tab atau Movfor 40 tab jika PCR keluar hasil
 Cek PCR RT
 Cek CRP, D-Dimer
EKG
Hematologi Lengkap dan GDS
Thoraks AP/PA
 Kesan:
 Typical for Covid-19 pneumonia
 Cardioemegaly

 Saran: Follow up thorax serial sesuai

kondisi klinis
Follow Up Pasien
Ruangan
13/09/22 – 20/09/22
Ruang Aster (Isolasi)
 Follow Up 13/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp. PD
S/ A/ Susp. Covid 19 derajat Ringan
 Hidung masih tersumbat dan berair bergantian, bila tersumbat
penciuman berkurang P/
 Tenggorokan kering (+) dengan suara serak  Terapi dilanjutkan
 Demam (-)
 Tambahan:
 Mual dan muntah (-)
 Solfion/ Methylprednisolon 3x8mg
O/  Breathy Nasal Spray 3x1
 KU/Kes: TSS/CM
 Hexadol Gargle 3x15ml
 TD 110/80 mmHg
 Bila PCR positif masuk avigan 200mg 2x8 tab lanjut
 N 95x/menit
2x3 tab
 P 22x/ menit
 Lapor hasil PCR, CRP dan D-Dimer
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 13/09/22 dr. Vania
S/
A/
 Batuk
 Hidung masih tersumbat dengan anosmia (+) Susp. Covid 19 derajat Ringan
 BAB cair 3x sehabis makan, lender (+) darah (-), nyeri perut
(+) P/
 Sesak nafas (-)  Terapi sesuai DPJP
 Demam (-)  Follow up hasil PCR, CRP dan D-Dimer  terinfo jam
 Mual dan muntah (-)
18:00 hasil sudah jadi
O/  Advice tambahan:
 KU/Kes: TSS/CM
 domperidon tab 3x1 (PO)
 TD 110/80 mmHg
 N 95x/menit  Buscopan tab 3x1 (PO) jika nyeri perut
 P 22x/ menit  Loperamid 3x2 tab jika BAB > 5x
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil CRP dan D-Dimer (13/09/22)
 Follow Up 13/09/22 dr. Ottiara
S/ A/
 Diare (-) Susp. Covid 19 derajat Ringan
 Nyeri perut (-)
 Nyeri tulang dan sendi (+) P/
 Nyeri kepala (-)  Terapi sesuai DPJP

O/  Advice tambahan:
 Sumagesic 3x600mg di rutinkan
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 110/80 mmHg
 N 80x/menit
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil PCR RT
(14/09/22)
 Follow Up 14/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
S/
PDA/
 Nyeri kepala dan badan membaik
Probable Covid 19 (Antigen positif, PCR negatif)
 Batuk dan pilek berkurang
 Mual dan muntah (-)
 Diare (-)
P/
 Os meminta cek kolesterol karena leher belakang nyeri
Terapi dilanjutkan
O/
BNS jika hidung tersumbat
 KU/Kes: TSS/CM
PCR ulang jika negatif diagnosa menjadi ISPA dan
 TD 100/60 mmHg
rencana pulang
 N 62x/menit
 P 20x/ menit Cek Kolesterol Total, TG, LDL, HDL dan Asam Urat
 S 36 °C esok pagi
 SpO2 99% RA Tambahan:
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal  Sucralfate syr 3x5ml (PO)
 Follow Up 14/09/22 dr. Vania
S/ A/
 Demam (-) Probable Covid 19 derajat Ringan
 Batuk (-) Pilek (-)
 Nafsu Makan belum kembali
P/
 Tenggorokan rasa mengganjal
Terapi sesuai DPJP
O/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 100/70 mmHg
 N 66x/menit
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil Kolesterol
Total, TG, LDL,
HDL dan Asam
Urat (15/09/22)
Hasil PCR RT
(15/09/22)
 Follow Up 15/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
PD
A/
S/
 Demam (-) Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan intoleransi
 Mual (-) Muntah (-) Kembung (-) glukosa puasa
 Batuk dan Pilek membaik
 Nyeri tenggorokan (+) dipagi hari saja
 Os mengatakan mempunyai riwayat hepatitis
P/
Terapi dilanjutkan
O/
Tambahan:
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 110/70 mmHg
Avigan 2x8 tab (obat masuk jam 20:00 dan 08:00) lanjut
 N 85x/menit avigan 2x3 tab hari ke 2sampai 5
 P 20x/ menit Solfion stop karena sudah 3 hari
 S 36 °C Hexadole habiskan
 SpO2 99% RA Lapor HbA1C dan cek SGOT, SGPT, HbsAg dan Anti
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
HCV
 Follow Up 15/09/22 dr. Angela
S/ A/
 Demam (-) Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan intoleransi
 Batuk (-) Pilek (-) glukosa puasa
 BAB dan BAK tidak ada keluhan

O/ P/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 110/80 mmHg Terapi sesuai DPJP
 N 80x/menit
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil HbA1C
(15/09/22)
 Follow Up 15/09/22 dr. Yohana
S/ A/
 Demam (-) Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan intoleransi
 Batuk (-) Pilek (-) glukosa puasa
 Mual (-) Muntah (-)

O/ P/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 120/80 mmHg Terapi sesuai DPJP
 N 76x/menit
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil SGOT,
SGPT dan
HbsAg
(16/09/22)
 Follow Up 16/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp. PD
S/ A/
Mual (+) setelah minum obat antivirus
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan
O/ Dyspepsia
 KU/Kes: TSS/CM P/
 TD 120/80 mmHg
 Terapi dilanjutkan
 N 76x/menit
 Tambahan:
 P 18x/ menit
 Veinflon kan karena intake sudah baik
 S 36 °C
 Obat injeksi ganti oral
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal  Lapor Anti HCV
 PCR RT ulang tanggal 19/09/22
 Follow Up 16/09/22 dr. Puti
S/ A/

 Nyeri tenggorokan minimal Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia

 Mual (-)
P/
O/
 Terapi sesuai DPJP
 KU/Kes: TSS/CM
 Vomizole 2x2o mg (PO)
 TD 120/80 mmHg
 N 76x/menit
 P 18x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil Anti-HCV
(16/09/22)
 Follow Up 16/09/22 dr. Yohana
S/ A/

Tak ada keluhan Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia

O/
P/
 KU/Kes: TSS/CM
 Terapi sesuai DPJP
 TD 110/70 mmHg
 N 88x/menit
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 17/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
PD
S/ A/
Mual dan Batuk (+) minimal setelah minum obat
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia
antivirus

O/ P/
 KU/Kes: TSS/CM  Terapi dilanjutkan
 TD 110/70 mmHg  Tambahan:
 N 70x/menit  Infimicyn/ azitromisin sudah 5 hari, stop
 P 19x/ menit  Rhinnos stop
 S 36 °C
 PCR RT ulang tanggal 19/09/22
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 17/09/22
dr. Angela (Pagi) dan dr. Puti (Malam)
S/
A/
Tak ada keluhan
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia
O/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 100/70 mmHg P/
 N 70x/menit  Terapi sesuai DPJP
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 18/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
PD
S/ A/
Mual dan Batuk (+) minimal setelah minum obat
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan
antivirus
Dyspepsia
O/
P/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 110/80 mmHg
 Terapi dilanjutkan
 N 69x/menit  PCR RT ulang tanggal 19/09/22
 P 18x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 18/09/22
dr. Angela (Pagi) dan dr. Ottiara (Malam)
S/
A/
Mual (+) setelah minum obat antivirus
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia
O/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 100/70 mmHg P/
 N 69x/menit  Terapi sesuai DPJP
 P 20x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 19/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
PD
S/
 Mual dan Batuk (+) minimal setelah minum obat
A/
antivirus Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan
 Pasien sudah swab tadi pagi Dyspepsia

O/ P/
 KU/Kes: TSS/CM
 Terapi dilanjutkan
 TD 110/80 mmHg
 N 76x/menit  Vectrin stop
 P 19x/ menit  Lapor hasil PCR RT ulang tanggal 19/09/22
 S 36 °C
 SpO2 99% RA  Rencana Pulang 20/09/22 jika hasil PCR
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal ada
 Follow Up 19/09/22 dr. Felisia
S/
A/
Mual (+) setelah minum obat antivirus
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan dengan Dyspepsia
O/
 KU/Kes: TSS/CM
 TD 100/70 mmHg P/
 N 62x/menit  Terapi sesuai DPJP
 P 18x/ menit
 S 36 °C
 SpO2 99% RA
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
Hasil PCR RT
(20/09/22)
 Follow Up 20/09/22
dr. I Gusti Ayu Ira Mahariani, Sp.
PD
S/ A/
 Tidak ada keluhan Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan membaik dengan
Dyspepsia membaik

O/ P/
 KU/Kes: TSS/CM  Boleh Pulang
 TD 110/70 mmHg  Terapi Pulang:
 N 79x/menit  Ezol/ Esomeprazole 1x40 mg
 P 20x/ menit  Neciblock/ Sukralfate Syr 3x5ml
 S 36 °C  Zegavit 1x1
 SpO2 99% RA  Prove D3 1x5000 iu
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal
 Follow Up 20/09/22 dr. Puti
S/
 Tidak ada keluhan
A/
Covid 19 terkonfirmasi derajat Ringan membaik dengan
O/ Dyspepsia membaik
 KU/Kes: TSS/CM P/
 TD 110/70 mmHg
Obat Pulang:
 N 79x/menit  Ezol/ Esomeprazole 1x40 mg
 P 20x/ menit  Neciblock/ Sukralfate Syr 3x5ml
 S 36 °C  Zegavit 1x1
 SpO2 99% RA  Prove D3 1x5000 iu
 Pemeriksaan Fisik dalam batas normal  Kontrol Poli Penyakit Dalam dr. I Gusti Ayu Ira
Mahariani, Sp. PD tanggal 27/09/22
THANK
YOU