PORTOFOLIO

ASMA BRONKIAL EKSASERBASI SEDANG

DAN CHRONIC HEART FAILURE NYHA II - III
Oleh : dr. Evy Tri Jayanti
Pembimbing : Pendamping PIDI
Selasa, 12 NOVEMBER 2013, 09.00
WITA
Aula Komdik RSUD Banjarbaru

Data pasien :

Nama
Nama klinik
Terdaftar sejak

: Tn. S / 82 tahun
: RSUD Banjarbaru
: 21 September 2013

Subyektif

Ku : perempuan lansia, 82 thn, sesak nafas muncul

tiba-tiba 4 jam lalu, disertai suara mengi dan batuk
terutama malam hari
Riwayat pengobatan : pengobatan hipertensi
captopril 12,5 mg tidak teratur, obat asma ( obat
tidak tahu )
Riwayat kesehatan/Penyakit : Pasien riwayat asma
sejak kecil dan sering dilakukan uap Riwayat sesak
3 bulan dirasakan terutama saat beraktivitas sering
tidur dengan dua bantal dan sering batuk malam,
terbangun karena sesak
Riwayat penyakit kelurga : adik mengalami hal yang
sama
Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja

objektif
Pemeriksaan fisik :
Vital Sign
Keadaan umum
: Tampak Sakit sedang
Kesadaran
: Gelisah, GCS E4M6V5

Tekanan darah
Nadi
Nafas
Suhu

:
:
:
:

150/90 mmHg
100 kali/menit
32 kali/menit
36,8 oC

Status generalis :

Kulit
: kulit lembab, warna sawo matang,
turgor baik
Kepala : Normocephal, rambut sukar dicabut,
distribusi merata
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+),
edema palpebra (-/-)
Hidung : Rhinore (-), epistaksis (-)
Telinga : Nyeri tekan tragus (-), cairan (-),
darah
(-)
Mulut
: Tidak ada kelainan
Leher
: JVP meningkat, pembesaran
kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
: Simetris, retraksi (-), spider nevi (-)
Jantung
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V linea
midclavicula Sinistra
Perkusi : Batas atas ICS II linea parasternal
sinistra
Batas kanan ICS IV linea parasternal
dekstra
Batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I/II regular, murmur
(-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: Pergerakan sama kanan dan kiri,

retraksi
(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), vocal fremitus

simetris

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronkhi basal
(+/+),
wheezing (+/+)
Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-)

Auskultasi: Bising usus (+) N

Palpasi : hepar tidak teraba

Perkusi : Timpani (+) pada semua region

Ekstremitas : Akral hangat, refilling

kapiler <
2, edema (-/-)
Anogenitalia : Tidak dilakukan
pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang :
SpO2
: 87%

Assessment

Global Initiative for Asthma (GINA)

mendefinisikan asma sebagai gangguan
inflamasi kronis saluran nafas dengan
banyak sel berperan, khususnya sel mast,
eosinofil, dan limfosit T.

Penyempitan saluran nafas terjadi akibat

proses peradangan, melalui 3 hal :

Kontraksi otot polos bronkus yang eksesif

Penebalan dinding saluran bronchus
Sekresi berlebihan di dalam lumen

Dekompensasi kordis (DK) adalah suatu

keadaan dimana jantung tidak dapat
mempertahankan sirkulasi yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan.

ditandai oleh adanya suatu sindroma klinis

berupa dispnu (sesak nafas), fatik (saat
istirahat atau aktivitas), dilatasi vena dan
edema, yang diakibatkan oleh adanya
kelainan struktur atau fungsi jantung.

Faktor yang dapat menimbulkan

penyakit jantung adalah

kolesterol darah tinggi

tekanan darah tinggi
merokok
gula darah tinggi (diabetes mellitus),
kegemukan
stres

Diagnosis gagal jantung kronik

menurut kriteria Framingham
Criteria mayor
Paroksismal
( PND)

nocturnal

Distensi vena leher

Ronki paru

dispneu Edema ekstremitas

Batuk malam hari
Dyspneu deffort
Hepatomegali

Kardiomegali

Edema paru akut

Gallop S3
Peninggian
jugularis

Criteria minor

tekanan

Refluks hepatojugular

Efusi pleura
Takikardia ( > 120/menit)
Kapasitas vital berkurang 1/3 dari
vena
normal

Diagnosis berdasarkan kriteria :

Dua

kriteria mayor + satu kriteria minor

atau
Adanya penurunan berat badan > 4,5 kg
dalam 5 hari terapi

Pada pasien ini terdapat tiga kriteria

mayor dan dua kriteria minor :
mayor

1. Paroksismal nocturnal
dispneu ( PND)
2. Ronkhi paru
3. Peningkatan tekanan
vena jugularis

minor

1. Batuk malam hari

2. Dispneu deffort

Klasifikasi chronic heart failure berdasarkan

derajat nya menurut New York Health
Assosiation
Kapasit Penilaian Objektif
as
Fungsio
nal
Class I Pasien dengan penyakit jantung namun
tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik.
Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan
keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri
anginal
Class II Pasien dengan penyakit jantung yang
menyebabkan keterbatasan aktivitas fisik
ringan. Pasien merasa nyaman pada waktu
istirahat. Aktivitas fisik biasa mengakibatkan

Class
III

Class
IV

Pasien dengan penyakit jantung yang

mengakibatkan
keterbatasan
bermakna pada aktivitas fisik. Pasien
merasa nyaman pada waktu istirahat.
Aktivitas fisik yang lebih ringan dari
biasanya menyebabkan keletihan,
palpitasi, sesak, dan nyeri anginal..
Pasien dengan penyakit jantung yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk
menjalani aktivitas fisik apapun tanpa
rasa tidak nyaman. Gejala gagal jantung
atau sindroma angina dapat dialami
bahkan pada saat istirahat. Jika aktivitas

Terapi pasien menurut derajat gagal

jantung

NYHA I

Untuk survival/morbiditas

Untuk

Lanjutkan ACE inhibitor/ARB

gejala
Pengurangan

jika

atau

intoleran

dengan

ACE

inhibitor, lanjutkan antagonis

hentikan

aldosteron

diuretik

jika

pasca

MI

tambahkan penyekat beta jika

NYHA II

masih MI
ACE inhibitor

sebagai

lini

+/-

diuretic

pertama, ARB jika intoleran

tergantung

dengan

pada retensi

ACE

inhibitor

tambahkan penyekat beta dan

antagonis

aldosteron

jika

cairan

NYHA

ACE inhibitor + ARB

III

atau

jika

digitalis

ACE

Jika

ARB

intoleran
inhibitor sendiri
Penyekat
tambah
NYHA IV

diuretic

masih

simptomatik
beta

aldosteron

antagonis
Lanjutkan

ACE

diuretic

inhibitor / ARB

digitalis+

Penyekat beta

Support

Antagonis aldosteron

inotropis
sementara

Plan
Diagnosis : asma bronkial eksaserbasi sedang dan
chronic heart failure NYHA II-III
Pengobatan :
1. Posisi pasien setengah duduk
2. Pemberian O2 3 liter

3.

4.
5.
6.

Nebu salbutamol sulphate 3,01 mg +ipratopium

bromide 0,52 mg + Nacl 5 ml
Lisinopril 5 mg 0-0-1
Furosemid 40 mg 1-0-0
(Glyseril guaiacolate 75mg + salbutamol sulphate
2 mg) syr 3x 10 ml

Rencana Pemeriksaan : foto thorak

AP lateral/EKG

Edukasi
: dilakukan pada keluarga
pasien untuk membantu mencegah
terulangnya serangan dan terjadinya
komplikasi. Disarankan dirawat - APS
pulang
Konsultasi : Dijelaskan secara rasional
perlunya kontrol teratur ke tempat
layanan primer/sekunder.

Kondisi pasien
Sebelum
pengobatan

Sesudah
pengobatan

a.Ku : tampak sakit

sedang
b.Kesadaran :
gelisah , E4V5M6
c.TD : 150 / 90 mmHg
d.Nadi : 100 x / menit
e.Nafas : 32 x / menit
f. Suhu 36,8 o C
g.SpO2 : 87 %

a.Ku : tampak sakit

ringan
b.Kesadaran :
tenang , E4V5M6
c.TD : 150 / 90 mmHg
d.Nadi : 95 x / menit
e.Nafas : 22 x / menit
f. Suhu 36,8 o C
g.SpO2 : 94 %

TERIMA KASIH