PRINSIP PENANGANAN

KEJADIAN DAN KOREKSI

ERRORS DALAM KEDOKTERAN
FORENSIK
Dr. Anwar Wardy W, Sp.S, DFM
FKK UMJ

anwar wardy

fkk umj

Kejadian Tidak Diharapkan / KTD ( Adverse

Event )
Suatu kejadian
kejadian yang
yang tidak
tidak diharapkan
diharapkan yang
yang
Suatu
mengakibatkan cedera
cedera pasien
pasien akibat
akibat
mengakibatkan
melaksanakan suatu
suatu tindakan
tindakan ((comission
comission))
melaksanakan
atau tidak
tidak mengambil
mengambil tindakan
tindakan yang
yang
atau
seharusnyadiambil
diambil ((omission
omission),), dan
dan bukan
bukan
seharusnya
karena penyakit
penyakit dasarnya
dasarnyaatau
atau kondisi
kondisi pasien.
pasien.
karena
Cedera dapat
dapatdiakibatkan
diakibatkan oleh
oleh kesalahan
kesalahan
Cedera
medis atau
atau bukan
bukan kesalahan
kesalahan medis,
medis, karena
karena
medis
tidak dapat
dapatdicegah.
dicegah.
tidak
(KKP-RS)
(KKP-RS)

anwar wardy

fkk umj

Kejadian Tidak Diharapkan ( Adverse Event )

Preventable

anwar wardy

Unpreventable

fkk umj

Kejadian Nyaris Cedera/KNC ( Near Miss )

Suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (commision) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan,
karena pencegahan atau karena
peringanan
(KKP-RS)
anwar wardy

fkk umj

Kejadian Sentinel (Sentinel Event )

Suatu KTD
KTD yang
yang mengakibatkan
mengakibatkan kematian
kematian atau
atau
Suatu
cedera yang
yang serius,
serius, biasanya
biasanyadipakai
dipakai untuk
untuk
cedera
kejadian yang
yang sangat
sangattidak
tidak diharapkan
diharapkan atau
atau
kejadian
tidak dapat
dapatditerima,
diterima, seperti
seperti operasi
operasi pada
pada
tidak
bagian tubuh
tubuh yang
yang salah.
salah. Pemilihan
Pemilihan kata
kata
bagian
sentinel terkait
terkait dengan
dengan keseriusan
keseriusan cedera
cedera yang
yang
sentinel
terjadi, sehingga
sehingga pencarian
pencarian fakta
fakta terhadap
terhadap
terjadi,
kejadian ini
ini mengungkapkan
mengungkapkan adanya
adanyamasalah
masalah
kejadian
yang serius
serius pada
pada kebijakan
kebijakan dan
dan prosedur
prosedur yang
yang
yang
berlaku.
berlaku.
(KKP-RS)
(KKP-RS)
anwar wardy

fkk umj

Sentinel Event Categories:

1

Patient death
Paralysis

Coma

Permanent loss of function

4
5

Any procedure on the wrong patient, the wrong

side of the body, or the wrong organ
Hemolytic transfusion reaction involving
major blood group incompatibility

anwar wardy

Suicide in an inpatient unit

fkk umj

Kesalahan Medis ( Medical Error

)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya
suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat
melaksanakan suatu tindakan (comission) atau
tidak mengambil tindakan (omission) yang
seharusnya diambil.
(KKP-RS)
anwar wardy

fkk umj

Kesalahan Medis ( Medical Error

)
Error of
of
Error
Commission:
Commission:

Error of
of
Error
Omission:
Omission:

Mislabeling aa test
test
Mislabeling
specimen
specimen
Drawing aa blood
blood
Drawing
sample from
from the
the
sample
wrong patient
patient
wrong
Incubating aa test
test at
at
Incubating
an incorrect
incorrect
an
temperature
temperature

anwar wardy

Omitting aa reagent
reagent
Omitting
in aa test
test
in
Failing to
to
Failing
communicate aa
communicate
critical test
test result
result
critical
Forgetting to
to
Forgetting
collect aa test
test sample
sample
collect
ataa specific
specific time
time
at

fkk umj

Most Common Root Causes of Medical

Errors
1. Communication problems
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Inadequate information flow

Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures

anwar wardy

fkk umj

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Penyebab terjadinya medical error

2.

1. Masalah komunikasi
a. Kegagalan komunikasi: verbal /
tertulis, miskomunikasi antar staf,
antar shift
b. Informasi tidak didokumentasikan
dgn baik / hilang
c. Masalah2 komunikasi : tim layanan
kesehatan di satu lokasi, antar
berbagai lokasi, antar tim layanan
dgn pekerja non klinis, & antar staf
dengan pasien

anwar wardy

a.

b.

c.
d.

fkk umj

Arus informasi yang tidak

adekuat
Ketersediaan informasi yang kritis
saat akan merumuskan keputusan
penting
Komunikasi tepat waktu & dapat
diandalkan saat pemberian hasil
pemeriksaan yang kritis
Koordinasi instruksi obat saat transfer
antara unit
Informasi penting tidak disertakan
saat pasien ditransfer ke unit lain /
dirujuk ke RS lain

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Penyebab terjadinya medical error

3. Masalah SDM
a. Gagal mengikuti kebijakan, SOP
dan proses2
b. Dokumentasi suboptimal &
labeling spesimen yang buruk
c. Kesalahan berbasis pengetahuan,
staf tidak punya pengetahuan yg
adekuat, utk setiap pasien pd saat
diperlukan

anwar wardy

a.
b.
c.
d.

Hal2 yang berhubungan

dengan pasien
Identifikasi pasien yang tidak tepat
Asesmen pasien yang tidak
lengkap
Kegagalan memperoleh consent
Pendidikan pasien yang tidak
adekuat

fkk umj

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Penyebab terjadinya medical error

5. Transfer pengetahuan di
rumah sakit
a. Kekurangan pada orientasi atau
training
b. Tingkat pengetahuan staf utk
jalankan tugasnya
c. Transfer pengetahuan di RS
pendidikan dimana para Dr dlm
pendidikan terlalu sering dirotasi
ke banyak bagian

anwar wardy

6. Pola SDM / alur kerja

a. Para Dr, Perawat, dan staf lain
sibuk karena SDM tidak memadai
b. Pengawasan / Supervisi yang tidak
adekuat

fkk umj

(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003. )-Agency for Healthcare Research and Quality-

Penyebab terjadinya medical error

7. Kegagalan2 teknis
a. Kegagalan alat / perlengkapan :
pompa infus, monitor
b. Komplikasi / kegagalan implants atau
grafts
c. Instruksi tdk adekuat, peralatan
dirancang secara buruk bisa sebabkan
pasien cedera
d. Kegagalan alat tdk teridentifikasi
secara tepat sbg dasar cederanya
pasien, & diasumsikan staf yg buat
salah
e. RCA yg lengkap, sering tampilkan
kegagalan teknis, yg mula2 tdk
tampak, tapi terjadi pd suatu KTD
anwar wardy

fkk umj

8.
a.

b.

Kebijakan dan prosedur

yang tidak adekuat
Pedoman cara pelayanan dapat
merupakan faktor penentu terjadinya
banyak medical errors
Kegagalan dlm proses layanan dpt
ditelusuri sebabnya pd buruknya
dokumentasi, bahkan tdk ada
pencatatan, atau SOP2 klinis yang
inadekuat

Blaming or Safety Culture

Quality

RS: Structure

Quality

Quality

Process of care

: AE

Costly

Cost: Invesment

Safety culture
-Culture
-Reporting
-Learning/Analysis/Research
-K&R-based Standard-Guideline
-Implementasi,Monitor
-Patient Involvement
Kepercayaan meningkat
Tema
: Membangun
Kepercayaan
anwar
wardy
Masyarakat kepada Rumah Sakit

Outcome

fkk umj

Blaming culture

-Pengaduan, Tuntutan
-Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-Pertahanan RS :
-Pengacara
-RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb

Kecurigaan meningkat

Siklus Kegiatan Keselamatan

Pasien
Patient

Involvement/
Communication

Pelaporan
Insiden

Risk Grading Matrix

Risk Analysis : RCA,
FMEA

Implementasi &
Measurement

Pelatihan
Seminar

Pelayanan RS
yang lebih
aman

Analisis/Belajar
Riset

Pengembangan
Solusi
Panduan
Pedoman
Standar

anwar wardy

fkk umj

@PERSI, 2006

Patient safety culture is affected by factors:

managements action and priorities

policies and procedures
supervisory practices
patient safety planning and goals
actions in response to unsafe behaviors
employee training and motivation
anwaremployee
wardy

involvement

fkk umj

Patient Safety Culture

Compliance with standard operating procedures is fundamental to preventing

unintended patient harm
Employees work in a positive patient safety culture
Everyone is responsible for considering how their job affects patient safety.
Staff are well-trained and fully understand the consequences of unsafe acts.
This way of thinking must be so deep-rooted that it truly becomes a culture.
The patient safety implications of all decisions and actions, whether by the board
of trustees, a nurse on the surgical unit, or maintenance staff, should be carefully
considered.
A positive safety culture must be generated from the top down.

anwar wardy

fkk umj

Positive safety cultures

Informed
cultures.
Reporting
cultures

Learning
cultures
Just
cultures

anwar wardy

fkk umj

Penanganan kejadian dan Koreksi errors di

Rumah Sakit
Tahapan yang harus dilakukan dalam menangani KTD dan Errors di RS
1. Buat laporan insiden, paling lambat 2x24 jam; jangan menunda laporan
2. Serahkan laporan kpd atasan langsung pelapor
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan & melakukan grading risiko
terhadap insiden yg dilaporkan
4. Hasil grading: biru, hijau, kuning, merah
5. Untuk grading biru/hijau setelah investigasi sederhana, dilaporkan ke Tim KP

anwar wardy

fkk umj

Penanganan kejadian dan Koreksi errors di

Rumah Sakit
6.

Untuk grade kuning/merah, Tim KP RS akan melakukan Analisis

Akar masalah (RCA)
7. Setelah melakukan RCA, Tim KP RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran, berupa petunjuk/
Safety Alert untuk mencegah kejadian yg sama terulang kembali
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
Direksi.
9. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
10. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing2
11. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS
anwar wardy

fkk umj

Alur Penanganan kejadian/error

KTD/
KNC

Atasan
langsung

Grading

Hijau/B
iru

Merah/
Kuning

Insiden
Investigasi
Sederhana

RCA

Sentinel
Rekomend
asi

Potensi kasus hukum

anwar wardy

fkk umj

Tim
KP RS

Rekomendasi/P
embelajaran
Feedback ke
Unit Kerja

Alur Penanganan kasus hukum

di Rumah Sakit
Direksi

Sentinel

Komite
Medik

Masyarakat

KEH

Tim Penanganan
Kasus

anwar wardy

fkk umj

Lawyer Asuransi

anwar wardy

fkk umj