NASKAH UJIAN

Disusun oleh:
Ricky Dwi Putra, S.Ked
NIM : 70 2010 056

PENGUJI : dr. Latifah, Sp. KJ, M.Kes

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2014

BAB I
STATUS PENDERITA
I.

Identifikasi Penderita
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Datang ke RS
Cara ke RS
Tempat Pemeriksaan

: Ny Y
: 27 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Sumatera Selatan / Indonesia
: Tamat Sekolah Menengah Atas (SMA)
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Sukarame Lintang Empat Lawang
: Rabu, 12 November 2014
: Diantar keluarga
: Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan

Bangsal

Cendrawasih RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. Riwayat Psikiatri
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamesis
a. Selasa, 15 November 2014
b. Selasa, 19 November 2014
2. Alloanamnesis (Ica, 20 tahun, adik kandung penderita)
a. Rabu, 12 November 2014
2.1. Keluhan Utama
Penderita sering melamun dan ngoceh sendiri
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun yang lalu penderita berubah tingkah laku setelah
melahirkan anak kedua. Penderita tampak berbicara sendiri, tampak
murung, sering menangis dan berdiam diri dirumah. Penderita pernah
mencoba lompat dari rumah panggung tanpa alasan namun ditenangkan
suami. Penderita sering berjalan ke sungai sendiri yang jauh dari
rumahnya dengan karena ada seseorang yang menuntunnya namun bisa
pulang lagi ke rumah. Penderita lalu diantarkan kepada ayahnya dan
berpisah dengan suami dan anaknya hingga sekarang tidak pernah
bertemu.

 sejak 4 bulan yang lalu penderita menjadi gelisah, sering

bernyanyi, tertawa sendiri, susah tidur, lebih banyak mengoceh, tidak
bias mengurus diri (pasien pernah 6 bulan tidak mandi), BAK dan BAB
sembarangan. Namun penderita masih bisa makan dan minum sendiri.
Selama ini penderita hanya dibawa berobat ke dukun namun tidak ada
perubahan.
Penderita dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSJD, Penderita
pertama kali berobat ke RS Ernaldi Bahar.
2.3. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Gangguan Jiwa Sebelumnya
Penderita pertama kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar
Palembang.
2. Riwayat Gangguan Medis
a. Riwayat Trauma Kepala (-)
b. Riwayat Kejang / Epilepsi (-)
c. Riwayat Alergi Obat (-)
d. Riwayat Penyakit Sistemik :
1) Riwayat hipertensi (-)
2) Riwayat tumor otak (-)
3) Riwayat nyeri kepala (-)
4) Riwayat demam tinggi (-)
5) Riwayat DM (-)
6) Riwayat asma (-)
3. Riwayat Pengunaan zat psikoaktif

Penderita tidak pernah menggunakan zat-zat psikoaktif dan alkohol.

2.4. Riwayat Kehidupan Pribadi
A. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Penderita lahir cukup bulan, penderita lahir lewat jalan lahir
normal (per vaginam), dan ditolong oleh bidan.
B. Masa Kanak-kanak (0-3 tahun)
Tumbuh dan kembang penderita normal seperti anak-anak
lainnya dan diasuh oleh orang tuanya dengan perhatian yang cukup.
Penderita orangnya tertutup dan mudah curiga terhadap orang lain,

bila ada temannya yang meminjam mainan penderita menangis dan

merasa takut mainannya akan hilang
C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)
Penderita selama bersekolah di SD, nilai penderita lumayan
cukup baik dikelasnya sampai SMA, selalu naik kelas. Penderita
dengan temannya masih tertutup. Jika mainan penderita dipinjam oleh
temannnya penderita menangis, dan takut mainannya diambil
D. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Penderita tinggal bersama keluarganya yaitu ayah, ibu, dan 3
adiknya. Penderita tertutup, dan mudah curiga dengan orang lain.
E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Penderita sekolah sampai tamat Sekolah Menengah Atas
(SMA).
2. Riwayat pekerjaan
Penderita tidak pernah bekerja sebelumnya, pernah mengikuti
sepupu perempuan untuk mencari kerja, namun tidak ada yang
menerima
3. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah selama 12 tahun dan dikaruniai 1
anak perempuan.
4. Agama
Penderita memeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang
taat kepada agama Islam.
5. Riwayat keluarga
Penderita merupakan anak pertama dari 3 bersaudara, memiliki
3 orang adik laki-laki. Tidak terdapat anggota keluarga penderita
yang memiliki gangguan jiwa yang sama.

= Penderita : 27 tahun

6. Situasi kehidupan sekarang

Sekarang penderita tinggal bersama kedua orang tuanya
7. Persepsi penderita tentang diri dan lingkungannya
Penderita merasa curiga dan ketakutan kepada orang /
tetangganya akan mengambil lahan tani karetnya. Penderita merasa
bahwa dirinya tidak sakit dan penderita tidak perlu diobati karena
tidak sakit apa-apa.

8. Persepsi keluarga tentang diri penderita

Menurut ayah penderita, penderita adalah anak yang baik,
mudah bergaul dengan orang lain, dan pekerja keras. Penderita
sering pergi tanpa tujuan. Menurut ayah penderita, penderita sering
curiga terhadap orang lain. Penderita merasa curiga dan ketakutan
kepada orang / tetangganya akan mengambil lahan tani karetnya.
Padahal menurut ayah penderita tidak ada yang mengambil lahan
karetnya. Penderita merasa selalu menjadi kepala karang taruna,
namun menurut ayah penderita tidak menjadi kepala karang taruna
karena tidak terpilih.
9. Riwayat pelanggaran hukum

Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran

hukum maupun berurusan dengan pihak berwajib.
III. Pemeriksaan Status Mental
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 November 2014
3.1. Gambaran Umum :
A. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 27 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita
menggunakan pakaian kaos dan celana piyama berwarna kuning dan
sandal berwarna hijau. Rambut tidak disisir berantakan, ekspresi
wajah tidak sesuai.
B. Perilaku dan Akitivitas psikomotor
Selama wawancara penderita sulit menjawab semua pertanyaan,
penderita mengatakan bahwa malas bila ditanya-tanya. Kontak mata
penderita dengan pemeriksa kurang.
C. Sikap terhadap pemeriksa
Penderita kurang kooperatif dalam bercerita dan menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.
D. Kesadaran
Kesadaran penderita compos mentis.
3.2. Mood dan afek
A. Mood
: labil
B. Afek
: Hipertimik
C. Keserasian : tidak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
3.3. Pembicaraan
Logore (+),bicara lancar, spontan, volume suara cukup, intonasi
stabil, artikulasi kadang jelas dan isi pembicaraan terkadang tidak bisa
dimengerti.
3.4. Gangguan Persepsi
Dari hasil wawancara didapatkan halusinasi auditorik (+)

3.5. Pikiran
A. Bentuk pikiran
1. Produktivitas : Pikiran yang cepat dan menjawab dengan cepat,
asosiasi longgar (+)
2. Kontinuitas : Ada
3. Hendaya berbahasa : Tidak ada
B. Isi pikiran
III.6.
Sensorium dan kognitif
A. Taraf pendidikan : Tidak sesuai
B. Orientasi
1. Waktu : Terganggu, penderita tidak dapat mengetahui jam berapa
sekarang.
2. Tempat : Terganggu, tidak mengetahui dimana dia berada
3. Orang :Baik, penderita dapat mengenali keluarga

yang

membawanya.
C. Daya ingat
1. Jangka Panjang :
Baik, penderita dapat mengingat keluarga besarnya.
2. Jangka sedang :
Baik, penderita dapat mengingat dengan siapa ia datang ke RS.
dr. Ernaldi Bahar Palembang.
3. Jangka pendek :
Baik, penderita dapat mengingat ia makan apa sebelum ia pergi
dibawa ke RS ERBA Palembang.
D. Kemampuan menolong diri sendiri
Terganggu, namun bisa makan dan minum sendiri.

III.7.

Pengendalian impuls
Selama wawancara yang penderita menceritakan ceritanya secara

terus menerus.
III.8.

Daya Nilai dan tilikan

A. Daya Nilai Sosial

Baik, penderita bersikap sopan terhadap dokter, koas, perawat

dan seluruh penghuni cendrawasih.
B. Penilaian Realitas
Terganggu, karena penderita kurang mampu membedakan antara
hal yang nyata dan tidak nyata.
C. Tilikan
Derajat 1, penderita menyangkal menderita penyakit yang
dideritanya.
III.9.
Reliabilitas
Secara umum, dapat dipercaya baik alloananmnesis. Sedangkan
autoanamnesis penjelasan yang diberikan penderita kadang-kadang tidak
dapat dipercaya karena adanya gangguan jiwa
IV. Pemeriksaan Diagnosa Lebih Lanjut
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 12 November 2014.
4.1. Status Interna
A. Keadaan Umum
B. Kesadaran
C. Status Gizi
D. Tanda Vital
1. TD
2. Pulse
3. RR
4. Suhu
D. Mata
E. Thorax
1. Cor
2. Pulmo
F. Abdomen
G. Ekstremitas
H. Kulit

: Baik
: Compos Mentis
: terlihat cukup
: 116/81 mmHg
: 121x/menit
: 22x/menit
: 36,50 C
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
: Vesikuler kiri dan kanan, wheezing dan rhonki (-)
: Tidak ada nyeri tekan, bising usus normal
: Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, edema (-)
: dalam batas normal

4.2. Status Neurologis

A. GCS 15

1. E : membuka mata spontan (4)

2. V : berbicara spontan (5)

3. M : gerakan sesuai perintah (6)
B. Tanda Rangsangan Meningeal
: Negatif
C. Tanda efek ekstrapiramidal : Tidak ditemukan tremor, bradikinesia (-), dan

rigiditas (-)
D. Fungsi Motorik

: 5/5/5/5

kekuatan otot

Tonus otot

E. Sensorik
F. Refleks fisiologis
G. Refleks patologis

: tidak terganggu

: normal
: tidak ditemukan refleks patologis

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita seorang
perempuan berusia 32 tahun, agama islam, suku Sumatera, pendidikan
terakhir tamat SMA, bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan tinggal bersama
orang tuanya. Status sudah menikah selama 12 tahun mempunyai 2 orang
anak, 1 laki-laki berusia 3 tahun dan 1 perempuan berusia 1 tahun. Penderita
dibawa ke Rumah Sakit Ernaldi Bahar Palembang pada tanggal 17 November
2014 dengan keluhan sering melamun dan mengoceh sendiri.
Pada pemeriksaan status mental pada tanggal 17 November 2014
didapatkan seseorang perempuan, penampilan sesuai dengan usia, perawatan
diri kurang. Kontak mata penderita dengan pemeriksa kurang. Penderita
kurang kooperatif dalam bercerita dan menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa, tetapi jawaban yang diberikan setelah dikoreksi kekeluarga,
ada pertanyaan yang jawabannya tidak sesuai.

Pada wawancara didapatkan susasana mood labil, afek labil. Pada

gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Isi
pikir waham kebesaran, waham kejar. RTA terganggu dengan tilikan derajat
satu (penderita menyangkal menderita penyakit). Pada pemeriksaan fisik
interna dan pemeriksaan yang lain tidak ditemukan kelainan.
VI.

Formulasi Diagnosis
Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan,
pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang
secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
suatu gangguan jiwa.
Selain itu, berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien
tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara
fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala
gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-09). Pada pasien tidak didapatkan riwayat penggunaan
alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang
menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

dapat

disingkirkan (F10-19).
Pada pasien terdapat adanya gangguan dalam penilaian realita karena
adanya psikopatologi gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik dan
visual. Gangguan isi pikir yaitu waham curiga, waham kebesaran, dan
waham kejar. Berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk aksis I
adalah Skizofrenia paranoid (F20.0).
Aksis II
Pada penderita ini aksis II adalah Gangguan kepribadian paranoid.

Aksis III
Pada penderita ini berdasarkan anamnesis tidak didapatkan bahwa
penderita memiliki riwayat penyakit dan pada pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan sehinggga untuk aksis III adalah tidak ada diagnosis.
Aksis IV
Pada penderita untuk aksis IV yaitu Masalah berkaitan dengan
pekerjaan.
Aksis V
GAF pada saat MRS adalah 60-51, gejala sedang (moderate),
disabilitas sedang.
VII. Diagnosis Multiaksial
Aksis I

: F.20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Gangguan kepribadian paranoid

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah berkaitan dengan pekerjaan

Aksis V

: GAF 60-51 (saat masuk RS)

VIII. Daftar Masalah

8.1. Organobiologik
A. Tidak ada faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Tidak ada faktor kerusakan dan disfungsi otak yang menyebabkan
gangguan kejiwaan.
8.2. Psikologik
A. Mood
B. Afek
C. Keserasian
D. Gangguan Persepsi
E. Isi Pikir
F. RTA

: labil
: labil
: Serasi perasaan, perbuatan, pikiran
: Halusinasi auditorik (+), dan auditorik (+).
: Waham kebesaran (+), dan waham kejar (+).
: Terganggu

10

G. Tilikan

: Derajat 1, penderita menyangkal menderita

penyakit yang dideritanya.

IX. Prognosis
1. Hal yang memperingan :
a. Berobat ke instansi yang tepat
b. Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien
c. Faktor pencetus jelas
2. Hal yang memperberat :

- Kondisi ekonomi keluarga

Qua ad vitam
: dubia ad bonam
Qua ad sanasiam
: dubia
Qua ad fungsionam
: dubia
X. Rencana Terapi
10.1. Psikofarmaka
A. Anti psikotik tipikal golongan butyrophenone
Haloperidol 5 mg dosis 2 x 2 mg
B. Anti ekstrapiramidal untuk efek samping antipsikotik
Triheksifenicil (THP) 2 mg dosis 2 x 2 mg
10.2. Psikoterapi
a. Terhadap penderita
- Memberikan edukasi

terhadap

penderita

agar

memahami

gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang

dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
- Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
- Memotivasi dan memberikan dukungan kepada penderita agar
penderita tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam
menghadapi hidup ini tidak kendur.
b. Terhadap keluarga
- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada
keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit,
perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat
memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat

11

dan kontrol secara teratur

serta mengenali

gejala-gejala

kekambuhan.
- Memberikan pngertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.
XI. Pandangan Islam
Allah memberikan ujian berupa penyakit dan memberikan tuntunan
dalam Islam untuk menyikapinya.
"Tidaklah seorang muslim tertimpa suatu penyakit dan sejenisnya, melainkan
Allah akan menggugurkan bersamanya dosa-dosanya seperti pohon yang
menggugurkan daun-daunnya." ( HR. Bukhari no 5660 dan Muslim no.2571)
Allah menganjurkan manusia untuk berobat sebagaimana dari hadits
riwayat Bukhari, bahwa Rasulullah bersabda,
Allah tidak akan menurunkan suatu penyakit, melainkan Dia menurunkan
juga obat untuk penyakit itu. (HR Bukhari no.5678)

BAB II
DISKUSI
Pada penderita ditemukan gangguan persepsi halusinasi auditorik dan visual
serta gangguan isi pikir berupa waham kebesaran, dan waham kejar. Selama
wawancara sikap penderita cukup kooperatif.
Pengobatan pada penderita ini diberikan Haloperidol 5 mg dengan
pemberian 2 kali 4 tablet sehari, Trihexyphenidyl 2 mg dengan dosis 2 kali sehari.
Haloperidol adalah antipsikotik typikal turunan dengan sifat yang telah dianggap
sangat efektif. Trihexylphenidil diberikan apabila terjadi efek samping
ekstrapiramidal. Semua antagonis reseptor dopamin berkaitan dengan efek
samping ekstra piramidal. Hal ini disebabkan karena berkurangnya aktivitas
dopamin pada ganglia basalis, yang diakibatkan karena afinitasnya terhadap
reseptor D2.
Selain menggunakan terapi psikofarmaka, penderita juga ditunjang dengan
psikoterapi. Psikoterapi suportif bertujuan agar penderita merasa aman, diterima,
dan dilindungi. Psikoterapi suportif dapat diberikan pada penderita yang

12

mengalami gangguan proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan

proses pikir, serta adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang
lain. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya
kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga penderita sadar dan mengerti
akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.
Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk
meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian
kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan
fungsi sosialnya dengan baik. Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga
dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga
mengenai penyebab penyakit yang dialami penderita serta pengobatannya
sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara
dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan
penyakit juga penting untuk disampaikan.
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga. Gejala ini bisa berulang apabila penderita
tidak kontrol dan minum obat teratur. Bila penderita taat menjalani terapi, adanya
motivasi penderita sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan dari keluarga
yang cukup, maka akan membantu perbaikan pada penderita.

13

DIAGRAM
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS

1 bulan SMRS

1 minggu SMRS
Penderita

Penderita
sendiri.
Penderita
ketakutan.

mengoceh
merasa

Penderita merasa menjadi kepala

karang taruna di desa penderita,
namun
ayah
penderita
mengatakan penderita pernah
mencalonkan
diri
menjadi
kepala karang taruna namun
tidak
terpilih,
sehingga
penderita mengganggap dirinya
sebagai kepala karang taruna.

mendengar

Selama dirawat
suara

yang

menyuruhnya
Penderita sering curiga terhadap orang
yang akan mau mengambil lahan tani
karetnya.
Penderita merasa bingung apa yang akan
dilakukannya.
Penderita melihat bayangan
Penderita merasa dikejar dan ketakutan
Penderita susah tidur sehingga sering
keluyuran tanpa tujuan, sehingga
penderita di bawa ke Rumah Sakit
Ernaldi Bahar.

Penderita
mengatakan
tidak lagi merasa
curiga kepada orang
lain.
Tidak

lagi

suara-suara

mendengar
yang

menganggu nya.
Penderita masih bingung
apa
yang
akan
dilakukannya.