STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk

: 29 Juni 2014 Pukul 23.30 WIB

Tanggal pemeriksaan : 1 Juli 2014 Pukul 09.30 WIB

I.

IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. E

Umur

: 45 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl. Ikan Kapusan No. 19 Teluk Betung

MRS

: 29 Juni 2014 Pukul 23.30 WIB

Suami

: Tn. J

Umur

: 43 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan suami

: Buruh

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Ikan Kapusan No. 19 Teluk Betung

2.

ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesa
Tanggal 1 Juli 2014 Pukul 09.30 WIB
1. Keluhan
Utama : Mau melahirkan dengan keluar air-air

2. Riwayat Penyakit Sekarang

21 jam yang lalu os mengatakan keluar air-air dari jalan lahir, berwarna
jernih, dan tidak berbau. 14 jam yang lalu os mengeluh mulas yang
menjalar ke punggung, hilang timbul, makin sering dan kuat. R/ keluar
darah lendir (+) Riwayat trauma (-). Riwayat post coital (-). Riwayat
keputihan (+). Riwayat demam (+). Os pergi ke bidan dan dirujuk ke
RSIA. Tujuh jam kemudian os dirujuk ke RSAM. Os mengaku hamil
cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
3. Riwayat haid
Menarche
Siklus haid
Lamanya
Banyaknya
Warnanya
Baunya
Dismenore
HPHT
TP

: 15 Thn
: 28 Hari
: + 7 Hari
: 2 x ganti pembalut
: Merah Kehitaman
: Normal
: Kadang-kadang
: 15-10-2013
: 22-07-2014

4. Riwayat perkawinan
Pernikahan pertama selama 20 tahun.
(Usia saat menikah 25 tahun)
5. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu
Tahun
Persalinan

Tempat
Jenis
Pertolongan Persalinan

Penyulit
Kehamilan
Penolong
dan
Persalinan

1995

Rumah

Normal

Bidan

2009

Rumah

Normal

Bidan

2011

RS

Kuretase

Dokter

2014

Anak
JK
Lakilaki
Lakilaki

BB
(gram)

Keadaan

2500

Sehat

3000

Sehat

Hamil ini

6. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
b. Riwayat penyakit dalam keluarga
2

Tidak ada
7. Riwayat operasi
Tidak ada.
8. Riwayat kontrasepsi
Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan.
9. Riwayat antenatal
a. Selama hamil diperiksa di dan oleh bidan, sebanyak 7x kunjungan
b. Keluhan : Tidak ada saat kunjungan terakhir
c. Imunisasi : Tidak ada
3.

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Present
KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 38,60C

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan saat ini : 55 kg

BB sebelum hamil

: 48 kg

II. Status Generalis

Kulit

: Chloasma gravidarum (+)

Kepala

: Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra

edema (-/-)

Gigi / mulut

: Karies (-)

Leher

: JVP tidak meningkat, pulsasi vena leher tidak terlihat,

massa abnormal (-)
3

Thoraks
Mammae membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla (+)
Jantung

: Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis

teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra, Auskultasi
bunyi jantung I-II (+/+) reguler, murmur (-), gallop (-),
kesan : batasjantung normal.

Paru

: Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi

paru fremitus vokal dan taktil simetris, perkusi paru
sonor (+/+), Auskultasi vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Perut tampak membesar, striae gravidarum (+), bekas luka

operasi (-)

Palpasi

: Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilai

Perkusi

: Nyeri ketuk (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Extremitas

: Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (-/-)

Refleks patella (+/+)

III. Status Obstetri

1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Perut tampak membesar
Palpasi :
Leopold 1 : TFU 2 jbpx (29 cm), pada fundus ibu teraba massa
bundar, tidak melenting dengan konsistensi lunak,
diperkirakan bokong janin.
Leopold 2 : Letak Memanjang. Pada bagian sinistra teraba bagian
yang memanjang, diperkirakan punggung janin. Pada
bagian dextra terdapat bagian kecil-kecil janin,
diperkirakan ekstremitas.

Leopold 3 : Teraba massa bundar, melenting dan keras, serta tidak

dapat digoyangkan. Diperkirakan kepala janin sudah
masuk PAP.
Leopold 4 : kedua tangan divergen, kepala janin telah masuk PAP
3/5.
DJJ : 156 x/menit, reguler
His 3x/10/30
TBJ : (29-11) x 155 = 2790 gram
Osborn test (-)
Pemeriksaan Dalam :
VT pukul 23.30

Portio
: Lunak
Pendataran
: 75%
Pembukaan
: 4cm
Ketuban
: (-)
Bagian terendah : Kepala
Penurunan
: Hodge I-II
Penunjuk
: UUK kanan lintang
Posisi
: Medial

Pemeriksaan panggul :
Arkus pubis
Dinding samping
Spina ischiadika
Linea inominata
Promontorium
Conjugata diagonalis
Conjugata vera
Ujung sacrum
Kesan panggul

: 900
: lurus
: tidak teraba
: 1/3 1/3
: tidak teraba
: >12 cm
: >10,5 cm
: konkaf
: Luas

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium hematologi
Tanggal 29 Juni 2014
Hematologi
5

Hb

: 8,6 gr/dl

Ht

: 25%

Leukosit

: 4.400/ul

Hitung Jenis

: 0/0/0/85/12/3 %

Trombosit

: 86.000/mm3

Masa perdarahan : 4
Masa pembekuan : 14
V. Resume
OS datang pada tanggal 29 Juni 2014 pukul 23.30 WIB. Os
mengatakan dirujuk oleh dokter ke RSAM karena riwayat pecah ketuban
21 jam. Ketuban berwarna jernih, dan tidak berbau. 14 jam yang lalu os
mengeluh mulas yang menjalar ke punggung, hilang timbul, makin sering
dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (+) Riwayat trauma (-). Riwayat
post coital (-). Riwayat keputihan (+). Riwayat demam (+). Os pergi ke
bidan dan dirujuk ke RSIA. Tujuh jam kemudian os dirujuk ke RSAM. Os
mengatakan hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan. HPHT
15 Oktober 2013, ditaksir persalinan akan berlangsung tanggal 22 Juli
2014. Os mengatakan selalu memeriksakan kandungan ke bidan sebanyak
7x selama kehamilan dan tidak ada keluhan. Tekanan darah 110/80 mmHg,
nadi 88x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 38,60C. Os mengalami
peningkatan berat badan 7 kg selama kehamilan.
Pemeriksaan fisik kepala, mata, gigi, leher, jantung, paru, dan
thoraks dalam batas normal. Pada kulit ditemukan cholasma gravidarum,
pada thoraks ditemukan hiperpigmentasi areolla dan mammae membesar
serta tegang. Pada pemeriksaan abdomen ditemukan striae gravidarum dan
perut tampak membesar.
Pemeriksaan obstetrik, ditemukan perut tampak membesar, fundus
setinggi 2 jbpx (29 cm), teraba 1 masa bundar, tidak melenting, dan
kenyal, diperkirakan bokong janin. Janin letak memanjang, punggung kiri.
Kepala janin telah masuk PAP dengan penurunan 3/5. Taksiran berat janin
adalah 2790 gram. DJJ 156x/menit. His 3x/10/30. Pemeriksaan dalam,
letak uterus di bagian medial, pendataran 75% dan pembukaan 4 cm.
Ketuban sudah tidak dirasakan, penunjuk UUK kanan lintang. Kepala
berada di Hodge I. Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan
penurunan kadar trombosit.
VI. Diagnosis
G4P2A1 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat pecah
ketuban 21 jam JTH Preskep
VII. Prognosis
6

Ibu
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Anak
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. Penatalaksanaan
1. Observasi His, TVI, DJJ
2. Cek Laboratorium darah rutin
3. Injeksi Antibiotik (Ampisilin 1gr/6jam)
4. IVFD RL 500 cc + Oksitosin 5 IU (akselerasi dengan drip definitif)
5. Paracetamol 3x500mg
6. R/ partus pervaginam
7. Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi
IX. Follow Up
29.06.2014
23.30 WIB
T: 38,60C
His 3x/10/30
Ket (-)
4 cm
DJJ 156x/menit

Osborn test (-)

30.06.2014
01.50 WIB
His 4x/10/55
lengkap

01.55 WIB

Ny. E/45 th
G4P2A1 hamil 37 minggu inpartu kala I fase aktif dengan riwayat pecah
ketuban 21 jam JTH Preskep
Th/
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Observasi His, TVI, DJJ

Cek Laboratorium darah rutin
Injeksi Antibiotik (Ampisilin 1gr/6jam)
IVFD RL 500 cc+ Oksitosin 5 IU (akselerasi dengan drip definitif)
Paracetamol 3x500mg
Evaluasi menggunakan partograf WHO modifikasi

R/ partus pervaginam
G4P2A1 hamil 37 minggu inpartu kala II JTH Preskep
Th/ pimpin persalinan

02.00 WIB

Lahir neonatus hidup laki-laki BB 2800 gram PB 48 cm A/S 8/9 FT AGA ,

Anus (+)
Plasenta lahir lengkap BP 500 gram PTP 48cm 16x17cm

06.00 WIB

Pasien dipindahkan ke bangsal

08.00 WIB

P3A1 post partus spontan

Keluhan: (-)
St. Present dan Obstetri: dalam batas normal
Th/

01.07.2014
06.30 WIB

1.
Observasi TTV, perdarahan
2.
Amoxicillin 3x500mg
3.
Paracetamol 3x500mg
4.
Vitamin B komplek 3x1 tab
P3A1 post partus spontan hari ke- 1
Keluhan: (-)
St. Present dan Obstetri: dalam batas normal
Th/

12.30 WIB

1. Amoxicillin 3x500mg
2. Paracetamol 3x500mg
3. Vitamin B komplek 3x1
Pasien pulang dalam keadaan baik