Anda di halaman 1dari 11

OBAT PENURUN KADAR LIPID

Jenis obat yang digunakan dalam terapi dislipidemi, serta mekanisme kerja, dosis dan
efek samping dari penggunaannya.
Beberapa obat-obatan telah digunakan secara luas untuk mengubah kadar lipoprotein
dalam plasma. Mekanisme kerjanya terdiri dari :
- Modifikasi dari sintesa lipoprotein
- Modifikasi dari metabolisme lipoprotein intravaskuler
- Mengubah clearance dari lipoprotein (tabel 1)

GOLONGAN OBAT-OBAT TERAPI DISLIPIDEMI


1. HMG-KoA Reduktase Inhibitor (Statins)
Beberapa obat dalam golongan ini ialah :
- Atorvastatin (Lipitor)
-

Cerivastatin (Baycol)

Fluvastatin (Lescol)

Lovastatin (Mevacor)

Simvastatin (Zocor).

Sebagai satu kelompok, obat-obatan ini adalah yang paling mudah bertoleransi dan paling efektif
untuk menurunkan kadar LDL, oleh karena itu obat-obatan tersebut paling banyak digunakan
untuk menurunkan kadar lemak dalam darah.
Lovastatin, simvastatin, dan pravastatin berasal dari jamur . Fluvastatin, atorvastatin, dan

cerivastatin terbuat dari bahan sintetik. Lovastatin dan simvastatin merupakan lactone yang tidak
aktif dan mereka harus dihidrolisis untuk mendapat bentuk hydroxyacids yang mempunyai
kemampuan farmakologik. Dengan demikian lovastatin dan simvastatin dapat dipertimbangkan
sebagai obat awal.
Hidolisis dari bentuk lactone yang tidak aktif terjadi dalam sel hepatosit. Pravastatin,
fluvastatin, atorvastatin, dan cerivastatin ada dalam bentuk aktif.
Mekanisme kerja dan metabolisme obat
Penghambat HMG-KoA reduktase bekerja dengan jalan menghambat 3-hydroxy-3methylglutaryl koenzim A yaitu enzim yang mengontrol sintesa kolesterol. Hal ini disebabkan
adanya serangkaian proses yang pada akhirnya mengakibatkan peningkatan kualitas reseptor
LDL pada sel-sel hepatosit sehingga mempercepat pembersihan LDL dari dalam plasma.
Selain terjadi peningkatan pembersihan LDL dari dalam darah dengan adanya
peningkatan jumlah reseptor, statin juga mengurangi produksi dan mengubah pembersihan LDL
oleh sel-sel hepar. Hal tersebut dapat menyebabkan penurunan dari kadar trigliserida.
Masing-masing obat mempunyai dua kunci fungsi yang terstruktur yaitu :
- Salah satu dari obat berfungsi meniru struktur koenzim A dan enzim HMG-KoA reduktase.
- Bagian yang lain menyerupai struktur dari produk yang masih belum jadi misalnya
hydroxymethyl glutarat dan diubah menjadi mevalonat.
Akibat yang penting dari penghambatan biosintesis kolesterol dalam sel-sel hepatosit
adalah pengurangan jumlah cadangan kolesterol. Mekanisme homeostasis dalam sel-sel hepatosit
akan meningkatkan kualitas kerja dari reseptor LDL di membran sel, dan LDL dibersihkan dari
sirkulasi lebih cepat.
Penyerapan saluran pencernaan terhadap obat-obatan ini bervariasi dari 31% (lovastatin)
sampai lebih dari 90% (fluvastatin). Semua golongan statin terutama bekerja di hepar. Obatobatan ini berikatan dengan protein plasma cukup kuat (>95%) kecuali pravastatin, dimana
hanya berikatan dengan protein plasma di bawah 50%.
Efek Terhadap Lemak
Statin adalah golongan yang paling efektif yang tersedia untuk menurunkan atau
mengurangi kadar LDL dalam darah. Sebagai tambahan mereka tidak mempunyai efek yang

cukup kuat untuk meningkatkan kadar HDL sebaik mereka menurunkan kadar trigliserida
seperti pada pasien dengan hipertrigliseremia.
Ketika diberikan dalam dosis tunggal sehari-hari, statin (kecuali atorvastatin)
menghasilkan penurunan LDL yang lebih besar jika diberikan pada sore hari. Kemampuan
atorvastatin tidak dipengaruhi waktu pemberian pada pemberian dosis hariannya.
Beberapa obat dengan pemberian dosis maksimum menghasilkan perbedaan dalam
memberikan efek terhadap jumlah penurunan LDL. Dosis maksimum dari atorvastatin (80mg/hr)
terbukti memberikan penurunan LDL sampai 58% pada penderita hiperkolesterolemia. Hal ini
lebih besar daripada penurunan LDL dengan dosis maksimum dari golongan statin yang lain.
Peningkatan dari penurunan LDL oleh atorvastatin dimungkinkan oleh karena waktu paruhnya
yang lebih panjang.
Meskipun semua kelompok obat-obatan statin dihasilkan untuk menurunkan kadar LDL
yang meningkat, atorvastatin, pravastatin, dan simvastatin juga dihasilkan untuk menurunkan
kadar trigliserida pada orang dengan peningkatan trigliserida atau LDL yang bersamaan.
Golongan statin tidak dipakai untuk penurunan trigliserida jika LDLnya normal. Fluvastatin pada
dosis maksimum 40 mg menghasilkan penurunan LDL yang bertahap (32%). Cerivastatin dan
pravastatin pada dosis maksimum dapat menurunkan LDL rata-rata sampai 28%.
Pada pemilihan golongan statin, harus diketahui bahwa tidak selalu penting untuk
mendapatkan penurunan LDL yang maksimal dari kemampuan yang dapat diturunkan oleh obat.
Tujuan yang diharapkan dari terapi tergantung pada kadar awal dari LDL dan kadar akhir yang
diinginkan. Untuk pasien dengan peningkatan LDL yang sangat tinggi, maka penggunaan dosis
yang tinggi dari atorvastatin mungkin dibutuhkan. Sebagian besar pasien dengan peningkatan
LDL yang tidak terlalu besar, penggunaan obat lain dengan dosis lebih rendah dari biasanya
sudah cukup.
Efek Klinik
Usaha-usaha klinis telah menunjukkan penurunan proses aterosklerosis atau mengurangi
terjadinya penyakit jantung koroner dengan penggunaan golongan statin kecuali atorvastatin dan
cerivastatin. Oleh karena itu sekarang kita seharusnya memakai atorvastatin dan cerivastatin jika
golongan statin yang lain (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, atau simvastatin) tidak cukup kuat.
Golongan statin telah mengurangi insiden terjadinya penyakit jantung pada pasien dengan

riwayat penyakit jantung koroner. Pada studi transplantasi jantung , ditunjukkan bahwa
simvastatin mengurangi insiden penyakit grafting pembuluh darah dan untuk meningkatkan daya
tahan; kegunaannya juga berhubungan dengan sebuah tren yang mengarah kepada penurunan
frekuensi kejadian rejeksi graft yang bersifat akut.
Efek Samping yang kurang baik
Efek kurang baik yang paling utama dari golongan statin adalah sebagai berikut :
a.Efek Samping Utama
- Hepatotoksik
- Miopati
- Teratogenik
b.Efek Samping Minor
- Dispepsia
- Eksem dan rash seluruh tubuh
Hepatotoksik diwujudkan dalam bentuk peningkatan transasaminase. Hal ini
berhubungan dengan dosis, biasanya tidak berhubungan dengan gejala (symptom), dan akan
hilang atau pulih kembali dengan penghentian obat secara bertahap. Frekuensi timbulnya efek
samping ini kurang lebih 1%. Hepatotoksik yang muncul biasanya berhubungan secara langsung
dengan mekanisme kerja obat, yaitu penghambatan terhadap 3-hydroxy-3-methylglutaryl
koenzim A reduktase.
Peningkatan transaminase yang sedang tidak membenarkan penghentian terapi.
Bagaimanapun juga peningkatan transaminase yang persisten dengan nilai tiga kali diatas
ambang batas normal membenarkan penghentian obat. Setelah terjadi peningkatan transaminase,
pemberian ulang obat dengan dosis yang lebih rendah harus dipertimbangkan. Pengawasan rutin
dari kadar transaminase direkomenasikan untuk 6 sampai 12 minggu setelah terapi. Hepatotoksik
lebih mudah terjadi pada orang yang sering mengkonsumsi obat-obat lain yang bersifat
hepatotoksik atau orang yang mengkonsumsi alkohol secara rutin.
Miopati, mengarah pada kelemahan yang sangat, myalgia, dan peningkatan kreatin
kinase.Pada studi evaluasi klinis lovastatin yang cukup luas, didapatkan bahwa frekuensi
kejadian miopati berhubungan dengan pemberian dosis lovastatin yaitu 0,24%, dengan

pemberian dosis 40mg/hr.


Tidak ada bukti yang menjamin untuk mengatakan bahwa frekuensi terjadinya miopati
berbeda untuk tiap orang.Miopati telah dilaporkan lebih sering terjadi jika lovastatin digunakan
bersamaan dengan cyclosporin A (dilaporkan ada 30% kejadian miopati), gemfibrozil (5%),
asam nikotinat (3%), atau erithromycin.
Efek teratogenik didapatkan dari hasil eksperimen pada binatang yang diberi lovastatin
dan fluvastatin dan bukan pravastatin atau simvastatin. Bagaimanapun juga jika dilihat dari
sirkulasi sintesa kolesterol pada sel yang sedang tumbuh menunjukkan adanya gangguan, semua
obat-obatan ini harus dipertimbangkan karena berbahaya bagi kandungan. Pada hasil evaluasi
134 orang yang memakai lovastatin atau golongan statin lain pada kumpulan ibu-ibu hamil
menunjukkan terjadinya insiden 4% yang lahir dengan memiliki kelainan kongenital (Manson
JM, et al).
Frekuensi ini tidaklah lebih tinggi tetapi Bagaimanapun juga dengan jummlah laporan
yang terbatas pada kehamilan yang terpapar dengan statin, dari data ini kita hanya dapat
menyimpulkan bahwa kelainan kongenital pada wanita hamil yang memakai golongan statin 3
4 kali lebih besar dibandingkan kelompok yang tidak memakai golongan statin.
Rash dan eksem pada seluruh tubuh telah dilaporkan sebagai salah satu efek samping
dari simvastatin yang jarang terjadi. Hal ini muncul dikarenakan hambatan pada sintesa
kolesterol di stratum korneum kulit, sehingga kemungkinan semua kelompok statin dapat
menyebabkan masalah ini.
Efek samping merugikan yang paling umum dari kelompok statin ini adalah dyspepsia,
nyeri ulu hati, dan rasa tidak nyaman pada perut. Hal ini terjadi pada 4% orang-orang yang
mendapat terapi kelompok statin.
Interaksi Obat
Cyclosporin A, gemfibrozil, asam nikotinat, erithromycin, dan anti jamur kelima obat ini
memiliki pengaruh terhadap golongan statin, oleh karena itu perlu dipertimbangkan sebelum
diberikan. kelima obat ini dapat meningkatkan potensi miopati dari simvastatin, pravastatin,
atorvastatin, fluvastatin, dan cerivastatin.
Selain itu Pemberian mibefradil (Posicor) dengan lovastatin atau simvastatin
dikontraindikasikan karena peningkatan resiko rhabdomyolisis. Akibat ini dikarenakan

mibefradil menghambat enzim sitokrom P450 CYP 450 3A4 yang mengkatalisa lovastatin dan
simvastatin yang tidak aktif. oleh karena itu pengaruh mibefradil dengan obat-obatan tersebut
seharusnya dihindari. Tetapi tidak ada reaksi antara mibefradil dengan fluvastatin atau
pravastatin.
Peningkatan kecil dari prothrombin time telah ditunjukkan ketika simvastatin diberikan
pada pasien yang diberi warfarin. Sebagai tambahan, simvastatin dketahui menghasilkan sedikit
peningkatan kadar digoksin dalam plasma. Kelompok lain dari golongan statin menunjukkan
bahwa mereka tidak menunjukkan pengaruh yang signifikan.

2. Bile Acid Sequestrant (Pengikat Asam Empedu)


Dua obat golongan cholestyramine (Questran, Questran light, LoCholest Light, dan
Prevalite) mempunyai kegunaan untuk mengurangi kadar LDL dalam plasma. Asam empedu
sequestrant telah digunakan sejak tahun 1960. Pada tahun 1980 mereka merupakan obat utama
untuk menurunkan kadar LDL dalam darah. Sekarang ini fungsi itu telah diambil alih oleh
penghambat HMG-KoA reduktase, yang mempunyai kemampuan toleransi dan dalam penurunan
LDL lebih tinggi. Akhir-akhir ini asam empedu sequestrant adalah obat tambahan yang
digunakan untuk menurunkan LDL apabila kelompok statin tidak mampu.
Untuk obat-obat ini mempunyai efek sistemik yang minimal karena mereka tidak diserap
di saluran pencernaan. Pengikat asam empedu adalah satu-satunya obat penurun kolesterol yang
direkomendasikan oleh National Cholesterol Education Program untuk anak-anak. Obat ini juga
satu-satunya obat yang dapat digunakan pada kehamilan. Baik cholestyramine maupun
colestipol tersedia dalam bentuk powder yang dicampur dengan air kemudian ditelan.
Colestipol juga tersedia dalam bentuk tablet 1 g.
Mekanisme Kerja
Obat-obatan ini dapat meningkatkan jumlah reseptor LDL dan meningkatkan
pembersihan LDL dari dalam plasma. Pengikat asam empedu bekerja untuk mencegah sirkulasi
enterohepatik dari asam empedu.
Mekanisme homeostatis yang kedua adalah meningkatkan konsentrasi kolesterol
intraseluler. Pertama meningkatkan reseptor LDL pada membran sel di hepar, hal ini
mempercepat pembersihan LDL dari dalam plasma. Kedua meningkatkan aktivitas HMG-KoA

reduktase sehingga meningkatkan sintesa kolesterol di sel-sel hepar.


Efek Pada Kadar Lipoprotein Plasma
Data terbaik mengenai kegunaan pengikat asam empedu didapatkan dari Lipid Research
Clinics Coronary Prymary Prevention Trial (LCR-CPPT). Didapatkan adanya penurunan kadar
LDL pada penggunaan cholestyramine dalam penelitian.Selain mengurangi kadar LDL,
cholestyramine juga mempengaruhi kadar Kadar Lipoprotein Plasma lainnya terutama VLDL.
Adanya hipertrigliserida sebagai efek samping dari penggunaan pengikat asam empedu, Efek ini
mungkin cukup bermakna pada orang yang dasarnya mengalami peningkatan trigliserida dan
mendapatkan cholestyramine.
Efek samping
Pengikat asam empedu tidak diserap secara sistemik, oleh karena itu hanya menyebabkan
efek sistemik yang kecil. Hal ini merupakan daya tarik utama dari obat ini. Efek samping yang
predominan dari obat ini adalah Konstipasi . Efek samping ini berhubungan dengan sifat fisik
dari obat ini. Lipid Research Clinics Coronary Prymary Prevention Trial (LCR-CPPT)
melaporkan angka konstipasi sebesar 39% pada kelompok cholestyramine tetapi hanya 10%
pada pada kelompok plasebo dalam penelitian terhadap efek cholestyramine terhadap penurunan
kadar LDL.
Jika diberikan dalam dosis besar, kolestiramin dapat menyebabkan asidosis
hiperkloremia.Sebagai catatan, kolestiramin meningkatkan kadar trigliserida plasma, terutama
pada pasien dengan dasar hipertrigliseremia.
Cara-cara Untuk Meningkatkan Kegunaan
Tindakan serta perhatian yang hati-hati untuk meminimalkan efek gangguan intestinal
pada pengobatan ini adalah penting, sehingga dapat mengoptimalkan penggunaan. Dosis awal
harus kecil 4gr/hari untuk kolestiramin atau 5gr/hari untuk kolestipol, dan meningkat perlahanlahan selama 2-3 minggu dari 4 ke 8 gr untuk kolestiramin atau 5 ke 10 gr untuk kolestipol.
Pasien perlu diberitahu kemungkinan terjadi konstipasi sehingga mereka harus menggunakan
obat pelunak feses seperti sodium docusate dengan dosis 1200 mg/hari, penambahan bulkforminglaxative juga menolong.

Pemakaian Pada Penelitian Klinis


Pengikat asam empedu telah dipakai sendirian atau kombinasi dengan penurunan lemak
lain pada satu penelitian klinis dan di lima penelitian dengan angiografi.
Interaksi Obat
Pengikat asam empedu adalah resin penukar anion, mereka potensial untuk bereaksi
dengan obat-obat anion yang diberikan bersama-sama. Interaksi tersebut antara lain dengan
wafarin, thyroxine, hydrochlorothiazide, pravastatin, fluvastatin, dan cerivastatin. Banyak obat
termasuk lovastatin dan simvastatin belum dites interaksinya dengan pengikat asam empedu,
karena itu harus hati-hati saat memberikannya dengan obat lain. Secara umum obat lain
seharusnya diberikan paling tidak 1 4 jam setelah pengikat asam empedu.

3. Asam Nikotinat
Asam nikotinat adalah obat penurun lemak yang paling tua. Telah dipakai mengobati
hiperkolesterolemia lebih dari 40 tahun. Ini adalah vitamin B pada dosis yang lebih tinggi untuk
keperluan pencegahan defisiensi. Obat ini menurunkan kadar VLDL dan LDL serta
meningkatkan kadar HDL.
Niasin direkomendasikan sebagai obat pertama sebagai terapi hipertrigliseremia dan
kadar HDL yang rendah. Jika peningkatan LDL berhubungan dengan HDL yang rendah, niasin
adalah pilihan yang terbaik. Sebagai tambahan pasien dengan kadar LDL yang tinggi kombinasi
dengan statin atau dengan pengikat asam empedu memberikan hasil yang sangat baik.
Mekanisme Kerja
Efek primer niasin pada metabolisme lipoprotein adalah menurunkan produksi VLDL
hepar, kelihatannya ini merupakan hasil penurunan pemasukan asam lemak, yaitu substrat untuk
produksi VLDL dari jaringan lemak ke hepar. Niasin mencegah lipolisis di sel lemak. Pada
penilaian klinis penurunan VLDL bermanifestasi sebagai rendahnya konsentrasi trigliserida
puasa.
Jadi penurunan produksi VLDL dapat menurunkan kadar LDL karena LDL adalah produk
metabolisme VLDL. Niasin juga meningkatkan HDL lebih dari obat yang mempengaruhi lemak

lainnya. Peningkatan HDL ini berhubungan dengan hambatan pembersihan HDL, hal ini
mungkin juga menyebabkan penurunan trigliserida plasma.
Efek Lipoprotein Plasma
Niasin dengan dosis 3 gr/hari sampai dengan 4,5 gr/hari dapat Menurunkan LDL 20%
sampai dengan 25%, dapat

Menurunkan trigliserida 20% sampai dengan 50%, serta dapat

Meningkatkan kadar HDL secara signifikan.


Efficacy-Secara Klinis pada Aterosklerosis
Pada penelitian klinis, niasin menurunkan :
- Mortalitas total
- dan nonfatal MI
Efek Samping
Efek samping pada penggunaan niasin yaitu, hampir 30% individu tidak mentoleransi
terapi ini. Flushing terjadi pada semua individu yang diterapi dengan obat ini pada dosis terapi.
Tachyphylaksis terjadi cepat dan pada hampir semua individu, flushing menjadi lebih ringan
setelah 1-2 minggu. Flushing yang berhubungan dengan niasin dimediasi oleh prostaglandin, dan
dapat dieliminasi atau diminalkan dengan pemberian dosis sedang aspirin atau penghambat
prostaglandin.
Eksaserbasi flushing terjadi pada komsumsi niasin bersamaan dengan mengkomsumsi
makanan yang panas, hal ini mungkin karena peningkatan kecepatan absorbsi. Oleh karena itu
dianjurkan agar Jangan diminum sewaktu komsumsi makanan panas.Dengan mencegah
konsumsi dengan makanan panas, absobsi dapat lambat dan flushing dapat minimal.
Gastritis atau ulkus peptik adalah alasan yang umum tidak digunakanya niasin. Hal ini
terjadi lebih sering pada bentuk lepas lambat utuh jika dipakai tanpa makanan.Hepatisis terjadi
sampai 3% pada individu yang diterapi dengan niasin. Niasin harusnya diberikan dengan
makanan untuk meminimalkan flushing dan sakit perut.Untuk meminimalkan flushing dosis
awal harus kecil, jumlah 50 mg lalu kemdian ditingkatkan.
Efek samping yang mengenai kulit yang umum pada pemakaian niasin yaitu Kulit kering,
Ichthyosis dan Acanthosis nigricans.

4. Derifat Asam Fibrat


2 obat dari kelas asam fibrat yang ada yaitu Gemfibrozil (Lopid) dan Clofibrate
(Atromid). Efek utama derivat asam fibrat adalah menurunkan kadar VLDL dan meningkatkan
metabolisme intravaskulernya melalui peningkatan pada aktivitas lipoprotein.
Turunan asam fibrat dikonjugasi dengan glukoronida di hepar dan diekskresi melalui
ginjal, sehingga bersihan obat atau metabolitnya akan terlambat pada pasien dengan kerusakan
hepar atau fungsi ginjal. Jadi dosis obat harus diturunkan pada pasien ini.
Efek samping utama dari asam fibrat ialah Obat ini meningkatkan resiko pembentukan
batu empedu. Selain itu asam fibrat terikat kuat dengan albumin dan mereka mengusir ikatan
antara warfarin dengan albumin. Jadi pasien yang mendapat terapi warfarin harus dimonitor ketat
untuk memutuskan apakah terapi asam fibrat diteruskan atau tidak.Pemakaian bersama dengan
HMG-KoA Reduktase inhibitor secara bermakna meningkatkan terjadinya kondisi miopati.

5. Minyak Ikan
Minyak ikan berguna untuk terapi hipertrigliseremia, TG puasa dapat turun 75% dengan
Dosis 2-6 gr/hari. PUFA n-3 dengan docohexaenoic acid, dalam dosis besar dapat menghambat
sekresi VLDL dengan meningkatkan degradasi intraseluler ApoB-100. Asam lemak ini terutama
terdapat di minyak ikan.
Meskipun demikian pada pasien dengan hipertrigliseremia minyak ikan ini sering juga
meningkatkan kadar LDL. Peningkatan ini sama terlihat pada pasien hipertrigliseremia yang
diterapi dengan asam fibrat. Pemberiannya dalam dosis tinggi untuk terapi hipertrigliserida
dapat membebani asupan kalori. Dosis 6 gr mendekati 160 kkal/hari. Perhatian pada perdarahan
karena obat ini mempengaruhi fungsi platelet.