BAB II

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Fatimah

Jenis kelamin

: Wanita

Tempat/tanggal lahir :
Alamat

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan

: Menikah

Rekam Medis

Tanggal masuk

: 18 April 2014

II. DATA DASAR

1

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama

: pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit

Keluhan Tambahan

: batuk dan pilek

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu dan memberat 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas timbul
mendadak, sesak dirasakan terus menerus sepanjang hari, semakin berat walaupun dengan
aktivitas sehari-hari yang ringan. Sesak tidak membaik dengan istirahat, pasien mengatakan lebih
suka dalam posisi duduk untuk mengurangi sesaknya. Pasien mengatakan sering terbangun pada
malam hari karena sesaknya. Pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, batuk tidak disertai dengan dahak, batuk darah disangkal. Pasien
mempunyai riwayat penyakit asma sejak umur 23 tahun, pasien mengatakan sesak timbul apabila
pasien sedang batuk pilek dan banyak pikiran. Pasien juga meminum obat asma aminofilin,
salbutamol, dan obat inhalasi combivent di rumah. Biasanya apabila sesak timbul dengan obat-

obatan tersebut sesak membaik dalam waktu 10 menit tetapi untuk keluhan sesak yang dirasakan
sekarang tidak ada perbaikan. Pasien mengaku selama sebulan ini sesak napasnya dirasakan
setiap hari dengan sesak di malam hari lebih dari 2 kali dalam sebulan. Pada saat sesak napas
pasien dalam keadaan sadar penuh dan masih mampu berbicara kalimat per kalimat. Sesak napas
tidak disertai dengan demam, nyeri dada, dan kaki bengkak. Keluhan mual dan muntah juga
disangkal. BAK dalam batas normal, BAB juga dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit jantung sejak 1 tahun ini dengan konsumsi obat nitroklaf, aptor dan emerson

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit hepatitis C sejak 3 bulan ini

Riwayat alergi terhadap obat antibiotik yaitu golongan sulfa (Bactrin dll)

Riwayat alergi terhadap makanan laut disangkal

Riwayat alergi makan buah nangka (dada selalu sesak saat mengkonsumsi nangka)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Penyakit jantung disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat sakit liver disangkal

Riwayat penyakit asma : ayah pasien

Riwayat Pengobatan :
Riwayat Sosial: Pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dengan aktivitas harian di rumah. Keadaan
lingkungan rumah tidak lembab, tidak banyak debu

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
Keadaan Umum
Pemeriksan Antropometri

: kompos mentis
: tampak sakit sedang
:

BB

: 45 kg

TB

: 155 cm

BMI

: 18,73 kg/m2 (normoweight )

Tanda-tanda Vital

(IGD)
Tekanan darah

: 200/110 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 C

(BANGSAL)

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 112 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Status Generalis

Kepala

: normosefal

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, cekung -/-, pupil isokor

d 3/3 mm, RCL +/+

THT

: discharge -, sekret -, septum deviasi -/-, napas cuping hidung -/-,

faring hiperemis (-), telinga dalam batas normal

Mulut

: mukosa bibir lembab, sianosis (-), garis nasolabial simetris

Leher

: kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran, JVP tidak

meningkat 5-2 cmH20, retraksi suprasternal (-)

Thorax

Paru

: Inspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis

Palpasi : taktil fremitus kiri sama dengan taktil fremitus kanan
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-/-),ronkhi (-/-)

Jantung

: Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
Perkusi :
Batas kanan jantung

: ICS V linea sternalis kanan

Batas kiri jantung

: ICS V 1 jari medial linea

midclavicula kiri
Batas pinggang jantung

: ICS IV linea parasternal kiri

Auskultasi

: Bunyi Jantung I dan II reguler,

murmur (-) gallop ()

Abdomen

: Inspeksi

: datar, sikatriks (-)

Auskultasi

: bising usus (+)

Perkusi

: timpani pada seluruh lapang abdomen

Palpasi

: supel, turgor kulit > 2 detik (melambat), nyeri

tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat, edema (-), sianosis (-), cappilary refill time < 2

detik, kekuatan motorik 5 pada keempat ekstremitas

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS ONE TOUCH 40 mg/dl
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

03-04-2014
Hemoglobin

10,9

12-16 g/dL

Hematokrit

32

37-47 %

Eritrosit

3,6

4,3-6,0 juta/L

Leukosit

15.100

4.800-10.800/L

Trombosit

512.000

150.000-400.000/L

MCV

89

80-96 fL

MCH

30

27-32 pg

MCHC

34

32-36 g/Dl

Ureum

114

20-50 mg/dL

Kreatinin

11,0

0.5 1.5 mg/dL

GDS

35

<140 mg/dl

Natrium

133

135-147 mmol/L

Kalium

4,6

3.5-5.0 mmol/dL

Klorida

90

95-105 mmol/dL

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

01-04-2014
06.23
Kimia Klinik
Glukosa Darah (Sewaktu)
Aseton
Jenis Pemeriksaan

< 50
-/negative

Hasil

<140 mg/dl
-/negatif

Nilai Rujukan

01-04-2014
SGOT (AST)

25

< 35 U/L

SGPT (ALT)

12

< 40 U/L

Kolesterol Total

349

< 200 mg/dl

Trigliserida

210

< 160 mg/dl

Kolesterol HDL

38

>35 mg/dl

Kolesterol LDL

269

< 100 mg.dl

Ureum

112

20-50 mg/dl

Kreatinin

10,9

0,5-1,5 mg/dL

Natrium

140

135-147 mmol/L

Kalium

4,0

3.5-5.0 mmol/dL

Klorida

89

95-105 mmol/dL

III. RINGKASAN
Seorang pasien wanita, umur 55 tahun, datang diantar keluarga dengan penurunan
kesadaran sejak 13 jam SMRS dan pasien merasa pusing dan badan terasa lemas Keluhan ini
disertai dengan mual dan muntah, frekuensi kurang lebih 3 kali, muntah berisi air dan makanan..
Pasien memiliki riwayat diabetes melitus. Terakhir sebelum pasien hilang kesadaran minum obat
(glibenklamid 1 x 5 mg) pagi hari tanpa makan. Tidak ada demam, tidak sedang batuk, tidak ada
riwayat jatuh, tidak ada kelemahan anggota gerak. Belum buang air besar hari ini. Buang air
kecil sebelumnya frekuensi dan volume baik. Sebelumnya belum pernah mengalami keluhan
yang sama. Diabetes Melitus tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu.
Dalam pengobatan amlodipin 1x5mg, glibenklamid 1x5mg. Pemeriksaan fisik didapatkan
kesadaran kompos mentis, tampak sakit sedang, Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 170/100
mmHg, Nadi

: 112 x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,7 C. Status generalis dalam batas

normal, selain turgor kulit yang menurun pada abdomen. Pemeriksaan lab didapatkan penurunan
Hb 10,9 gr/dl, Ht 32%, leukositosis 15.100 jt/L, trombositosis 512.000 jt/L, GDS 35 mg/dl,
peningkatan ureum 114 mg/dL, peningkatan kreatinin 11,0 mg/dL, hiponatremia 133 mmol/dL,
hipoklorida 90 mmol/dL.
IV. DIAGNOSA KERJA
1

Hipoglikemia ec obat hipoglikemia oral (Glibenklamid)

V. PENGKAJIAN
1. Hipoglikemia ec obat hipoglikemia oral
Anamnesa :.
Penurunan kesadaran sejak 13 jam SMRS, setelah sebelumnya meminum OHO (glibenklamid)
tanpa didahului atau disertai dengan makan
Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah

: 170/100 mmHg

Nadi

: 112 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 C

Abdomen

: turgor kulit menurun > 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium :
GDS

: 35 mg/dl

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

Darah rutin
EKG
Cek GDS tiap 8 jam
Penghitungan urin 24 jam
Urinalisis
USG
Foto thoraks
Cek Diff count

VII. PENATALAKSANAAN
Farmakologi :
IGD :

Infus glukosa 10% 20 tetes per menit

Dextrose 40% 3 flakon
Captopril 1x25 mg per oral

Bangsal :

Terapi cairan Dextrose 40% 3 flakon

IVFD D10 10 tetes per menit
Infus RL 10 tetes per menit
Captopril 3x25 mg per oral

Non farmakologi :

Diet 1700 kkal

Stop OHO
Konsul ke bagian ginjal hipertensi

Monitoring GDS
11.20 35 mg% masuk 3 flakon
13.15 190 mg% D10 % 10 tpm
18.00 192 mg%
02-04-2014 pukul 06.31 133 mg/dl
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP TGL 02/04/2014
S:
Keluhan lemas, mual dan muntah (+), nyeri ulu hati (+), pusing (-), demam (-), sesak (-) BAB
dan BAK normal
O:
Tanda Vital : TD 170/100, N : 88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,5 C
Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/Thoraks :
Paru : simetris, sonor pada seluruh lapang paru, suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : batas jantung normal, BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : nyeri tekan pada regio epigastrium
Ekstremitas : Akral hangat, Sianosis (-), edema (-)

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III.1. Definisi Asma
Asma adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan
hiperresponsif, keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan. 1 Asma bronkial
adalah salah satu penyakit paru yang termasuk dalam kelompok penyakit paru alergi dan
imunologi yang merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh tanggap reaksi yang meningkat
dari trakea dan bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa
kesukaran bernapas yang disebabkan oleh penyempitan yang menyeluruh dari saluran napas.
Penyempitan ini bersifat dinamis dan derajat penyempitan dapat berubah, baik secara spontan
maupun karena pemberian obat.
III.2. Epidemiologi
Asma dapat ditemukan pada laki laki dan perempuan di segala usia, terutama pada usia
dini. Perbandingan laki laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja
menjadi 1:1. Prevalensi asma lebih besar pada wanita usia dewasa. Laki-laki lebih
memungkinkan mengalami penurunan gejala di akhir usia remaja dibandingkan dengan
perempuan.3 Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), hingga saat ini jumlah
penderita asma di dunia diperkirakan mencapai 300 juta orang dan diperkirakan angka ini akan
terus meningkat hingga 400 juta penderita pada tahun 2025.4

Hasil penelitian International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) pada
tahun 2005 menunjukkan bahwa di Indonesia prevalensi penyakit asma meningkat dari 4,2%
menjadi 5,4%. Diperkirakan prevalensi asma di Indonesia 5% dari seluruh penduduk Indonesia,
artinya saat ini ada 12,5 juta pasien asma di Indonesia.5
III.3. Faktor Resiko
Faktor resiko asma dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :
a. Atopi
Hal yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara
penurunannya. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat
yang juga alergi. Dengan adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena
penyakit asma bronkial jika terpajan dengan faktor pencetus.
b. Hiperreaktivitas bronkus
Saluran pernapasan sensitif terhadap berbagai rangsangan alergen maupun iritan.
c. Jenis kelamin
Perbandingan laki laki dan perempuan pada usia dini adalah 2:1 dan pada usia remaja
menjadi 1:1. Prevalensi asma lebih besar pada wanita usia dewasa.
III.4. Faktor Pencetus
Penelitian yang dilakukan oleh pakar di bidang penyakit asma sudah sedemikian jauh,
tetapi sampai sekarang belum menemukan penyebab yang pasti. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa saluran pernapasan penderita asma mempunyai sifat sangat peka terhadap
rangsangan dari luar yang erat kaitannya dengan proses inflamasi. Proses inflamasi akan
meningkat bila penderita terpajan oleh alergen tertentu. Penyempitan saluran pernapasan pada
penderita asma disebabkan oleh reaksi inflamasi kronik yang didahului oleh faktor pencetus.
Beberapa faktor pencetus yang sering menjadi pencetus serangan asma adalah :
1. Faktor Lingkungan
a. Alergen dalam rumah
b. Alergen luar rumah
2. Faktor Lain
a. Alergen makanan
b. Alergen obat obat tertentu
c. Bahan yang mengiritasi

d. Ekspresi emosi berlebih

e. Asap rokok bagi perokok aktif maupun perokok pasif
f. Polusi udara dari dalam dan luar ruangan
III.5. Klasifikasi
Berat-ringannya asma ditentukan oleh berbagai faktor, antara lain gambaran klinik
sebelum pengobatan (gejala, eksaserbasi, gejala malam hari, pemberian obat inhalasi -2 agonis
dan uji faal paru) serta obat-obat yang digunakan untuk mengontrol asma (jenis obat, kombinasi
obat dan frekuensi pemakaian obat). Tidak ada suatu pemeriksaan tunggal yang dapat
menentukan berat-ringannya suatu penyakit. Dengan adanya pemeriksaan klinis termasuk uji faal
paru dapat menentukan klasifikasi menurut berat-ringannya asma yang sangat penting dalam
penatalaksanaannya.7
Asma diklasifikasikan atas asma saat tanpa serangan dan asma saat serangan (akut) 7 :
1. Asma saat tanpa serangan
2. Asma saat serangan
Klasifikasi derajat asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari
hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan berat ringannya serangan. Global Initiative for
Asthma (GINA) membuat pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda
klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. Derajat serangan menentukan
terapi yang akan diterapkan. Klasifikasi tersebut meliputi asma serangan ringan, asma
serangan sedang dan asma serangan berat. Perlu dibedakan antara asma (aspek kronik)
dengan serangan asma (aspek akut). Sebagai contoh: seorang pasien asma persisten berat
dapat mengalami serangan ringan saja, tetapi ada kemungkinan pada pasien yang
tergolong episodik jarang mengalami serangan asma berat, bahkan serangan ancaman
henti napas yang dapat menyebabkan kematian.
Tabel . Klasifikasi asma menurut derajat serangan 7

III.6. Patogenesis
Asma merupakan inflamasi kronik saluran napas dan disebabkan oleh hiperreaktivitas
saluran napas yang melibatkan beberapa sel inflamasi terutama sel mast, eosinofil, sel limfosit T,
makrofag, neutrofil dan sel epitel yang menyebabkan pelepasan mediator seperti histamin dan
leukotrin yang dapat mengaktivasi target saluran napas sehingga terjadi bronkokonstriksi,
kebocoran mikrovaskular, edema dan hipersekresi mukus. Inflamasi saluran napas pada asma
merupakan proses yang sangat kompleks melibatkan faktor genetik, antigen dan berbagai sel
inflamasi, interaksi antara sel dan mediator yang membentuk proses inflamasi kronik.8
Proses inflamasi kronik ini berhubungan dengan peningkatan kepekaan saluran napas
sehingga memicu episode mengi berulang, sesak napas, batuk terutama pada malam hari.
Hiperresponsivitas saluran napas adalah respon bronkus berlebihan yaitu penyempitan bronkus
akibat berbagai rangsangan spesifik dan non-spesifik.8
III.7. Diagnosis
Diagnosis

dapat

ditegakkan

dari

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

laboratorium, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Anamnesis meliputi adanya gejala yang episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi,
rasa berat di dada dan variability yang berkaitan dengan cuaca. Faktor faktor yang
mempengaruhi asma, riwayat keluarga dan adanya riwayat alergi.11

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien asma tergantung dari derajat obstruksi saluran napas. Tekanan
darah biasanya meningkat, frekuensi pernapasan dan denyut nadi juga meningkat, ekspirasi
memanjang diserta ronki kering, mengi.11

Pemeriksaan Laboratorium

Darah (terutama eosinofil, Ig E), sputum (eosinofil, spiral Cursshman, kristal Charcot
Leyden).11

Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
Spirometri adalah alat yang dipergunakan untuk mengukur faal ventilasi paru.
Reversibilitas penyempitan saluran napas yang merupakan ciri khas asma dapat dinilai
dengan peningkatan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan atau kapasiti vital
paksa (FVC) sebanyak 20% atau lebih sesudah pemberian bronkodilator.

Uji Provokasi Bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis asma. Pada penderita dengan gejala
asma dan faal paru normal sebaiknya dilakukan uji provokasi bronkus. Pemeriksaan uji
provokasi bronkus merupakan cara untuk membuktikan secara objektif hiperreaktivitas
saluran napas pada orang yang diduga asma. Uji provokasi bronkus terdiri dari tiga jenis
yaitu uji provokasi dengan beban kerja (exercise), hiperventilasi udara dan alergen nonspesifi seperti metakolin dan histamin.

Foto Toraks

Pemeriksaan foto toraks dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain yang memberikan
gejala serupa seperti gagal jantung kiri, obstruksi saluran nafas, pneumothoraks,
pneumomediastinum. Pada serangan asma yang ringan, gambaran radiologik paru biasanya
tidak memperlihatkan adanya kelainan.