International

Antepartum
Obstetrical
Hemorrhage
Hemorrhage

Perdarahan
Obstetrik

International

Obstetrical
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat
Kenali sumberdaya dan kemampuan untuk
kompensasi
Resusitasi aktif pada perdarahan masif
Identifikasi penyebab dasar
Mengatasi penyebab

International

Antepartum
Hemorrhage

Perdarahan
Antepartum

International

Antepartum
Hemorrhage

Objektif

Definisi dan insiden

Etiologi dan Faktor Resiko
Diagnosis
Penatalaksanaan
- Penilaian maternal dan fetal
- Tindakan resusitasi yang tepat
- Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak
plasenta
- Penyebab individual

International

Antepartum
Hemorrhage

Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan

Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan
Berbagai penyebab perdarahan antepartum
- solusio plasenta
40% - 1% kehamilan
- Tidak terklasifikasi
35%
- plasenta previa
20% - % kehamilan
- Lesi saluran genital bawah 5%
- Lain-lain

International

Antepartum
Hemorrhage

Etiologi HAP

Servikal
Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia, pemeriksaan
dalam)
inflamasi (misalnya: infeksi)
Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan, servik inkompeten)
Plasenta
solusio
previa
ruptura sinus marginalis
vasa previa
Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah

International

Antepartum
Hemorrhage

Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan lakukan
pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
kurang berguna pada solusio plasenta
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi uterus
Spekulum
Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika memungkinkan
jangan lakukan Periksa Dalam

International

Antepartum
Hemorrhage

Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
Status koagulasi
INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan
2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched
bedside clot test
Tes Kleihauer-Betke
vaginal dan/atau darah maternal
Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg

International

Antepartum
Hemorrhage

Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko

Tes (tidak periksa dalam )

Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil
Resusitasi Hemodinamik
Ibu atau janin tidak stabil
Persalinan

Ibu dan janin stabil

Lab / monitoring janin
U/S pemeriksaan vagianl
Ekspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi,
gestasi

International

Antepartum
Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien
Observasi ibu dan janin
Infus dengan kateter vena ukuran besar
Cairan kristaloid
DPL dan status koagulasi
Cek golongan darah dan cross match
Cari pertolongan

International

Antepartum
Hemorrhage

Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah
DIC
Stabilisasi tanda vital
Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar
Hemoglobin serial dan status koagulasi
Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20% pada
kehamilan

International

Antepartum
Hemorrhage

Perawatan Janin

Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai 30%

Pertimbangkan amniosentesis untuk tes kematangan paru
Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk membuktikan adanya
perdarahan janin, solusio, fetal maternal transfusion

International

Antepartum
Hemorrhage

SOLUSIO PLASENTA- Definition

Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi sebelum
waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total
- kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya 30-50%
bagian plasenta

Antepartum
Hemorrhage

International

Faktor risiko solusio plasenta

hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya

Trauma abdomen
Penyalahgunaan obat (kokain dan obat bius)
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion
merokok, khususnya >1 bungkus /hari

International

Antepartum
Hemorrhage

Gambaran klinis solusio plasenta

Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
Adanya faktor risiko
status hemodinamik mungkin tidak berhubungan dengan
jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis concelead)
Mungkin dapat terjadi gawat janin
uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta previa
dan dapat menunjukkan adanya perdarahan retroplasenta

International

Antepartum
Hemorrhage

SOLUSIO
Janin hidup

janin mati
koagulopati
persalinan
(hati-hati DIC)
Nilai maturitas

Matur
Persalinan pervaginam or s.c

Immatur
Steroid plus expektatif
Transfusi? Rujuk?

International

Antepartum
Hemorrhage

Plasenta Previa - Definisi

Plasenta menutupi ostium atau letak rendah

Plasenta Previa - Klasifikasi

total
- seluruhnya menutupi os
partial
- sebagian menutupi os
marginal
- cukup dekat dengan os sehingga dapat
meningkatkan resiko perdarahan pada saat dilatasi
dan penipisan serviks

International

Antepartum
Hemorrhage

Faktor risiko plasenta previa

Riwayat plasenta previa sebelumnya
Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
Gravida tua
Kehamilan multipel
merokok

International

Antepartum
Hemorrhage

Gambaran Klinis Plasenta Previa

Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali pada
persalinan)
Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika ibu
tidak stabil
uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta previa

International

Antepartum
Hemorrhage

PLASENTA PREVIA
Nilai maturitas

Matur

Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta)

dapat dicoba pervaginam jika marginal

Steroids plus expektatif

Transfusi? Rujuk?

International

Antepartum
Hemorrhage

Vasa Previa - Definisi

Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati servix
Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi
ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis
Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau sinusoidal

Prognosis
Mortalitas janin sebesar 50-70%

International

Antepartum
Hemorrhage

Simpulan

Nilai keadaan ibu dan stabilitas

Nilai apakah janin dalam keadaan baik
Resusitasi yang tepat
Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa dalam
Tatalaksana ekspektatif jika sesuai
Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Perdarahan
Postpartum

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Objektivitas
Definisi
Etiologi
Faktor resiko
Pencegahan
Tatalaksana

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio caesaria

Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik

Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus

- atoni uterus

Tissue/jaringan

- sisa jaringan/bekuan darah

Trauma

- laserasi, ruptur, inversi

Thrombin

- koagulopati

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Faktor risiko HPP - Antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual
Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi
Kematian fetus intrauterine
plasenta previa
Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria
Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,
polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis. ITP)

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Faktor resiko HPP Postpartum

Laserasi atau episiotomi
retensi plasenta/plasenta abnormal
Ruptura uteri
Inversi uteri
Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Pencegahan
Waspada
manajemen aktif kala tiga
- Oxytocin profilaksis
10 U IM
20 U/L N/S IV tetesan cepat
- Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini
- Penegangan tali pusat terkendali dengan penekanan
suprapubik arah berlawanan

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Menejeman aktif vs ekspektatif pada

Outcome
(subjects) kala III
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
Cochrane Library
Issue 1, 2000

0.1

1
Odds Ratio (95% Confidence Interval)

10

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Diagnosis Apakah telah terjadi HPP?

Pertimbangkan faktor risiko
Observasi perdarahan pervaginam
Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
INGAT
- Perkiraan kehilangan darah
- manipulasi lanjutan dapat memperbesar kehilangan darah
- kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat tertentu

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Diagnosis Apakah
penyebabnya?
Lakukan pemeriksaan fundus
Inspeksi traktus genital bawah
Eksplorasi uterus
- sisa plasenta
- ruptura uteri
- inversi uteri
Lakukan pemeriksaan koagulasi

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

C
B
A
A = airway
B = breathing
C = circulation

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No 16 gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-matched
Minta PERTOLONGAN!

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus

simultan dengan ABC
Atonia merupakan penyebab utama Perdarahan
Post partum
Jika lembek masase bimanual
- singkirkan inversio uteri
- mungkin terdapat trauma traktus bagian bawah
- evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
- membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus
20 units per L N/S IV tetesan cepat
10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
Eksplorasi manual akan:
- Singkirkan adanya inversio uteri
- Palpasi luka servik
- Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
- Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Reposisi Uterus yang inversi

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Reposisi Uterus yang Inversi

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi
- 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
- Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma
- 400 mg pr or po
- 800-1000 mg per rektal

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan

kontraksi Uterus baik (keras)
Eksplorasi traktus genitalia bawah
dibutuhkan

- analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dan lampu

Perbaikan surgikal yang tepat

- dapat di tampon sementara dengan
balon Foley atau kasa)

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu pembekuan,
fibrinogen
Bila koagulopati abnormal:
- koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal:
- siapkan Kamar Operasi
- singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi
- pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik , histerektomi

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Tatalaksana - ABC s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan resusitasi!!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Simpulan

waspada
Praktek pencegahan
nilai kehilangan darah
nilai status maternal
Resusitasi aktif
diagnosis penyebab
Tatalaksana penyebab

International

Postpartum
Antepartum
Hemorrhage
Hemorrhage

Management - Evolution
Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness

International

Antepartum
Postpartum
Hemorrhage

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!