BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY. S
DI PUSKESMAS CIRENGHAS
Tanggal kajian

: 02 April 2014

Jam Pengkajian

: 10.30 WIB

Tempat Pengkajian

: Puskesmas Cirenghas

Nama Pengkaji

: Gia Siela Rachmy

1. PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas / Biodata
Nama Ibu

: Ny. S

Nama Suami

: Tn. A

Umur

: 36 Tahun

Umur

: 37 Tahun

Suku

: Sunda

Suku

: Sunda

Bangsa

: Indonesia

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Pekejaan

: Buruh

Alamat

: Kp. Cipendey Rt 02 Rw 01 Kecamatan Cirenghas

Kabupaten Sukabumi

2. Keluhan yang dirasakan

Ibu mengatakan sedang hamil 37 minggu, dan merupakan kehamilan
yang

kedua.

Ibu

datang

untuk

melakukan

kunjungan

ulang

kehamilannya yang kedelapan dan ibu mengatakan tidak ada keluhan.

3. Riwayat menstruasi
Menarche

: 14 Tahun

Siklus Haid

: 30 Hari, teratur

Lama nya

: 5-6 hari

Banyak nya

: jumlah normal, 3 kali ganti pembalut dalam sehari

86

Konsistensi

: Encer

Keluhan

: Tidak dirasakan

HPHT

: 08-07-2013

TP

: 15-04-2014

4. Riwayat kehamilan sekarang

G2P1A0 hamil 37 minggu
ANC dimana

: Puskesmas dan Posyandu

dengan frekuensi 8 kali, 2 kali pada Trimester I, 3 kali pada trisemester

II dan 3 kali pada trisemester III.
Teratur/ tidak

: Teratur

Pergerakan anak mulai di rasakan

: usia kehamilan 16 minggu.

Pergerakan anak dirasakan dalam 24 jam : 12kali per hari.

Obat yang dikonsumsi selama kehamilan : tablet tambah darah (Fe)
sebanyak : 90 tablet dosis 1x1.
Selama hamil ibu rutin mengkonsumsi Riwayat imunisasi
TT I

: 13-09- 2013

TT II

: 14-10- 2014

Umur

No

Anak

6 tahun

Kehamilan ini
6.

Usia

Jenis

Tempat Komplikasi
Anak
Penolon
Ib Bayi
BB
kehamila Persalina persalina
JK
PB
g
u
(gr)
n
n
n
Aterm Spontan Rumah Paraji L 3200 50

Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :

7. Pola Kebiasaan sehari hari

Pola kebiasaan

Sebelum Hamil

Selama Hamil

Makan dan minum

1. Makan Menu

Nasi, lauk pauk,

Nasi, lauk pauk,

sayur, kadang buah

sayur, kadang buah -

87

Nifas
Baik

buahan
3 kali sehari
1 piring / sedang
Tidak Ada
Air Putih
+ 8 gelas sehari

buahan
3 kali sehari
1 piring / sedang
Tidak Ada
Air Putih
+ 8 gelas sehari

4 5 kali sehari
Kuning jernih
Khas amoniak
Tidak ada

6 7 kali sehari
Kuning jernih
Khas amoniak
Tidak ada

Frekuensi
Warna

1-2 kali sehari

Kuning kecoklatan

1 kali sehari
Kuning kecoklatan

Bau

Khas

Khas

Konsistensi

Lembek
Pola tidur dan istirahat

lembek

Lamanya

+ 8 jam

+ 8 jam

21.00 05.00

21.00 05.00

Gangguan dan

Tidak ada

Tidak ada

kesulitan
Tidur siang /

+ 1 jam

+ 1 jam

istirahat

12.30 13.30/

12.30 13.30/

Kadang kadang

Kadang - kadang

Mandi

2 kali sehari

2 kali sehari

Sikat gigi

2 kali sehari

2 kali sehari

Keramas

3 kali sehari

3 kali sehari

Ganti pakaian

2 kali sehari

2 kali sehari

c. PolaHubungan

1 kali dalam seminggu

1 kali dalam dua

Sexsual
d. Aktivitas sehari-

Ibu rumah tangga

minggu
Ibu rumah tangga

Frekuensi
Porsi
Pantangan
2. Minuman jenis
Banyaknya
a. Pola Eliminasi
1) Buang air kecil :
Frekuensi
Warna
Bau
Keluhan
2) Buang air besar:

b. Personal Hygiene

hari

88

8. Riwayat Penyakit
Yang pernah / sedang tidak pernah diderita
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak pernah / dan tidak sedang
menderita penyakit berat atau pun penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis B, Darah Tinggi, Kencing Manis maupun yang lain nya, saat
ini ibu dalam keadaan sehat.
Perilaku kesehatan: Ibu tidak merokok,

suami merokok dan tidak

pernah minum minuman keras / obat- obatan terlarang.

9. Riwayat Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit berat
atau pun penyakit menular seperti TBC, Hepatitis B, Darah Tinggi,
Kencing Manis maupun yang lain nya .
Riwayat penyakit keturunan
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti asma, hypertensi, dan diabetes mellitus.
Riwayat Keturunana Kembar
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang keturunan kembar baik
dari pihak ibu maupun suami.
10. Riwayat Perkawinan dan Keluarga Berencana
a. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan

: Kawin

Perkawinan ke

:1

Lamanya Perkawinan : 13 Tahun

Usia Nikah

Suami :

23 Tahun

Istri

24 Tahun

b. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu mengatakan Sebelum kehamilan ini, ibu menggunakan alat kontrasepsi
jenis suntik selama 4 tahun.

89

c. Data Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan sebelumnya.
Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga baik.
Ibu mengatakan hubungan dengan masyarakat baik.
Ibu mengatakan yang mengambil keputusan adalah suami.
6

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Keadaan Emosional

: Stabil

4. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

b. Nadi

: 84x/menit

c. Respirasi

: 19x/menit

d. Suhu

: 36,50C

5. Antropometri
a. Tinggi Badan

: 154 cm

b. Lingkar lengan

: 24 cm

c. BB sekarang

: 55 kg

d. BB sebelum hamil : 48 kg
e. Lila

: 27 cm

f. IMT
BB
TB2(m)
6. Pemeriksaan Fisik
IMT

48
1,542

48
2,37

20,25 (Normal)

a. Kepala
Rambut

: Bersih, hitam, tidak rontok, dan tidak ada benjolan

Muka

di kepala.
: Tidak oedema, tidak pucat, dan tidak ada Cloasma

Mata

Gravidarium.
: Sklera Putih tidak ikterik, Conjungtiva Merah
muda tidak pucat

90

Hidung

: Bersih, tidak ada keluar cairan/ secret dan tidak ada

Mulut

polip
: Warna merah muda, Lidah bersih tidak ada

Gigi dan Gusi

stomatitis
: Bersih, tidak

Telinga
b. Leher

ada

caries

dan

tidak

ada

pembengkakan gusi
: Simetris, bersih dan tidak ada keluar cairan/ secret
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe,
tidak ada pembengkakan vena jugularis

c. Dada
Auskultasi
Keadaan Jantung

: Normal, tidak terdengar bunyi tambahan

Keadaan Paru

: Normal, tidak terdengar bunyi ronchi maupun

wheezing. Pernapasan teratur

d. Payudara
1) Inspeksi
Bentuk

: Normal

Pembesaran

: Normal

Putting Susu

: Menonjol tampak hitam

2) Palpasi
Pengeluaran ASI

: Ada, kolostrum

Benjolan/ Tumor

: Tidak ada

Rasa Nyeri

: Tidak ada

e. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk perut

: Normal, pembesaran sesuai usia kehamilan

Bekas luka operasi

: Tidak ada

Linea nigra

: Ada

Striae

: Ada

2) Palpasi
TFU(MC.Donald)
Leopold I

: 31 cm
: Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting
(bokong)
91

Leopold II

: Teraba bagian besar memanjang datar di

sebelah kanan dan bagian kecil di

Leopold III

sebelah kiri perut ibu

: Bagian terendah teraba keras, bulat dan

Leopold IV

sudah tidak bisa digoyangkan (kepala)

: Bagian terendah janin/ kepala sudah

masuk pintu atas panggul (divergent)

Penurunan
: 4/5
TBBA/ TBJ (Jhonson- Tausak) : (31-11) x 155 = 3.100 gram
3) Auskultasi
DJJ 136x / menit, teratur dan kuat
f. Anogenital Inspeksi
1) Genitalia Luar
Perineum

: Tidak ada luka parut

Vulva

: Tidak ada oedema, lesi, benjolan dan tidak ada

pembesaran bartholini dan kelenjar skene

Luka

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

2) Anus
Tidak ada haemoroid
g. Ekstremitas Atas dan Bawah
Oedema

: Tidak ada

Kekakuan Sendi

: Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Refleks Patella

: Positif ka/ki

h. Pemeriksaan Laboratorium
Darah

: Hb

: 12,5 gram %

Golongan Darah

: Negatif

Urine

: Protein

: Negatif

Glukosa

: Negatif

i. Pemeriksaan Penunjang

92

USG tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa kebidanan : Ibu: G2P1A0 gravida 37 minggu
Janin: tunggal hidup presentasi kepala
Data Dasar

: Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua

Ibu mengatakan pernah melahirkan
Ibu mengatakan belum pernah keguguran
HPHT (Rumus Reagle): 08-07-2013

TP: 15-04-2014

TFU : 31 cm
Denyut jantung janin: terdengar jelas, teratur, 136 x/menit
TBJ = (31 11) x 155 = 3100 gram
Masalah

: Tidak ada

Kebutuhan

: Tidak ada

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Belum di temukan masalah potensial
IV. PENETAPAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA/
KOLABORASI
Belum diperlukan kebutuhan untuk tindakan segera atau kolaborasi
V. RENCANA TINDAKAN
1. Berikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Anjurkan kepada ibu untuk meminum multivitamin yang di berikan.
3. Beritahu ibu tentang rasa ketidaknyamanan yang biasanya terjadi pada
trimester III.
4. Beritahu dan jelaskan tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
5. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan dan anjurkan ibu untuk segera
datang ke tenaga kesehatan bila ditemukan tanda tanda persalinan.
6. Motivasi ibu dan keluarga untuk melahirkan oleh tenaga kesehatan.

93

7. Bantu ibu dan keluarga mempersiapkan kembali perlengkapan yang akan

di butuhkan menjelang persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau
bila ada keluhan.
VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN ASUHAN
1. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan bahwa ibu dan janin nya dalam keadaan sehat, yaitu dengan
hasil pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, Nadi: 84x/menit, Respirasi:
19x/menit, S: 36,50C dengan usia kehamilaan 37 minggu.
2. Menganjurkan pada ibu untuk meminum multivitamin yang diberikan
yaitu tablet penambah darah (Fe) dengan dosis 1 x 1 sehari sebelum tidur
3. Memberitahu klien tentang ketidaknyamanan yang biasanya terjadi pada
trimester 3 sepeti kram pada kaki, keputihan, sembelit, panas perut, hae
moroid, sering BAK,dll. Menjelaskan bahwa itu merupakan keadaan
normal dan berikan penjelasan tentang penanganannya seperti lakukan
peregangan otot, tingkatkan kebersihan diri, hindari makanan terlalu
berminyak dan yang menimbulkan panas perut seperti durian, kopi, coklat,
perbanyak makanan berserat, banyak minum air putih di siang hari.
4. Memberitahu dan menjelaskan kepada klien tentang tanda tanda bahaya
pada kehamilan, seperti terjadi pendarahan, bengkak kaki, tangan dan
wajah, demam tinggi, keluar air ketuban sebelum waktu nya, gerakan janin
berkurang atau tidak bergerak , ibu muntah terus dan tidak mau makan,
nyeri perut yang hebat, sakit kepala yang berkelanjutan kadang kala disertai
kejang, gangguan pandangan mata, BAK tidak normal. Menganjurkan ibu
untuk segera datang ke tenaga kesehatan

bila terjadi salah satu tanda

bahaya.
5. Memberitahu ibu tentang tanda tanda persalinan seperti adanya rasa
mules yang hebat dan tidak seperti biasanya, adanya cairan dan lendir
bercampur darah yang keluardari jalan lahir. Menganjurkan
keluarga untuk segera datang ke tenaga kesehatan.

94

ibu dan

6. Memotivasi ibu untuk melahirkan oleh tenaga kesehatan..

7. Membantu ibu dan mengingat apa saja yang perlu di persiapkan pada saat
menjelang persalinan seperti rencana tempat persalinan, biaya, donor
darah, kendaraan dan perlengkapan ibu dan bayi.
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal 09
April 2014
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti terhadap penjelasan yang di berikan .
2. Ibu mengatakan mengerti dan mau untuk meminum vitamin nya
3. Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang di berikan.
4. Ibu mampu menyebutkan tanda tanda bahaya pada kehamilan dan
mengatakan mengerti, ibu mengatakan akan datang ke tenaga kesehatan
bila terjadi salah satu tanda bahaya kehamilan .
5. Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan dan mengatakan mengerti
bila terjadi tanda tanda persalinan atau segera datang ke bidan setempat.
6. Ibu bersedia untuk melashirkan oleh bidan dan memang telah berencana
untuk melahirkan di tenaga kesehatan.
7. Ibu mengatakan perlengkapan dan kebutuhan menjelang persalinan sudah
di persiapkan.
8. Ibu mau melakukan kunjungan ulang.
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY. S G2P1A0
39 MINGGU KALA I FASE AKTIF
Hari / tanggal

: Sabtu, 12 April 2014

Jam

: 07.00 WIB

Tempat

: Puskesmas Cirenghas

A. DATA SUBJEKTIF
Ibu datang jam 07.00 WIB. Ibu mengatakan mulai mules sejak malam jam

95

19.00 WIB dan sudah keluaran lendir darah sedikit dari jalan lahir, belum ada
keluar air-air dan gerakan janin masih dirasakan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda tanda Vital

: Baik
: Compos mentis

Tekanan Drah

: 110/70 mmHG

Denyut nadi

: 83 X / Menit

Pernapasan

: 20 x / menit

Suhu

: 36.70C

4. Abdomen
TFU (Mc.Donald) : 33 cm
Leopold I
: Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting

5.
6.
7.
8.

Leopold II

(bokong)
: Teraba bagian besar memanjang datar di sebelah

Leopold III

kanan dan bagian kecil di sebelah kiri perut ibu

: Bagian terendah teraba keras, bulat dan tidak

Leopold IV

bisa digoyangkan (Kepala)

: Bagian terendah janin/ kepala sudah masuk pintu

atas panggul (divergent)

Penurunan
: 3/5
TBJ (jhonson tausak )
: ( 33 11 ) x 155 = 3410 gram
DJJ
: 138 x /menit, kuat dan teratur
His
: 3 x dalam 10 menit lama nya 35 detik Adekuat
PD / V.T
:Vulva vagina tidak ada kelainan, portio tipis lunak,
pembukaan 6 cm, ketuban utuh, presentasi belakang
kepala, denominator UUK kiri depan hodge II+

C. ANALISA
G2P1A0 inpartu kala 1 fase aktif
Janin tunggal hidup
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan penjelasan kepada ibu dan keluarga

tentang hasil

pemeriksaan bahwa ibu dan janinnya dalam keadaan baik serta

96

menjelaskan tentang proses persalinan yang akan di hadapi, ibu dan

keluarga mengerti tentang penjelasan yang di berikan.
2. Melakukan informed Consent, telah di setujui dan di tandatangani oleh
suami.
3. Memberikan dukungan psikologi pada ibu, ibu merasa tenang.
4. Menganjurkan ibu untuk jalan- jalan terlebih dahulu, ibu mau berjalan
jalan disekitar tempat persalinan.
5. Menawarkan pada ibu untuk makan dan minum, ibu mau makan dan
minum.
6. Menganjurkan dan menawarkan ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB
dan dianjurkan ibu untuk tidak mengedan sebelum waktunya, ibu mau
BAK dan mengatakan mengerti untuk tidak mengedan sebelum waktu
nya.
7. Menganjurkan ibu untuk lebih sering miring kekiri dari pada kekanan
karena miring kekiri akan mempercepat penurunan kepala dan diafragma
tidak akan tertekan oleh uterus, ibu merasa nyaman.
8. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih pendamping pada saat
persalinan, ibu memilih suami dan ibunya sebagai pendamping pada saat
persalinan.
9. Melakukan persiapan untuk melakukan persalinan pervaginam seperti,
persiapan tempat, alat, penolong dan ibu, persiapan telah di lakukan.
10. Melakukan observasi DJJ, nadi dan His setiap 30 menit sekali dan setiap 4
jam sekali secara bersamaan melakukan pemeriksaan TTV, penurunan
kepala dan ketuban, observasi telah dilakukan dan hasilnya terlampir di
partograf.
11. Mencatat hasil observasi pada Partograf, partograf telah diisi

97

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Hari/ Tanggal

: Sabtu, 12 April 2014

Jam

: 09.00 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan tambah kuat.
2. Ibu mengatakan terasa ingin BAB dan ada dorongan untuk meneran.
3. Ibu mengatakan banyak keluar cairan dari jalan lahirnya.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

98

3. Tanda- Tanda Vital

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Denyut Nadi

: 80 x / menit

Pernapasan

: 20 x / menit

Suhu

: 36,90C

4. Pemeriksaan fisik
HIS
DJJ
PD

: Kuat, 4x dalam 10 menit lamanya 50 detik, teratur.

: 149 x / menit teratur.
: v/v t.a.k keluar air-air, portio tidak teraba,
pembukaan lengkap (10 cm), ketuban pecah
spontan, teraba UUK, tidak ada molase, Penurunan
kepala 1/5. Hodge IV. Dorongan meneran, tekanan

Kandung kemih

anus, perineum menonjol, vulva membuka.

: Kosong

C. ANALISA
G2P1A0 inpartu kala II
Janin tunggal hidup
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan
sudah lengkap dan keadaan ibu serta janin secara umum baik, ibu
mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
2. Mendekatkan alat-alat untuk proses pertolongan peralinan dan
memastikan perlengkapan seperti partus set, hecting set, alat resusitasi
serta obat-obatan essensial seperti mematahkan 1 ampul oksitosin dan
memasukkannya ke dalam partus set, peralatan sudah didekatkan dan
siap untuk diapakai.
3. Menganjurkan dan meminta keluarga untuk membantu ibu memilih
posisi yang nyaman untuk persalinannya namun tidak membahayakan
ibu dan janinnya,ibu memilih posisi litotomi.
4. Melakukan persiapan pertolongan persalinan dengan menerapkan
prinsip pencegahan infeksi yang dianjurkan seperti mencuci tangan dan

99

memakai sarung tangan serta perlengkapan perlindungan diri lainnya,

penolong persalinan sudah siap dengan prinsip pencegahan infeksinya
dan pelengkapan perlindungan pribadi sudah dipakai.
5. Membimbing ibu untuk mengedan dan mengajarkan cara mengedan
yang baik diantaranya yaitu: meneran seperti BAB yang susah dengan
posisi kepala terangkat ke arah dada dan kedua mata melihat ke perut
(pusar). Meminta ibu mengedan saat ada kontraksi dan menganjurkan
ibu untuk istirahat ketika tidak ada kontraksi. Meminta bantuan keluarga
untuk memberi minum ibu ketika masa tidak ada kontraksi, ibu mampu
melakukan apa yang telah diajarkan dan ibu mau minum serta istirahat
ketika tidak ada kontraksi.
6. Memantau DJJ disela-sela tidak ada his, DJJ 149x / menit , reguler.
7. Mengecek kandung kemih ibu dan melakukan kateterisasi bila kandung
kemih penuh, ibu tidak ada keinginan untuk BAB maupun BAK.
8. Melakukan

pertolongan

persalinan

sesuai

dengan

prinsip

APN

diantaranya: Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
memasang handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu dan
mengambil kain bersih dengan melipat 1/3 bagian dan meletakkannya
dibawah bokong ibu. Membuka tutup partus set. Memakai sarung tangan
DTT pada kedua tangan. Posisikan tangan kanan di perineum ibu untuk
mencegah terjadinya robekan di perineum dan tangan kiri di pubis ibu
untuk mencegah terjadinya defleksi maksimal kepala bayi. Setelah kepala
lahir meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek atau batuk-batuk.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat. Menunggu bayi selesai melakukan
putaran paksi luar yaitu sampai muka bayi menghadap ke salah satu paha
ibu. Membantu melahirkan bahu bayi dengan menempatkan tangan secara
biparietal setelah kedua bahu lahir lakukan tehnik sanggah susur untuk
membantu mengeluarkan seluruh tubuh bayi. Setelah seluruh badan bayi
lahir,lakukan penilaian segera pada bayi yaitu langsung bernafas, gerakan
aktif, serta warna kulit kemerahan, pukul 09:35 WIB bayi lahir spontan
langsung menangis, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, jenis kelamin

100

perempuan.
9. Melakukan penanganan pada bayi baru lahir berupa : Letakkan bayi di
atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut ibu. Segera
keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan
kain atau handuk, ganti dengan kain bersih, hangatkan bayi..

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Hari/ Tanggal

: Sabtu, 12 April 2014

Jam

: 09.36 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa senang karena bayinya sudah lahir.
2. Ibu mengatakan bahwa perutnya masih terasa mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Kontraksi uterus baik.
2. TFU sepusat.
3. Kandung kemih kosong.
4. Tidak teraba adanya janin kedua dalam uterus.

101

5. Uterus globuler, tali pusat memanjang dan adanya semburan darah dari
jalan lahir.
C. ANALISA
P2A0 kala III.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bayinya telah lahir, ibu dan
keluarga tampak senang dan mengucap syukur.
2. Melakukan managemen aktif kala III.
a. Mengecek bayi kedua, tidak teraba adanya bayi kedua.
b. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin 10 IU, oksitosin telah
diberikan secara I.M. paha atas distal lateral, 1 menit segera
setelah bayi lahir.
c. Melakukan penjepitan dan potong tali pusat setelah 2 menit bayi lahir,
selimuti bayi.
d. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara
memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva. Setelah ada
kontraksi, melakukan tekanan di daerah simpisis dengan tangan kiri
sedangkan tangan kanan meregangkan tali pusat, memantau tandatanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan darah dari jalan
lahir, uterus globuler, tali pusat memanjang.
e. Setelah ada tanda-tanda pelepasan plasenta lakukan peregangan tali
pusat terkendali dengan arah sejajar lantai, tanda-tanda pelepasan
plasenta.
f. Melahirkan plasenta dengan cara dorso kranial (menekan uterus
kearah lumbal) setelah plasenta tampak di vulva putar searah jarum
jam secara perlahan agar pelepasan selaput tidak tertinggal di jalan
lahir, plasenta lahir spontan jam 09:40 WIB.
g. Melakukan masase fundus uteri selama 15 detik, uterus keras, TFU

102

setinggi pusat.
h. Mengecak kelengkapan plasenta, plasenta bagian maternal tidak ada
kontiledon yang tertinggal. Plasenta bagian poetal utuh tidak ada
selaput yang tertinggal. Insersi tali pusat marginalis, panjang tali
pusat 50 cm, diameter 30 cm.
i. Mengecek luka jalan lahir, tidak ada luka dalam jalan lahir
j. Evaluasi kembali kontraksi uterus sambil ajarkan ibu menilai
kontraksi uterus, uterus keras, TFU setinggi pusat, perdarahan sedikit
100 cc, ibu mengerti tujuan dilakukannya masase yaitu untuk
mencegah perdarahan.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Hari/ Tanggal

: Sabtu, 12 April 2014

Jam

: 09.45 WIB

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa lelah dan perutnya sedikit mules.
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 85x/ menit

Pernafasan

: 23x / menit

103

Suhu

: 37oC.

4. Kontraksi uterus

: Baik, konsistensi keras

5. TFU

: Satu jari dibawah pusat.

C. ANALISA
P2A0 kala IV
D. PENATALAKSANAAN
1. Memantau tanda-tanda vital ibu yaitu tekanan darah, nadi, suhu, kontraksi,
kandung kemih dan pendarahan setiap 15 menit sekali pada jam pertama
dan 30 menit sekali pada jam ke 2, kondisi ibu baik dengan TD.

110

/70

mmHg. Nadi 82x/ menit, pernafasan 23x / menit, suhu 36,8oC Kontraksi
uterus baik, konsistensi keras, TFU satu jari dibawah pusat Kandung
kemih kosong, Pemantauan telah dilakuan.
2. Mengajarkan ibu dan keluarga cara memijat fundus dengan cara memutar
searah jarum jam dan menilai kontraksi rahim, ibu dan keluarga
mengetahui cara memijat fundus dan menilai kontraksi uterus.
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi ibu:
a. Membersihkan badan ibu dari kotoran/ darah dan tempat tidurnya, ibu
dan tempat tidur sudah dibersihkan.
b. Mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang kering dan bersih, telah
dilakukan dan ibu merasa nyaman.
c. Memberikan makan dan minum kepada ibu, ibu mau makan dan
minum.
d. Memberikan ibu tablet Fe dosis 1x1, Vit A (200.000 unit) dosis 1x1,
Amoxcilin dosis 3x1, dan Paracetamol dosis 1x1 , ibu mau
meminumnya.
4. Mengajarkan ibu cara menyusui yang baik dan benar dengan cara bayi
diletakkan menghadap ke ibu dengan posisi sanggah seluruh tubuh bayi,
jangan hanya leher dan bahunya saja, kepala dan tubuh bayi lurus,
hadapkan bayi ke dada ibu, sehingga hidung bayi berhadapan dengan
puting susu, dekatkan badan bayi ke badan ibu, menyetuh bibir bayi ke
104

puting susunya dan menunggu sampai mulut bayi terbuka lebar. Segera
dekatkan bayi ke payudara sedemikian rupa sehingga bibir bawah bayi
terletak di bawah puting susu, ibu mau melakukan semua yang dianjurkan.
5. Menganjurkan ibu untuk segera melakukan mobilisasi / ambulasi minimal
2 jam pasca melahirkan, ibu mau tidur miring kemudian menyusui
bayinya.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dirinya, seperti mengganti
pembalutnya sesering mungkin yaitu setelah BAK atau ketika lembab, ibu
mengerti dan mau melakukannya.
8. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya masa nifas yang
mungkin terjadi seperti perdarahan yang banyak, kontraksi uterus lembek,
serta terasa pusing, pandangan kabur, ibu lemas, suhu tubuh di atas 38 0C
atau kurang dari 36,5 0C, anjurkan ibu untuk segera melapor kepada
petugas kesehatan (bidan) jika ibu mengalami tanda bahaya tersebut, ibu
mengetahui dan mampu menyebutkan kembali tanda bahaya tersebut dan
ibu bersedia menghubungi petugas kesehatan secepatnya jika ibu
mengalami tanda bahaya tersebut.
9. Membereskan alat-alat bekas pakai dan merendamnya pada larutan klorin
0,5% yang sudah disediakan, serta membuang sampah medis ke tempat
sampah yang sudah disediakan atau ke dalam safety box, semua alat-alat
bekas pakai telah didekontaminasikan.
10. Melakukan observasi setiap 15 menit pada 1 jam pertama persalinan dan
setiap 30 menit pada 1 jam kedua setelah persalinan. (hasil terlampir di
patograf)
Pemantauan Kala IV
Jam
ke

Waktu

Tekanan
darah

Nad
i

Temp

105

Tinggi
fundus
uteri

Kontaks
i uterus

Kandun
g Kemih

pendarahan

10:20

110/80

80

10:35

110/80

81

10:50

110/70

80

11:05

110/80

82

11:35

110/80

80

12:05

110/80

83

36,5

36,7

1 jari
dibawa
h pusat
1 jari
dibawa
h pusat
2 jari
dibawa
h pusat
2 jari
dibawa
h pusat
2 jari
dibawa
h pusat
2 jari
dibawa
h pusat

Baik

kosong

30 cc

Baik

kosong

20 cc

Baik

kosong

10 cc

Baik

kosong

10 cc

Baik

kosong

10 cc

Baik

kosong

10 cc

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR USIA 2 JAM

Hari/ Tanggal : Sabtu, 12 April 2014
Jam

: 11.35 WIB

Tempat: Puskesmas Cirenghas

I.

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas/Biodata
Bayi
Nama Bayi
Umur Bayi
Tanggal/Jam Lahir
Jenis Kelamin
Anak ke

: By. Ny. S
: 0-2 Jam
: 12 April 2014 / 09.35 WIB
: Laki-laki
:2

106

Nama Pasien
Umur
Suku / Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. S
: 36 tahun
: Sunda/Indonesia
: Islam
: SD
: Tidak Bekerja

Nama Suami
Umur
Suku/Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. A
: 37 tahun
: Sunda/Indonesia
: Islam
: SD
: Buruh

Alamat

: Kp. Cipendey Rt 02 Rw 01 Kecamatan Cirenghas

Kabupaten Sukabumi

II. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran
: Compos Mentis
c. Denyut Jantung : 128x/menit
d. Pernafasan
: 48x/menit
e. Suhu
: 36,50C
2. Pemeriksaan Antopometri
a. Berat badan
b. Panjang badan
c. Lingkar Kepala
d. Lingkar dada
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
1). Ubun-ubun
2). Molase
3). Caput sucsedaneum
4). Cepal haematoma

: 4000 Gram
: 51 cm
: 33 cm
: 34 cm

: datar
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

b. Mata
1) Bentuk
2) Kebersihan
3) Tanda-tanda infeksi perdarahan pada kornea
4) Kelopak mata terbuka/tertutup
5) Reflek pupil
c. Telinga
1) Hubungan letak antara mata dan telinga
2) Daun telinga
3) Kebersihan
4) Pengeluaran cairan
5) Reflek pendengaran
d. Hidung
1). Bentuk
107

: Simetris
: Baik
: Tidak ada
: Terbuka
: Baik
: Simetris
: Lentur
: Kurang bersih
: Tidak ada
: Baik
: Simetris

2). Pengeluaran secret

3). Pernafasan cuping hidung
4). Kebersihan
e. Mulut
1). Labioschizes dan Palatoschizes
2). Refleks Rooting
3). Reflek Sucing
4). Reflek swallowing
f. Leher
1). KGB
2). Kel. Thyroid
3). JVP
g. Dada
1). Bentuk
2). Putting susu
3). Frekuensi bunyi jantung
4). Sekresi mamae
h. Bahu, Lengan dan Tangan
1). Gerakan
2). Kekuatan otot
3). Jumlah jari

: Tidak ada
: Tidak ada
: Bersih
: Tidak ada
: Ada
: Ada
: Ada
: Tidak terjadi pembesaran
: Tidak terjadi pembesaran
: Tidak terjadi pembengkakan
: Simetris, tidak ada retraksi
dinding dada
: Menonjol
: Lub-dub, Reguler
: Tidak ada
: Aktif
: Baik
: Normal, tidak polidaktil/
sindaktil
: Baik

4). Refleks Grasping

i. Sistem Syaraf
1). Refleks Moro
: Ada
j. Abdomen
1). Bentuk
: Simetris
2). Penonjolan tali pusat saat menangis : Tidak ada
3). Perdarahan tali pusat
: Tidak ada
k. Genetalia
Kelamin
Laki-laki
Dua testis dalam sekrotum
: testis sudah turun ke scrotum
Penis berlubang
: lubang uretra di ujung penis
l. Tungkai dan Kaki
1). Pergerakan
: Aktif
2). Bentuk
: Simetris
3). Jumlah jari
: Normal, tidak ada polidaktil/sindaktil
4). Refleks walking
: Baik
5). Refleks babinsky
: Baik
m. Punggung dan Anus
1). Sfina bifida
: Tidak ada
2). Anus
: Berlubang
3). Pengeluaran mekonium dalam 24 jam
: Ada
4). Warna mekonium
: Hitam Kehijauan

108

n.
1)
2)
3)
4)
5)

Kulit
Warna kulit
Verniks
Lanugo
Pembengkakan
Tanda lahir

: Kemerahan
: Ada
: Ada
: Tidak ada
: Tidak ada

III. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, usia 2 jam
IV. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya saat ini dalam
keadaan baik dan tidak ada cacat, ibu tampak senang dan lega dengan
kelahiran dan keadaan bayinya.
2. Menjelaskan pada ibu bahwa bayinya akan diberi salep mata untuk
mencegah infeksi serta suntikan vitamin K untuk mencegah terjadinya
pendarahan intrakranial, ibu dan keluarga mengerti serta menyetujui
untuk diberikan terapi tersebut
3. Memberikan bayi suntikan vitamin K sebanyak 0,5 cc di sepertiga paha
atas sebelah kiri dan memberikan salep mata tetrasiklin 1 %, injeksi
Vitamin K dan salep mata sudah diberikan.
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI sesering mungkin agar
mencegah bayi menjadi kuning dan produksi ASI juga semakin baik,
ibu bersedia memberikan ASI sesering mungkin.
5. Mengganti kain basah yang dipakai bayi dengan kain yang kering,
memakaikan popok bersih serta pakainan yang kering untuk bayi, bayi
sudah diganti pakaian dan popoknya serta sudah dibungkus dengan kain
bersih dan kering.
6. Mendekatkan bayi dengan ibunya, dan menempatkan bayi di ruangan
yang sama dengan ibunya agar ibu dapat menyusui bayinya bila lapar,
ibu harus belajar mengenali tanda-tanda yang menunjukkan bayinya
lapar, bayi di tempatkan di ruangan yang sama dengan ibunya, dan ibu
bersedia memberikan ASI selama ia mampu.
7. Mengajarkan ibu dan keluarga cara perawatan bayi di rumah, seperti
bagaimana merawat tali pusat yang baik, serta menganjurkan agar bayi
di jemur pada pagi hari sekitar jam 07:00-08.00, selama 15 menit untuk

109

mencegah tubuh bayi kuning, ibu dan keluarga terlihat senang dan
antusias dengan penjelasan yang diberikan, serta berjanji akan
melaksanakannya dirumah.
8. Menganjurkan kepada Ibu dan keluarga supaya segera memanggil bidan
atau segera ke fasilitas kesehatan bila terdapat tanda-tanda bahaya pada
bayinya, seperti: kejang-kejang, panas, tali pusat kemerahan, berdarah
dan berbau, pergerakkan bayi tidak aktif, warna kulit kuning, bayi tidak
mau menetek, bayi menangis terus tidak seperti biasanya, muntah terusmenerus, dan diare, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
berjanji memanggil bidan atau petugas kesehatan lainnya bila
menemukan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir tersebut.
9. Memberikan imunisasi Hepatitis B pada sepertiga paha atas kanan
pertama 1 jam setelah pemberian imunisasi vitamin K, imunisasi
Hepatitis B telah diberikan.
10. Menganjurkan pada ibu untuk memeriksakan pertumbuhan bayinya
setiap bulan ketempat pelayanan kesehatan dan untuk mendapatkan
imunisasi, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia
memeriksakan pertumbuhan bayinya setiap bulan ke tempat pelayanan
kesehatan serta untuk mendapatkan imunisasi.
11. Menjadwalkan kunjungan ulang pada ibu dan bayi pada tanggal 14
April 2014 atau bila ada keluhan, ibu bersedia untuk melaksanakan
kunjungan ulang pada tanggal 14 April 2014.

110

CATATAN PERKEMBANGAN
PADA Ny. S P2A0 6 JAM POST PARTUM
Hari/ Tanggal

: Sabtu, 12 April 2014

Jam

: 15:35 WIB

Tempat

: Puskesmas Cirenghas

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan darah yang keluar tidak terlalu banyak.
2. Ibu mengatakan ASInya sudah keluar.
3. Ibu mengatakan sudah BAK dengan lancar dan belum BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis.

111

2. Tanda- Tanda Vital

a. Tekanan Darah

: 110/70 mmHg.

b. Denyut Nadi

: 80x / menit.

c. Pernafasan

: 19x / menit

d. Suhu

: 36,5 0C

3. Keadaan Fisik
a. Kondisi uterus baik.
b. TFU 2 jari bawah pusat
c. Payudara kencang, colostrum sudah keluar.
d. BAB

: Belum

BAK : Lancar

e. Lochea

: Rubra

f. Perdarahan

: Normal

g. Perineum

: tidak ada luka jahitan

C. ANALISA
P2A0 post partum 6 jam.

D. PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada Ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu baik, dengan hasil pemeriksaan, keadaan umum baik,
kesadaran compos mentis, status emosional stabil, tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/ menit, Suhu: 36,5 C,
Respirasi: 19 x/ menit, perdarahan kurang lebih 50cc, TFU 2 jari
dibawah pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong. ibu dan keluarga
telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
setiap 2 jam sekali atau bila bayi tampak lapar, ibu mengerti dan akan
menyusui bayinya sesering mungkin.
3. Memberikan konseling pada ibu tentang :

112

a. Memberikan ASI eksklusif pada anaknya minimal 6 bulan dan Merawat

tali pusat bayi, tanpa membubuhi apapun, hanya membersihkan dan
mengangin anginkan, ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan.
b. Menjaga kehangatan bayi dengan cara segera mengganti popok jika
BAB dan BAK, selalu meyelimuti bayi dengan selimut yang hangat dan
jangan membiarkan bayi ditemani oleh anak kecil, ibu mengerti dan
akan melakukannya.
c. Mengingatkan kembali tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan
anjurkan ibu untuk segera memanggil bidan jaga jika ada salah satu
tanda bahaya terjadi, ibu dan keluarga masih mengingatnya dan
mengerti apa yang harus dilakukan.
d. Memberikan penjelasan tentang cara perawatan payudara (Breast care),
dengan cara membersihkan daerah payudara ketika mandi, ibu mengerti
dan akan melakukannya.
e. Menganjurkan pada ibu cukup istirahat, dan cukup nutrisi serta minum,
seperti makan-makanan yang bergizi dan minum sedikitnya 8 gelas/hari
agar dapat merangsang pengeluaran ASI dan memberitahu bahwa tidak
ada pantangan makanan selama menyusui agar kondisi ibu lebih baik,
ibu mengerti dan akan melakukannya.
f. Menganjurkan pada ibu agar melakukan kebersihan diri, ibu mengerti
dan akan menjaga kebersihan dirinya..
4. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK, ibu mengerti
tentang semua penjelasan.
5. Melakukan kontrak waktu dengan ibu untuk kunjungan ulang pada
tanggal 14 April 2014, ibu menyetujui untuk kunjungan ulang.

113

CATATAN PERKEMBANGAN
PADA Ny. S P2A0 3 HARI POST PARTUM (KF 1)
Hari/ Tanggal

:Senin, 14 April 2014

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan kadang terbangun dimalam hari karena bayinya menangis.
2. Ibu mengatakan selalu mengganti pembalut sesudah BAK atau ketika
lembab.
3. Ibu mengatakan sudah BAB.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

2. Tanda- Tanda Vital

a. Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

114

b. Denyut Nadi

: 80x / menit

c. Pernafasan

: 19x / menit

d. Suhu

: 36,5 0C

3. Keadaan Fisik
a. Mata

: Konjungtiva tidak pucat, berwarna

kemerahan.
b. Payudara

: Kencang, kolostrum sudah keluar.

c. Kondisi uterus

: Baik

d. TFU

: 1 jari diatas symphisis.

e. Perdarahan

: Sedikit, lochea rubra.

f. Human sign pada kaki tidak terdapat.

C. ANALISA
P2A0 Post Partum 3 hari.
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberikan penjelasan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
bahwa ibu dalam keadaan baik dengan hasil pemeriksaan, Tekanan
Darah: 110/880 mmHg, Denyut Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 19x/ menit,
Suhu: 36,5 0C, ibu dan keluarga mengerti dan mengetahuinya.
2. Mengingatkan kembali tanda bahaya nifas, ibu masih ingat tentang apa
yang telah disampaikan.
3. Mengingatkan kepada ibu untuk tidak memberikan makanan tambahan
kepada bayinya sampai usia 6 bulan. Jelaskan bahwa ASI dapat
dikeluarkan dan disimpan untuk beberapa saat bila disimpan dalam
tempat di udara bebas ASI akan tahan sampai 6 jam, di lemari es dengan
suhu 4 oC ASI akan tahan 24 jam, dalam lemari pendingin/ beku suhu -18
o

C ASI tahan 6 bulan. ASI yang didinginkan cukup didiamkan saja dalam

suhu kamar atau direndam di wadah yang berisi air panas agar suhu ASI
tidak dingin pada saat diberikan pada bayi, ibu mengerti tentang semua
yang dijelaskan oleh bidan

115

4. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi

seperti nasi, lauk pauk, sayur, buah-buahan, dan susu, ibu sudah
melaksanakannya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk beristirahat yang cukup, ibu mengerti.
6. Menganjurkan pada ibu untuk mencoba 5 gerakan senam nifas dan
menjelaskan pentingnya senam nifas terhadap otot-otot perut, panggul,
dan kaki, gerakan melatih otot perut seperti menahan kencing, dll. Setiap
gerakan sebanyak 8x dilakukan sehari 2x, ibu mampu melakukannya
dengan bimbingan bidan dan mau melakukannya secara mandiri.
7. Mengajarkan ibu tentang perawatan payudara, ajarkan ibu membersihkan
putting susu dengan cara putting dikompres dengan kapas yang dibasahi
baby oil selama 3-5 menit kemudian gosok lembut kapas disekitar
putting untuk mengangkat kotoran, kemudian lakukan pemijatan
payudara dengan mengurut payudara menggunakan baby oil dengan
gerakan diurut dari atas, kesamping, kebawah, dan menuju ke putting
susu dengan mengangkat payudara perlahan-lahan dan dilepaskan
perlahan, lakukan sebanyak 20x secara bergantian. Kemudian kompres
dengan washlap hangat secara bergantian selama 5 menit untuk
membersihkan payudara dari baby oil. Anjurkan ibu melakukannya
sehari 2 kali setiap pagi sebelum mandi dan pada sore hari, ibu mengerti
dan langsung mempraktekannya.
8. Mengamjurkan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan payudara
dan menggunakan BH yang menyokong payudara, ibu mengerti dan mau
melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan diri dan tetap
menganjurkan ibu untuk sering mengganti pembalut, ibu selalu menjaga
kebersihan diri dan kebersihan daerah genitalnya.
10. Melakukan kontrak waktu untuk kunjungan berikutnya yaitu pada
tanggal 25-04-2014, ibu menyetujuinya.

116

CATATAN PERKEMBANGAN
BAYI BARU LAHIR USIA 3 HARI (KN 1)
Hari/ Tanggal

: Senin, 14 April 2014

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya mau menetek dengan kuat.
2. Ibu mengatakan selalu menjemur bayinya setiap pagi bila cuaca cerah.
3. Ibu mengatakan bayinya BAK 8-10x/ hari. Konsistensi dan warna
normal.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Bayi menangis kuat. gerakan aktif, denyut jantung 135x/ menit,
pernafasan 32x/ menit, suhu 36,70C, berat badan 4000 gram.
2. Pemeriksaan fisik
Warna kulit merah muda. Sclera putih, refleksi hisap kuat, pusar kering,

117

dan tidak ada kemerahan serta tanda-tanda infeksi.

C. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 3 hari.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam keadaan
baik, ibu dan keluarga mengerti.
2. Memotivasi ibu untuk melanjutkan perawatan bayi sehari-hari dan
menjaga bayi agar tetap hangat, ibu selalu merawat bayinya dengan baik..
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memberikan ASInya secara eksklusif
yaitu memberikan ASI saja sampai usia bayi 6 bulan dan anjurkan ibu
tetap melakukan managemen laktasi, ibu mengatakan mengerti dan akan
selalu berusaha memberikan ASI.
4. Mengingatkan kembali tanda bahaya yang mungkin timbul pada bayi, ibu
masih mengingatnya
5. Melakukan kontrak waktu untuk kunjungan ulang yaitu pada tanggal 25
April 2014, ibu dan keluarga menyetujuinya.

118

CATATAN PERKEMBANGAN
PADA Ny. S P2A0 2 MINGGU POST PARTUM (KF 2)
Hari/ Tanggal

: Jumat, 25 April 20144

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
Keluhan Utama :
Ibu mengeluh kadang lemas dan lelah karena sering terbangun pada tengah
malam hari karena bayinya terbangun. Ibu makan teratur 3x sehari dengan
nasi, sayuran, dan ikan. Ibu minum kira-kira 8 gelas air putih perhari. Ibu
selalu membersihkan kemaluannya setiap selesai BAB dan BAK dan selalu
menjaga kemaluannya agar tetap kering.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

119

Tanda- Tanda Vital

a.
b.
c.
d.

Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 110/80 mmHg
: 80x/ menit
: 21/ menit
: 36,5 0C

2. Pemeriksaan fisik
Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sclera putih.

Dada

: Payudara simetris, bersih, putting menonjol.

Abdomen

: TFU sudah tidak teraba, kandung kemih kosong.

Genital

: Terdapat lochea alba dan tidak ada tanda-tanda

Infeksi pada luka jahitan.

C. ANALISA
P2A0 Post Partum 2 minggu.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu
dalam keadaan baik, ibu dan keluarga mengerti..
2. Mengingatkan ibu untuk tetap menjaga kesehatannya dengan memakan
makanan bergizi dan istirahat yang cuku, ibu mengerti dan selalu
melakukan anjuran yang diberikan.
3. Memotivasi ibu agar tetap menyusui bayinya dengan ASI Ekslusif
sampai usia 6 bulan, ibu akan berusaha untuk memberikan ASI Ekslusif.
4. Menganjurkan ibu untuk menggunaan kontrasepsi metoda jangka
panjang dan menjelaskan kekurangan dan kelebihannya. Ibu mengatakan
ingin mengunakan KB suntik 3 bulan.
5. Mengingatkan kembali pada ibu tentang bahaya pada ibu nifas seperti
perdarahan, penglihatan kabur, payudara membengkak, demam tinggi,
ibu masih ingat dan menyebutkan kembali tanda bahaya nifas.
6. Memberitahu ibu bahwa 4 minggu kedepan akan dilakukan kunjungan
nifas kembali ke rumah ibu yakni hari rabu tanggal 20 Mei 2014, ibu
mengerti dan menyetujuinya.

120

CATATAN PERKEMBANGAN
BAYI BARU LAHIR USIA 2 MINGGU (KN 2)
Hari/ Tanggal

: Jumat, 25 April 2014

Jam

: 10.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya mau menetek dengan kuat.
2. Ibu mengatakan tidak memberikan makanan tambahan lainnya selain ASI.
3. Ibu mengatakan bayinya BAK 8-10x/ hari. BAB 2-3x/ hari. Konsistensi
dan warna normal.
4. Ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah lepas pada hari ke 5 pasca
melahirkan.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Bayi menangis kuat, gerakan aktif, denyut jantung 140x/ menit, pernafasan
34x/ menit, suhu 36,8 0C, berat badan 4100 gram.

121

2. Pemeriksaan fisik
Warna kulit merah muda, sclera putih, mulut tidak mencucu, reflex hisap
kuat, pusar kering dan tidak ada kemerahan.
C. ANALISA
Neonates cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 minggu.
D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam
keadaan baik, ibu dan keluarga mengerti.
2. Memberitahukan kepada ibu tentang pentingnya imunisasi untuk bayi
dan memberitahukan pentingnya immunisasi BCG dan Polio I pada bayi
usia 1 bulan dan anjurkan ibu selalu membawa KMS pada saat
melakukan immunisasi ke bidan atau posyandu, ibu mengerti dan akan
melakukannya.
3. Memotivasi ibu untuk melanjutkan perawatan bayi sehari-hari dan
menjaga bayi agar tetap hangat, ibu selalu merawat bayinya dengan baik
4. Menganjurkan kembali pada ibu untuk tetap memberikan ASInya sampai
usia bayi 6 bulan dan anjurkan ibu tetap melakukan managemen laktasi,
ibu mengatakan mengerti dan akan selalu berusaha memberikan ASI.
5. Menjelaskan kembali tentang tanda bahaya yang mungkin timbul pada
bayi seprti demam, kejang, diare, muntah-muntah, bayi menangis terus
tidak seperti biasanya, tidak mau menetek tidur terus-menerus tidak mau
di bangunkan dan kulit bayi tampak kuning. Anjurkan ibu untuk
membawa bayinya kepasilitas kesehatan apabila ada tanda bahaya
tersebut, ibu mengerti dan akan datang kepasilitas kesehatan jika ada
salah satu tanda bahaya terjadi.
6. Menganjurkan kepada ibu untuk selalu membawa bayinya ke posyandu
setiap bulan sampai usia bayi 5 tahun untuk di timbang, melihat
pertumbuhan dan perkembangan bayi nya, ibu akan berusaha untuk
selalu membawa bayi nya setiap bulan ke posyandu sampai usia bayi nya

122

5 tahun.

CATATAN PERKEMBANGAN
PADA Ny. S P2A0 29 HARI POST PARTUM (KF 3)
Hari / tanggal

: Sabtu , 10 Mei 2014

Jam

: 11.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu merasa sehat dan tidak ada keluhan.
2. Ibu mengatakan sudah tidak ada keluaran cairan dari vagina.
3. Ibu berencana mau ber-KB
B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/70 MmHg

Pernafasan

: 20x / menit

Nadi

: 84x / menit

Suhu

: 36,8 0C

3. Konjungtiva tidak pucat

123

4. Payudara membesar normal, tidak merah, tidak keras, putting susu

keluar dan tidak lecet, ASI keluar banyak.
5. TFU tidak teraba.
6. Vulva tidak ada kelainan, tidak ada tanda infeksi dan tidak terlihat
cairan yang keluar.
C. ANALISA
P2A0 Post Partum 29 hari

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan, ibu mengetahui kondisinya baik.
2. Memotivasi ibu untuk menggunakan kontrasepsi metode jangka
panjang, ibu berencana mau menggunakan alat kontrasepsi suntik 3
bulan.
3. Mengingatkan kepada ibu untuk tetap selalu menjaga kesehatannya
dengan memakan makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup, ibu
selalu melakukan anjuran yang diberikan
4. Memotivasi ibu agar tetap memberikan ASInya sampai usia bayi 6
bulan ( ASI ekslusif ), ibu akan berusaha untuk memberikan ASI
ekslusif.

124

CATATAN PERKEMBANGAN
BAYI BARU LAHIR USIA 28 HARI (KN 3)

Hari / tanggal : Jumat, 09 Mei 2014

Jam

:15.00 WIB

Tempat

: Rumah Pasien

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan bayinya dapat menyusu dengan kuat.
ibu selalu menyusui bayinya setiap 2 3 jam dan setiap bayinya
menangis.
2. Ibu juga mengatakan selalu menjemur bayinya setiap pagi bila cuaca
cerah
3. Ibu mengatakan bayinya BAB 2 3 kali sehari dan BAK 6 7 kali
sehari.
B. DATA OBEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Bayi menangis kuat, gerakan aktif, denyut jantung 138x / menit,
pernafasan 44x / menit, suhu 36,8 0C, berat badan 4400 gram.
2. Pemeriksaan fisik
Warna kulit merah muda tetapi agak kuning dibagian muka dan tangan.

125

Sclera putih, reflek hisap kuat, pusar kering, dan tidak ada kemerahan.
C. ANALISA
Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 28 hari

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa bayinya dalam
keadaan baik, ibu dan keluarga mengerti.
2. Memotivasi ibu untuk melanjutkan perawatan bayi sehari-hari dan
menjaga bayi agar tetap hangat, ibu selalu merawat bayinya dengan
baik.
3. Mengingatkan kembali pada ibu untuk tetap memberikan ASInya
secara ekslusif yaitu memberikan ASI saja sampai usia bayi 6 bulan.
4. Mengingatkan kembali tentang tanda bahaya yang mungkin terjadi
timbul pada bayinya, ibu mengerti.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk melanjutkan imunisasi bayinya ke
Puskesmas atau posyandu terdekat atau ke tempat pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan imunisasi DPT HB dan polio II
setelah umur bayi 2 bulan, ibu mau membawa bayinya untuk
melanjutkan imunisasinya ke tempat pelayanan kesehatan atau
posyandu.
6. Menganjurkan kepada ibu agar selalu membawa bayinya ke posyandu
setiap bulan sampai usia bayi 5 tahun untuk ditimbang, melihat
pertumbuhan dan perkembangan bayinya, ibu akan berusaha untuk
selalu membawa bayinya setiap bulan ke posyandu sampai usia
bayinya 5 tahun.

126