BAB I

PENDAHULUAN
I.1.Fisiologi Aqueous Humor
Tekanan intraocular ditentukan oleh:

Kecepatan pembentukan aqueous humor

Tahanan terhadap aliran keluar

I.1.1. Komposisi Aqueous Humor

Aqueous humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata
depan dan belakang. Komposisinya serupa dengan plasma, kecuali cairan ini
memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi; protein,
urea, dan glukosa yang lebih rendah. Volumenya adalah sekitar 250 L, dan
kecepatan pembentukannya, yang memiliki variasi diurnal, adalah 2,5
L/mnt.
I.1.2. Pembentukan dan Aliran Aqueous Humor
Aqueous humor diproduksi oleh corpus ciliare. Ultrafiltrat plasma
yang dihasilkan di stroma processus ciliares dimodifikasi oleh fungsi sawar
dan processus sekretorius epitel silindris. Setelah masuk bilik mata depan,
aqueous humor mengalir melalui pupil ke bilik mata depan, lalu ke anyaman
trabekular di sudut bilik mata depan. Selama itu, terjadi pertukaran
diferensial komponen-komponen aqueous dengan darah di iris.

I.1.3. Aliran Keluar Aqueous Humor

Anyaman trabekular terdiri atas berkas-berkas jaringan kolagen dan
elastic yang dibungkus oleh sel-sel trabekular, membentuk suatu saringan
dengan ukuran pori-pori yang semakin mengecil sewaktu mendekati kanal
Schlemm. Kontraksi otot siliaris memperbesar ukuran pori-pori di anyaman
tersebut sehingga kecepatan drainase aqueous humor juga meningkat.
Saluran eferen dari kanal Schlemm menyalurkan cairan ke dalam sistem
vena. Sejumlah kecil aqueous humor keluar dari mata antara berkas otot
siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sistem vena corpus ciliare,
koroid, dan sclera (aliran uveoskleral).
I.2. Glaukoma Sudut Tertutup Primer
I.2.1. Definisi
Glaucoma adalah suatu neuropati optic kronik didapat yang ditandai
oleh pencekungan (cupping) diskus optikus dan pengecilan lapang pandang;
biasanya disertai peningkatan tekanan intraocular.
Glaukoma sudut tertutup primer terjadi pada mata dengan predisposisi
anatomis tanpa disertai kelainan lain. Keadaan ini dapat bermanifestasi

sebagai kedaruratan oftalmologik atau tetap asimptomatik sampai terjadi

penurunan penglihatan.
I.2.2. Faktor resiko
-

Bertambahnya usia (lensa lebih tebal, lensa lebih kedepan, pupil miosis),
bila ada cetusan (emosi, sinar kurang, obat-obatan) blok pupil

mendadak
jenis kelamin perempuan
riwayat keluarga glaucoma
etnis (Asia Tenggara, China, dan Inuit)

I.2.3. Patofisiologi

Peningkatan tekanan intraocular terjadi karena sumbatan aliran keluar

aqueous akibat adanya oklusi anyaman trabekular oleh iris perifer.

I.2.4. Klasifikasi

1. Glaucoma Sudut Tertutup Akut

Definisi
Gangguan integritas struktur dan fungsi mendadak akibat
peningkatan TIO karena sudut bilik mata depan mendadak tertutup
akibat blok pupil.

Patofisiologi

Iris bomb yang menyebabkan oklusi sudut bilik mata depan oleh iris
perifer menghambat aliran keluar aqueous tekanan intraocular
meningkat dengan cepat nyeri hebat, kemerahan, dan penglihatan

kabur
Blok pupil aqueous terbendung di bilik mata belakang
mendorong iris perifer ke depan sampai menempel pada jaringan
trabekula sudut bilik mata depan mendadak tertutup TIO
meningkat mendadak

Faktor predisposisi
- Penutupan sudut mata hiperopia yang sudah mengalami
penyempitan anatomic bilik mata depan biasanya dieksaserbasi
-

oleh pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan.

Serangan akut sering dipresipitasi oleh dilatasi pupil, yang terjadi

spontan di malam hari, saat pencahayaan berkurang.

Obat-obatan dengan efek antikolinergik atau simpatomimetik
(misal Atropine sebagai obat pra-operasi, antidepresan,
bronkodilator inhalasi, dekongestan hidung, atau tokolitik).

Tanda dan gejala klinis

Kekaburan penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat

(orbita, kepala, gigi, telinga), halo di sekitar lampu, serta mual dan

muntah
Peningkatan tekanan intraocular yang mencolok, dapat mencapai
60-80 mmHg, menimbulkan kerusakan iskemik akut pada iris

yang disertai edema kornea dan kerusakan nervus opticus.

Mata merah, hyperemia konjungtiva, Injeksi siliar
Bilik mata depan dangkal
Kornea berkabut
Pupil berdilatasi sedang yang terfiksasi dan tidak ada refleks

terhadap cahaya
Visus sangat menurun
Sudut bilik mata depan tertutup

Pemeriksaan khusus untuk Glaukoma

1) Tonometri
Tonometri adalah pengukuran tekanan intraocular. Tekanan
bola mata normal berkisar antara 15 dan 20 mmHg (dengan
Schiotz). Umumnya tekanan 24,4 mmHg dianggap batas tertinggi,
sedangkan tekanan 22 mmHg dianggap high normal dan kita
harus waspada.

a.

Terdapat empat cara, yaitu:

Tonometer Palpasi atau Digital
Cara yang paling mudah, tetapi paling tidak cermat,
karena menggunakan perasaan jari telunjuk. Digunakan
apabila tidak ada alat lain.
Caranya dengan meminta pasien melihat kebawah,
kemudian kedua jari telunjuk diletakkan di atas bola mata.
Mata tidak boleh ditutup, sebab tarsus kelopak mata akan
memberi kesan perasaan keras. Dilakukan dengan palpasi:
satu jari menahan, jari lainnya menekan secara bergantian.
Hasilnya:
- N: normal
- N+1 : agak tinggi
- N+2 : tekanan yang lebih tinggi
- N-1 : lebih rendah
- N-2 : lebih rendah lagi, dst.

b.

Tonometer Schiotz
Tonometer portable, praktis; tonometer ini mengukur
indentasi kornea yang ditimbulkan oleh beban yang
diketahui sebelumnya.

Teknik:
7

Pasien diminta berbaring dan matanya ditetesi

pantocain 0,5% satu kali

Penderita diminta untuk melihat ke salah satu jarinya

yang diacungkan didepan hidungnya

Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita
Kelopak mata digeser ke atas tanpa menekan bola mata
menggunakan ibu jari tangan kiri; jari kelingking

tangan kanan, menyuai kelopak inferior.

Setelah celah mata terbuka lebar, perlahan tonometer
diletakkan di atas kornea.

c.

Tonometer aplanasi Goldmann

Tonometer yang paling luas digunakan, dilekatkan ke
slitlamp dan mengukur gaya yang diperlukan untuk
meratakan daerah kornea tertentu. Ketebalan kornea
berpengaruh terhadap keakuratan pengukuran.

d.

Nonkontak pneumotonometri

Nonkontak Pneumotonometri ini bermanfaat apabila

permukaan kornea irreguler dan dapat digunakan walaupun
terdapat lensa kontak di tempatnya.
2) Gonioskopi
Lebar sudut bilik mata depan dapat diperkirakan dengan
pencahayaan oblik bilik mata depan, menggunakan sebuah senter
atau dengan pengamatan kedalaman bilik mata depan perifer
dengan menggunakan slitlamp.
Akan tetapi, sudut bilik mata depan sebaiknya ditentukan
dengan gonioskopi. Gonioskopi adalah suatu cara untuk
memeriksa sudut bilik mata depan menggunakan lensa kontak
khusus. Gonioskopi memungkinkan visualisasi langsung strukturstruktur sudut/untuk menilai lebar sempitnya sudut bilik mata
depan.
- Apabila keseluruhan anyaman trabekular, taji sclera, dan
-

processus iris dapat terlihat sudut terbuka

Apabila hanya garis Schwalbe/sebagian kecil dari anyaman
trabekular yang dapat terlihat sudut tertutup

3) Penilaian diskus optikus (oftalmoskopi)

Yang dinilai adalah warna papil saraf optic dan lebarnya
ekskavasi. Suatu pengobatan berhasil atau tidak dapat dilihat dari
ekskavasi yang luasnya tetap/terus membesar.
Diskus optikus normalnya memiliki cekungan di bagian
tengahnya (depresi sentral)-cawan fisiologik. Atrofi optikus
akibat glaucoma menimbulkan kelainan diskus yang khas,
terutama ditandai oleh berkurangnya substansi diskus, yang
terdeteksi sebagai pembesaran cawan diskus optikus, disertai
pemucatan diskus di daerah cawan.

Pada glaucoma, mungkin terdapat pembesaran konsentrik

cawan optic atau pencekungan (cupping) superior dan inferior

10

disertai pembentukan takik (notching) fokal di tepi diskus

optikus. Hasil akhir pencekungan pada glaucoma adalah
cekungan bean-pot (periuk), yang tidak memperlihatkan
jaringan saraf di bagian tepinya.

4) Pemeriksaan lapang pandang

Umunya dikenal dua cara dalam pemeriksaan lapang
pandang, yaitu:
a.
Pemeriksaan lapang pandang perifer (cara konfrontasi)
Pemeriksaan ini lebih berarti apabila glaucoma sudah
lebih lanjut, karena pada tahap lanjut kerusakan lapang
pandang ditemukan di daerah tepi, kemudian meluas ke
b.

tengah.
Pemeriksaan lapang pandang sentral
Pemeriksaan ini menggunakan kampimeter dan
perimeter. Lapang pandang normal adalah 900 temporal, 500
superior, 650 inferior dan 500 nasal.
Kampimeter (uji tangent screen) adalah alat pengukur
atau pemetaan lapang pandang terutama daerah sentral atau
para sentral. Caranya adalah pasien duduk 2 meter dari
layar tangent screen Bjerrum (sebuah tabir kain berwarna
hitam) dengan berfiksasi dengan satu mata pada titik
tengahnya objek digeser perlahan-lahan dari tepi ke arah
titik tengah. Dicari batas-batas pada seluruh lapang pandang
11

pada saat mena benda mulai terlihat. Pada akhirnya

didapatkan pemetaan daripada lapang pandang pasien.
Dengan cara ini dapat ditemukan defek lapang pandang dan
adanya skotoma.

Diagnosis banding
- Iritis akut

: lebih menimbulkan fotofobia, TIO

biasanya tidak meningkat, pupil konstriksi, kornea tidak edema,

tampak jelas flare dan sel di bilik mata depan, terdapat injeksi
-

siliar dalam.
Konjungtivitis akut

: biasanya terjadi bilateral, nyeri ringan/tidak

ada, tidak ada gangguan penglihatan, terdapat secret mata,

konjungtiva yang meradang hebat, tidak ada injeksi siliar, respons
-

pupil dan TIO normal, kornea jernih.

Uveitis anterior
: pupil miosis, TIO normal menurun

12

Keratokonjungtivitis akut
Glaucoma neovaskuler

iris dan sudut bilik mata depan

Glaucoma fakomorfik
: lensa imatur
Glaucoma fakolitik : lensa hipermatur, bilik mata depan dalam,

sudut terbuka
Glaucoma sekunder ec. Uveitis anterior

: pupil normal, TIO normal

: neovaskulerisasi pada permukaan

: pupil sinekia

posterior total

Komplikasi
- Apabila terapi ditunda, iris perifer dapat melekat ke anyaman
trabekular (sinekia anterior) oklusi sudut bilik mata depan
-

ireversibel perlu tindakan bedah untuk memperbaikinya.

Sering terjadi kerusakan nervus opticus.

Terapi
Glaucoma sudut tertutup akut adalah suatu kedaruratan
oftalmologik.
a.
Menurunkan TIO segera
1) Acetazolamide
- Menekan produksi aqueous humor
- Langsung diberi 500 mg peroral dilanjutkan 250 mg/6
-

jam
Apabila sangat mual/muntah berikan 500 mg intravena

2) Timolol maleate 0,25-0,5% ED (-adrenergik)

- Antagonis produksi aqueous humor
- Dosis : 2 x sehari
3) Gliserin (hiperosmotik)
- Tekanan osmosis plasma meningkat menarik cairan
-

dari dalam mata

Gliserin 1-1.5 ml/kgBB dalam bentuk 50% larutan
(dicampur dengan larutan sari buah dengan jumlah yang

sama) diminum sekaligus

Apabila sangat mual dan muntah diberi mannitol 1-2
gram/kgBB 20% dalam infuse dengan kecepatan 60

tts/mnt
Apabila TIO sudah normal, dosis tidak perlu dihabiskan
13

b.

Membuka sudut yang tertutup

1) Pilocarpin 2% ED tiap 3-4 jam (miotikum)
- Iris tertarik dan menjauh dari trabekula sudut terbuka
- Obat ini diteteskan satu-setengah jam setelah terapi
dimulai, yaitu saat iskemia berkurang dan TIO menurun
sehingga memungkinkan sfingter pupil berespons terhadap
obat

c.

Memberi suportif
1) Pethidine (demoral) : untuk nyeri
2) Antiemetik
: untuk mual/muntah
3) Kortikosteroid : untuk menekan reaksi peradangan

d.

Mencegah sudut tertutup ulang

1) Iridotomi perifer
- Untuk membentuk hubungan permanen antara bilik mata
depan dan belakang kekambuhan iris bomb dapat
-

dicegah.
Paling sering dilakukan dengan laser YAG (neodymium).
Iridektomi perifer secara bedah merupakan terapi

konvensional apabila terapi laser tidak berhasil

Mata sebelahnya harus menjalani iridotomi laser
profilaktik

e.

Mencegah sudut tertutup pada mata jiran (fellow eye)

- Mata jiran umumnya memiliki anatomi yang sama dengan
mata yang sakit sehingga kemingkinan dapat mengalami
serangan sudut tertutup bila ada pencetusan (40-80%)
mengalami serangan glaucoma sudut tertutup dalam waktu 5-

10 tahun
Saat serangan akut pada mata yang sakit, mata jiran ditetesi
Pilocarpin 2%/6 jam sambil disiapkan untuk dilakukan
iridektomi perifer.

2. Glaucoma Sudut Tertutup Subakut

Definisi
Pada keadaan ini episode peningkatan tekanan intraokularnya
berlangsung singkat dan rekuren. Episode penutupan sudut membaik

14

secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut bilik

mata depan disertai pembentukan sinekia anterior perifer.

Tanda dan gejala klinis

- Riwayat serangan berulang berupa nyeri, kemerahan, dan
kekaburan penglihatan disertai halo di sekitar cahaya pada satu
-

mata.
Serangan sering terjadi pada malam hari dan sembuh dalam
semalam

Diagnosis : dipastikan dengan gonioskopi

Terapi

: iridotomi perifer dengan laser

3. Glaucoma Sudut Tertutup Kronik

Definisi
Pasien dengan predisposisi anatomi penutupan sudut bilik mata
depan dapat mengalami sinekia anterior perifer yang semakin meluas
disertai peningkatan TIO secara bertahap.

Tanda dan gejala klinis

- Bermanifestasi seperti glaucoma sudut terbuka primer, sering
-

dengan penyempitan lapang pandang yang ekstensif di kedua mata

Sesekali, pasien tersebut mengalami serangan penutupan sudut

subakut
Peningkatan TIO, sudut bilik mata depan yang sempit disertai
sinekia anterior perifer dalam berbagai tingkat, serta kelainan
diskus optikus dan lapang pandang.

Terapi
- Iridotomi perifer dengan laser
- Seringkali diperlukan drainase secara bedah untuk mengontrol
-

TIO
Epinefrin dan miotik kuat tidak boleh dipakai, kecuali apabila
sebelumnya sudah dilakukan iridotomi/iridektomi perifer, sebab
obat-obat tersebut akan memperparah penutupan sudut.

15

BAB II
LAPORAN KASUS
II.1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. S

Usia

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Bedono Jambu, Kabupaten Semarang

Pekerjaan

: Polisi

II.2. Anamnesis

Keluhan Utama
: mata kiri terasa sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
: pasien mengeluh mata kiri sakit
secara mendadak disertai mata merah, pandangan kabur, halo (+), sakit
kepala (+), dan mual muntah (+). Keluhan dirasakan sejak 2 jam yang

lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu

sama sebelumnya (-)

Riwayat trauma : (-)

: HT (+), DM (-), penyakit yang

II.3. Pemeriksaan Fisik

Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda Vital
- TD
- Nadi
- RR
- Suhu

: baik
: compos mentis
: 150/90 mmHg
: 80 x/menit
: 24 x/menit
: 36,5C

Status oftalmologi

Pemeriksaan
Visus

OD
6/12

16

OS
3/60

Gerakan bola mata

Tekanan intraocular
Palpebra

3/7.5
Hiperemis (-)
Edema (-)
Ptosis (-)
-

Hiperemi (-)
Injeksi
Konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Secret (-)
Bulat (-)
Kejernihan (+)
Mengkilat (+)
Edema (-)
Presipitat (-)
Sikatrik (-)
Jernih kedalaman
dangkal
Hipopion (-)
Hifema (-)
Iris normal
Refleks pupil baik

Jernih (+)
Iris shadow (+)

Konjungtiva

Kornea

Bilik mata depan

Iris dan pupil

Lensa

3/10
Hiperemis (-)
Edema (+)
Ptosis (+)
Spasme (+)
- Hiperemi (+)
- Injeksi
Konjungtiva (+)
- Injeksi siliar (+)
- Secret (-)
- Bulat (-)
- Kejernihan (-)
- Mengkilat (-)
- Edema (+)
- Presipitat (-)
- Sikatrik (-)
- Jernih kedalaman
dangkal
- Hipopion (-)
- Hifema (-)
- Iris masih baik
- Pupil dilatasi
dengan refleks
cahaya menurun
- Jernih (+)
- Iris shadow (+)

II.4. Diferensial Diagnosis

1.
2.
3.
4.

Uveitis anterior
: pupil miosis, TIO normal menurun
Keratokonjungtivitis akut
: pupil normal, TIO normal
Glaucoma sudut terbuka primer
: perjalanan penyakit lama, nyeri (-)
Glaucoma fakolitik : lensa hipermatur, bilik mata depan dalam, sudut

bilik mata terbuka

5. Glaucoma fakomorfik : lensa imatur
II.5. Pemeriksaan Penunjang
1.

Tonometri (Schiotz)
TOD : 3/7,5 = 35,8 mmHg
TOS : 3/10
= 50,6 mmHg
17

2.

Oftalmoskopi
C/D ratio (cawan-diskus) : 0,9

II.6. Diagnosis Kerja

OS Glaucoma Sudut Tertutup Akut
II.7. Terapi
Medika mentosa
1.
2.
3.
4.
5.

Timol 0,5% ED 2x1 tetes/hari OS

Glaukon 500 mg dilanjutkan 250 mg/6 jam
Pilocarpin 2% ED setiap 3-4 jam
Neurobion 1x1 tablet
Ksn 1x1 tablet
Terapi lanjutan
Iridektomi perifer (laser atau bedah)

1.

II.8. Prognosis
Menurut David, keterlambatan datang dan waktu yang diperlukan
untuk menghentikan serangan mempunyai pengaruh terhadap hasil akhir,
sedangkan tingginya TIO pada saat serangan tidak dapat memprediksikan
prognosis jangka panjang.
II.9. Komplikasi
1.
2.
3.

Sinekia anterior perifer

Atrofi papil saraf optic
Glaucoma absolute

II.10. Edukasi
-

Patuh memakai obat dan kontrol rutin untuk memeriksakan TIO

Hindari hal-hal yang dapat membuat emosi serta disarankan agar
melakukan kegiatan dengan pencahayaan yang cukup untuk
menghindari blok pupil mendadak

18

BAB III
ANALISA KASUS
Analisa kasus berdasarkan SOAP
III.1

S ( Subjektif)
Pasien bernama Tn. S mengeluhkan mata kiri sakit secara mendadak
disertai mata merah, pandangan kabur, halo (+), sakit kepala (+), dan mual
muntah (+). Keluhan dirasakan sejak 2 jam yang lalu.

III.2

O (Objektif)
Berdasarkan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap Tn.S ditemukan
hasil keadaan umum baik, kesadaran compos mentis tanda vital; tekanan
darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 24 x/menit, suhu 36,5C.
Status oftalmologi:

OD
OS

: visus 6/12, TIO 35,8 mmHg, bilik mata depan dangkal

: visus 3/60, TIO 50,6 mmHg, edema dan spasme palpebra,

konjungtiva hiperemis, terdapat injeksi siliar dan konjungtiva,

kornea edema, pupil dilatasi dengan refleks cahaya sedikit
menurun
Pemeriksaan penunjang:

Oftalmoskopi C/D ratio 0,9: terdapat kehilangan lapang

pandang atau peningkatan TIO, rasio cawan-diskus lebih dari 0,5.

III.3

A (Assesment)
Berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan yang ditemukan pada Tn.S,
dapat ditegakkan diagnosis yaitu OS Glaukoma Sudut Tertutup Akut

III.4
1.

2.

P (Planning)
Medika mentosa
Timol (Timolol Maleate) 0,5% ED 2x1 tetes/hari OS
Berguna untuk mengurangi produksi aquous humour sehingga
tekanan intraokular tidak terus meningkat.
Glaukon (Asetazolamid) 500 mg dilanjutkan 250 mg/6 jam

19

Diuretik yang digunakan untuk menurunkan TIO dengan cara

menekan produksi aqueous humor.
3.

Pilocarpin 2% ED setiap 3-4 jam

- Iris tertarik dan menjauh dari trabekula sudut terbuka
- Obat ini diteteskan satu-setengah jam setelah terapi dimulai, yaitu saat
iskemia berkurang dan TIO menurun sehingga memungkinkan sfingter
pupil berespons terhadap obat

4.

Neurobion 1x1 tablet

Sebagai multivitamin bagi pasien.

5.

Ksn 1x1 tablet

Berisi kalium yang berfungsi untuk mencegah terjadinya gangguan
pada jantung sebagai akibat dari pemberian glaukon (berfungsi untuk
mengurangi retensi cairan) sehingga keseimbangan elektrolit didalam
tubuh tetap tercapai / terpenuhi.

1.

Terapi lanjutan
Iridektomi perifer (laser atau bedah)
Walau dengan obat-obat TIO sudah turun dan sudut sudah terbuka,
iridektomi perifer tetap harus dilakukan, untuk mencegah serangan akut
berulang.

20

Daftar pustaka:
1. Ilyas, Sidharta. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Sagung Seto.
2. Paul Riordan-Eva dan John P.Whitcer. (2009). Vaughan & Asburys General
Ophtalmology 17th Edition. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit / Editor Bahasa
Indonesia: Diana Susanto. Jakarta : EGC
3. Buku Standar Pelayanan Medik SMF Ilmu Penyakit Mata
4. Arthur Lim Siew Ming, Ian J. Constable. Color Atlas of Ophthalmology Third
Edition.
5. Gerhard K.Lang, M.D. 2000. A Short Textbook Ophthalmology.
6. www.usu.ac.id

21