Terjemahan Jurnal

REKURENSI CEDERA SFINGTER ANAL OBSTETRI

DERAJAT TIGA DAN DERAJAT EMPAT

Presentan :
dr. Moch Erwin J.S.

Counterpart :
dr. I Gede Redi H.

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DOKTER KARIADI
SEMARANG
2015

Rekurensi Cedera Sfingter Anal Obstetri

Derajat Tiga Dan Derajat Empat
Tujuan
Untuk menilai outcome setelah cedera sfingter anal obstetri primer pada
kehamilan berikutnya.
Metode
Studi ini adalah analisis retrospektif dari data yang disusun secara prospektif dari
database perinatal besar antara tahun 2006 dan 2010. Persalinan pervaginam
primipara dengan cedera sfingter anal obstetri diidentifikasi dan dilacak untuk
mengidentifikasi karakteristik persalinan berikutnya dan outcome perineum.
Hasil
Sebuah cedera sfingter anal obstetri primer terjadi pada 5,3% persalinan
pervaginam primipara (9857/186.239); dari pasien, 2,093 mengalami persalinan
berikutnya, dan 91,9% melahirkan melalui vagina (1.923/2.093). Tingkat cedera
sfingter anal obstetri berulang juga ditemukan sebesar 5,3% (102/1.923). odds
ratio (OR) yang disesuaikan untuk cedera sfingter anal obstetri primer meningkat
secara signifikan pada neonatus besar untuk masa kehamilan untuk laserasi derajat
tiga (OR 2,1, 95% CI 1,9-2,2) dan laserasi derajat empat (OR 2,7, 95% CI 2,3-3,1)
dan hampir semua intervensi obstetri diteliti. OR yang disesuaikan untuk cedera
sfingter anal obstetri berulang signifikan untuk besar untuk masa kehamilan
(25/102, OR 2,2, 95% CI 1,3-3,6) dan persalinan instrumental (15/102, OR 2,4,
95% CI 1,2-4,6).
Kesimpulan
Dalam populasi penelitian ini, kejadian cedera sfingter anal obstetrik berulang
mirip dengan cedera sfingter anal obstetri primer, dan kebanyakan pasien
melakukan persalinan pervaginam pada persalinan berikutnya. Risiko obstetrik
cedera sfingter anal berulang dua kali lipat pada mereka yang melahirkan
neonatus besar untuk masa kehamilan dan pada mereka yang memiliki persalinan
instrumental.

PENDAHULUAN
Laserasi perineum adalah konsekuensi dari kelahiran normal, yang melibatkan
kompleks sfingter anal (laserasi derajat tiga), mukosa anus (laserasi derajat
empat), atau keduanya disebut cedera sfinhter anal obstetri. Insiden cedera
sfingter anal obstetrik setelah persalinan pervaginam dilaporkan secara luas
berkisar dari 0,5-11%.
Faktor risiko untuk cedera sfingter anal obstetri dalam persalinan pertama
(cedera sfingter anal obstetri primer) telah didokumentasikan dengan baik. Probabilitas tertinggi kejadian berhubungan dengan persalinan instrumental, terutama
forceps, primipara yang melahirkan neonatus lebih dari 4 kg dalam posisi
occiputposterior. Pada populasi cedera sfingter anal obstetri kembali ke persalinan
pervaginam, faktor risiko tampaknya mirip.
Outcome setelah obstetrik cedera sfingter anal primer yang telah dikenali
dan diperbaiki membawa manfaat pada 60-85% wanita yang menjadi asimtomatik
pada 6-12 bulan follow-up. Cedera sfingter anal obstetri yang tidak segera
dikenali atau diperbaiki dengan tepat dapat menyebabkan sekuele fisik dan
psikososial yang memprihatinkan.
Beberapa penelitian telah menilai kejadian dan faktor risiko cedera sfingter
anal obstetrik berulang dan para peneliti telah menunjukkan hasil yang bertentangan. Masih sedikit bukti yang telah menghasilkan guideline dari badanbadan profesional. Saat ini keputusan cara persalinan untuk kehamilan berikutnya
setelah primer anal obstetri cedera sfingter dihasilkan dari pengambilan keputusan
bersama, dengan mempertimbangkan pengalaman kelahiran pasien sebelumnya,
gejala saat ini, riwayat operasi inkontinensia sebelumnya, dan preferensi dokter.
Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk memperkirakan tingkat
cedera sfingter anal obstetri berulang pada kehamilan berikutnya. Tujuan sekunder
mencakup penilaian cara persalinan setelah cedera sfingter anal obstetri primer
serta mengidentifikasi faktor yang terkait dengan obstetrik cedera sfingter anal
primer maupun berulang.

BAHAN DAN METODE

Penelitian ini merupakan penelitian kohort retrospektif dari wanita yang melahirkan neonatus aterm, hidup, tunggal, verteks tahun 2006-2010 di Ontario, Kanada.
The Institution and Research Ethics Board of St Michaels Hospital (rumah sakit
pendidikan yang berafiliasi dengan University of Toronto) menyetujui penelitian
ini.
Database perinatal The Better Outcomes Registry and Network digunakan
sebagai sumber informasi untuk penelitian ini, dan oleh karena itu studi ini adalah
analisis retrospektif dari data yang dikumpulkan secara prospektif. Database
diberi status registri oleh Departemen Kesehatan dan Perawatan Jangka Panjang
di Ontario dan harus mematuhi undang-undang propinsi sebagaimana diatur
dalam Undang-Undang Kesehatan dan Perlindungan Informasi Pribadi, 2004.
Pada tahun 2008 database mencakup 96% dari semua kelahiran di Ontario , yang
dengan sendirinya memberikan kontribusi hampir 40% dari semua kelahiran di
Kanada. Dari lembaga yang berpartisipasi, 51 adalah tingkat 1 (risiko rendah), 37
adalah tingkat 2 (risiko sedang), dan tujuh adalah tingkat 3 (resiko tinggi atau
pusat rujukan tersier).
Registri ini mengidentifikasi semua wanita di Ontario yang memiliki
kelahiran di rumah sakit dan melahirkan hidup atau melahirkan mati neonatus 500
g atau lebih atau 20 minggu atau lebih usia kehamilan. Entri data dilakukan secara
prospektif oleh penyedia layanan menghadiri Better Outcomes Registry and
Network Information System secara serentak. Sembilan puluh bidang entri data
diminta, termasuk informasi wajib mengenai demografi pasien dan bidang
variabel pada perawatan antenatal, parameter intrapartum, cara persalinan,
outcome perinatal, dan juga termasuk informasi mengenai laserasi perineum dan
perbaikannya setelah 2006. Derajat laserasi perineum dimasukkan sebagai derajat
satu, dua, tiga, atau empat. Derajat tiga dianggap sebagai disrupsi otot sfingter
anal eksternal. Tidak ada pembagian derajat tiga dicatat.
Sebuah audit tahun 2008 dari data the Better Outcomes Registry and
Network menunjukkan bahwa 83% dari90

bidang data memiliki persentase

kesepakatan lebih besar dari 95% dan statistik Cohen k lebih besar dari 60%, yang

menunjukkan kesepakatan yang memuaskan. Khususnya, untuk laserasi perineum,

terdapat kesepakatan persentase 75% dengan statistik k dari 63%. Selain itu,
database the Better Outcomes Registry and Network tidak mengeluarkan
informasi tentang parameter mana jumlahnya kurang dari lima untuk melindungi
identitas pasien.
Untuk meningkatkan homogenitas kelompok studi, hanya persalinan
vaginal, hidup, aterk (lebih dari 37 minggu kehamilan), presentasi verteks, dan
kehamilan tunggal yang dimasukkan dan diidentifikasi dalam the database Better
Outcomes Registry and Network untuk tujuan penelitian ini . Prematur (kurang
dari 37 minggu kehamilan), lahir mati, presentasi noncephalic, riwayat kelahiran
caesar sebelumnya, atau persalinan kehamilan multipel dikeluarkan.
Dari kelompok ini, pasien primipara diidentifikasi dan selanjutnya
diklasifikasikan sebagai memiliki cedera sfingter anal obstetri primer atau tidak.
Kelompok cedera sfingter anal primer obstetri dilacak untuk mengidentifikasi
persalinan berikutnya dalam periode penelitian. Cara persalinan dicatat dan
mereka yang menjalani kelahiran pervaginam dipelajari untuk cedera sfingter anal
obstetri berulang. Demografi pasien, karakteristik persalinan, analgesia, cara
persalinan, dan tingkat robekan perineum direkam untuk masing-masing
kelompok.
Kelompok cedera sfingter anal obstetri primer secara deterministik dilacak
dalam database untuk persalinan berikutnya dalam rumah sakit yang sama
menggunakan Institution Site Numbers and Maternal Registration Numbers. The
Maternal Registration Number spesifik untuk pasien dan lembaga. Untuk
merekam persalinan berikutnya dari ibu yang melahirkan di institusi yang berbeda
(dalam Ontario), pencocokan probabilistik melalui pengidentifikasian sekunder
dilakukan dengan menggunakan algoritma berdasarkan nama pasien, tanggal lahir,
dan kode pos pada saat persalinan. Telah diantisipasi untuk proporsi pasien akan
bermigrasi keluar dari cakupan area regional the Better Outcomes Registry and
Network atau tidak memiliki neonatus lagi dalam interval studi.

Database dianalisis oleh Better Outcomes Registry and Network di bawah

arahan tim peneliti. Tabel data agregat yang dideidentifikasi dipindahkan ke
peneliti dengan berkas elektronik yang aman.
Variabel dependen kami adalah cedera sfingter anal obstetri dan
dikategorikan ke dalam tiga tingkatan: perineum intak dan laserasi derajat satu
dan dua (kelompok referensi), laserasi derajat tiga, dan laserasi derajat empat.
Kami menggunakan regresi logistik multinomial untuk menilai hubungan antara
berbagai berkorelasi laserasi perineum dan tiga tingkatan ukuran outcome kami
untuk mendapatkan odds ratio (OR) dengan interval kepercayaan 95% (95% CI)
sebelum dan setelah mengontrol pembaur potensial, OR disesuaikan. Kami
melakukan serangkaian model multinomial yang menilai asosiasi cedera sfingter
anal obstetri (primer dan berulang) dengan korelasi potensial yang diidentifikasi
secara apriori dan mencakup: besar untuk usia kehamilan (LGA, didefinisikan
sebagai berat lahir lebih dari persentil ke-90 spesifik jenis kelamin dan kehamilan
usia), induksi persalinan, augmentasi (termasuk amniotomi, oksitosin, prostaglandin, atau lainnya), pengobatan ibu, keterlambatan dalam kala dua (lebih dari
60 menit pada pasien parous dan 120 menit untuk pasien nulipara), persalinan
pervaginam dengan episiotomi, persalinan instrumental (vakum, forceps dan
vakum) dengan dan tanpa episiotomi, usia ibu, dan jenis kelamin bayi.
HASIL
Terdapat 552.596 persalinan selama masa studi 2006-2010. Cedera sfingter anal
obstetri primer terjadi pada 5,3% (9857/186.239) persalinan pervaginam
primipara. Dari kelompok cedera sfingter anal obstetri primer, 2093 mengalami
persalinan berikutnya. Proporsi wanita dalam kelompok cedera sfingter anal
obstetri primer yang kemudian melahirkan melalui vagina adalah 91,9%
(1.923/2.093). Seratus dua persalinan pervaginam (5,3% [102/1.923]) memiliki
cedera sfingter anal obstetri berulang (Gbr. 1). Cedera sfingter anal obstetri
berulang tidak berbeda dari cedera anal obstetri primer(OR 1,0, 95% CI 0,8-1,2).
Tabel 1 mengidentifikasi semua outcome perineum yang ditelusuri sebagaimana
tercantum dalam database.

Hubungan antara persalinan dan karakteristik kelahiran dengan cedera anal

sfingter obstetri primer dan cedera sfingter anal obstetri berulang disajikan pada
Tabel 2. Untuk cedera sfingter anal obstetri primer, bayi LGA dikaitkan dengan
kemungkinan yang lebih tinggi dari laserasi derajat tiga (OR 2.1, 95% CI 1,9-2,2)
dan laserasi derajat empat (OR 2,7, 95% CI 2,3-3,1). Terjadinya intervensi
obstetrik, selain induksi persalinan, memberikan kontribusi untuk peningkatan
risiko obstetrik cedera sfingter anal primer. Episiotomi sedikit meningkatkan OR
dari cedera sfingter anal obstetri derajat tiga dalam kelahiran pervaginam normal
(OR 1,1, 95% CI 1,0-1,2), tetapi tidak memiliki efek pada risiko cedera sfingter
anal obstetri derajat empat (OR 1,8, 95% CI 1,5-2,1). Persalinan dengan bantuan
forceps dengan atau tanpa episiotomi mengakibatkan risiko tertinggi untuk cedera
sfingter anal obstetri. Dalam setting persalinan forceps tanpa episiotomi, risiko
dua kali lipat untuk cedera sfingter anal obstetri dibandingkan dengan persalinan
forceps dengan episiotomi (OR derajat tiga 5.3, 95% CI 4,8-5,9 dibandingkan
dengan 2,7, 95% CI 2.5 -2,9; OR derajat empat 10.2, 95% CI 8,2-12,8
dibandingkan dengan OR 4,9, 95% CI 4,1-6,0). Penggunaan berurutan dari vakum
dan forceps memiliki OR sama tinggi untuk cedera sfingter anal obstetrik (OR
derajat tiga 5.0, 95% CI 4,4-5,8 dan OR derajat empat 9,6, 95% CI 7,2-12,7).
Dalam kelompok cedera sfingter anal obstetri berulang (Tabel 2),
hubungan yang hanya bermakna secara statistik adalah dengan LGA (OR 2,2,
95% CI 1,3-3,6) dan semua persalinan instrumental (OR 2,4, 95% CI 1,3-4,6)
untuk cedera sfingter anal obstetri derajat tiga. Hubungan dengan derajat empat
cedera sfingter anal obstetri memiliki besaran yang kira-kira sama tetapi tidak
bermakna secara statistik sebagai akibat dari ukuran sampel yang berkurang.
Persalinan pervaginam yang dibantu dengan episiotomi tidak mempengaruhi
risiko obstetrik cedera sfingter anal berulang. Database The Better Outcomes
Registry and Network tidak mempublikasikan data dengan variabel dimana
jumlahnya lima atau kurang. Dengan demikian, data untuk vakum dan forceps
yang terjadi dengan atau tanpa episiotomi dikumpulkan.

PEMBAHASAN
Dalam penelitian kohort retrospektif ini, kami telah melaporkan tingkat cedera
anal obstetri sfingter primer dan berulang adalah sama sebesar 5,3%. Tingkat
obstetrik cedera sfingter anal berulang telah banyak dilaporkan dari 3% menjadi
13%. Variasi yang luas prevalensi cedera obstetrik sfingter anal yang dilaporkan
di tempat lain dalam literatur mungkin akibat dari penyebut populasi yang
berbeda yang digunakan dimana beberapa melaporkan tingkat sebagai proporsi
semua kelahiran dan lainnya melaporkan sebagai proporsi hanya persalinan
pervaginam. Dalam populasi penelitian ini, tingkat rekurensi 5,3% mirip dengan
studi berbasis registri-besar oleh Baghestan et al dan Dandolu et al (4% dan 6%,
masing-masing). Penelitian oleh Baghestan meliputi pengumpulan data tahun
1967-2004 dan Dandolu dari tahun 1991-2001. Penelitian kami merupakan
praktek obstetri dari tahun 2006 hingga 2010.
Terdapat bukti yang bertentangan mengenai apakah cedera sfingter anal
obstetri sebelumnya merupakan faktor risiko untuk cedera sfingter anal obstetri
berulang. Meskipun kami melaporkan tingkat rekurensi cedera sfingter anal
obstetri tampaknya tidak meningkat setelah cedera sfingter anal obstetri primer,
dapat dikatakan bahwa riwayat kelahiran pervaginam tanpa cedera sfingter anal
obstetri memberikan perlindungan dalam persalinan berikutnya. Selanjutnya,
berbeda dengan penelitian lain yang telah menunjukkan penurunan risiko
berulang cedera sfingter anal obstetri, penelitian kami mendukung risiko rekurensi
yang sama setelah cedera sfingter anal obstetri primer sebelumnya.
Dalam penelitian kami, 91,9% dari populasi anal obstetri cedera sfingter
primer melahirkan secara pervaginam pada kehamilan berikutnya. Lebih lanjut
3,1% memiliki kelahiran caesar darurat dan hanya 5,1% memiliki kelahiran caesar
yang direncanakan. Indikasi untuk kelahiran caesar yang direncanakan tidak
dilaporkan tetapi mungkin mencakup isu-isu plasentasi abnormal, malpresentasi
serta riwayat cedera sfingter anal obstetri primer. Atau, dalam studi terpisah oleh
Harkin et al dan Ali et al dengan cedera sfingter anal obstetri primeri, tingkat
kelahiran caesar masing-masing 20% dan 41%, dan tingkat cedera sfingter anal
obstetri berulang masing-masing 4% dan 13%, dilaporkan. Perbedaan hasil pada

populasi penelitian ini dapat menunjukkan bahwa pasien dan dokter kandungan
lebih setuju untuk mencoba kelahiran pervaginam setelah cedera sfingter anal
obstetri primer.
Persalinan forceps tetap menjadi faktor risiko tunggal yang paling berpengaruh untuk memperoleh cedera sfingter anal obstetri primer. Pengaruh
episiotomi menjadi protektif ketika membantu persalinan forceps, sehingga
mengurangi separuh risiko cedera sfingter anal obstetrik primer. Sebuah studi
pada lebih dari 1 juta persalinan primipara di English National Health Service
menunjukkan tiga kali lipat dari tingkat cedera sfingter anal obstetri primer dari
1,8% menjadi 5,9% dari tahun 2000 hingga 2012. Sejalan dengan itu, proporsi
persalinan pervaginam spontan yang dibantu dengan episiotomi meningkat dari
15% menjadi 19%. Persalinan instrumental tanpa episiotomi diidentifikasi sebagai
faktor risiko spesifik. Penelitian kami menegaskan posisi bahwa episiotomi harus
digunakan secara selektif untuk membantu kelahiran pervaginam normal dan
secara rutin untuk membantu persalinan forceps.
Ketika menilai faktor risiko obstetrik untuk cedera sfingter anal obstetrik
berulang, hanya LGA dan variabel instrumental yang menunjukkan signifikansi
untuk cedera sfingter anal obstetri berulang derajat tiga. Menariknya, episiotomi
sebagai intervensi terisolasi tidak memberikan perlindungan dalam persalinan
berikutnya setelah cedera sfingter anal obstetri primer. Namun, penelitian yang
lebih baru telah mengidentifikasi insisi miring jauh dari garis tengah bersifat
protektif. Hasil yang bertentangan mungkin mencerminkan variasi dalam praktek
episiotomi.
Kekuatan utama dari penelitian ini adalah ukuran populasi yang besar
dengan lebih dari setengah juta persalinan antara wanita dengan asuransi
perawatan kesehatan universal. Dengan menggunakan database regional kami
mengurangi risiko bias seleksi dan observer. Dengan itu dikatakan, masa studi 5
tahun mungkin memasukkan wanita dengan interval antarkehamilan yang singkat,
yang mungkin menjadi faktor pengganggu untuk berulang cedera sfingter anal
obstetri. Atau, beberapa pasien dengan cedera sfingter anal obstetri primer
mungkin telah mengalami trauma persalinan, sehingga menunda kehamilan di luar

interval studi atau menghindari persalinan berikutnya sama sekali. Keterbatasan

lain untuk studi ini termasuk tidak ada laporan outcome subjektif atau kualitas
hidup dan tidak ada informasi mengenai jenis episiotomi atau perbaikan cedera
sfingter anal obstetri sehingga teknik perbaikan (end-to-end atau overlapping) dan
material jahitan yang digunakan tidak bisa dibandingkan.
Memprediksi para wanita yang berisiko berulang cedera sfingter anal
obstetri terus menimbulkan tantangan. Penelitian lebih lanjut bisa difokuskan pada
pengembangan model prediksi bahwa faktor dalam perkiraan berat janin, panjang
perineum, dan parameter USG endoanal. Mereka yang ditemukan berada pada
risiko tinggi obstetrik cedera sfingter anal berulang kemudian bisa dikonseling
dan ditawarkan kelahiran caesar elektif.
Pada populasi pasien ini, kejadian cedera sfingter anal obstetri berulang
adalah mirip dengan cedera sfingter anal obstetri primer, dan mayoritas pasien
melanjutkan untuk melahirkan pervaginam. Semua intervensi obstetrik, kecuali
untuk induksi persalinan, meningkatkan risiko mengalami cedera sfingter anal
obstetri primer dengan penggunaan forceps menjadi faktor risiko yang paling
signifikan. Persalinan bayi besar untuk masa kehamilan dan instrumental
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk cedera sfingter anal obstetrik
berulang. Hasil penelitian ini akan membantu pasien langsung dan dokter
kandungan pada perencanaan untuk persalinan masa depan setelah cedera sfingter
anal obstetri primer dialami.

Tabel 1. Outcome perineal untuk kohort persalinan: semua vaginal, pervaginam primipara dan persalinan pervaginam selanjutnya setelah
cedera sfingter anal obstetrik primer
Outcome

Semua vaginal (n=426.148)

Pervaginam primipara

Cedera sfingter anal

Perineum intak
Robekan derajat satu
Robekan derajat dua
Robekan derajat tiga
Robekan derajat empat
Episiotomi

153232 (36.0)
81872 (19.2)
142330 (33.4)
11381 (2.7)
1842 (0.4)
53332 (12.5)

(n=186.239)
23310 (12.5)
31824 (17.1)
69779 (37.5)
8507 (4.6)
1350 (0.7)
36123 (19.4)

obstetrik primer (n=1923)

177 (9.2)
283 (14.7)
1087 (56.5)
90 (4.7)
12 (0.6)
235 (12.2)

Tabel 2. Karakteristik persalinan dan kelahiran untuk cedera sfingter anal primer dan berulang
Karakteristik

cedera sfingter anal primer

N (derajat 3= %

aOR

95% CI

8507, 4=1350)
LGA
Derajat 3
Derajat 4
Induksi persalinan
Derajat 3
Derajat 4
Augmentasi
Derajat 3
Derajat 4
Pengobatan nyeri ibu
Narkotik
Derajat 3
Derajat 4
Regional

cedera sfingter anal berulang

N (derajat 3= %
aOR

95% CI

90, 4=12)

928
184

10.9
13.6

2.1
2.7

1.9-2.2
2.3-3.1

22
3

24.4
25

2.2
2.3

1.3-3,6
0.6-8.7

2359
382

29.9
28.3

1.1
1.0

1.0-1.1
0.9-1.1

20
2

22.2
16.7

1.1
0.8

0.7-1.8
0.2-3.7

4002
630

67.4
66.5

1.2
1.2

1.2-1.3
1.0-1.4

32
6

47.1
60

0.8
1.4

0.5-1.3
0.4-4.9

1319
212

15.7
15.9

1.4
1.3

1.2-1.5
1.0-1.7

13
-

14.4

2.3

0.9-5.6

Derajat 3
6012
Derajat 4
949
Penundaan kala dua
Derajat 3
3246
Derajat 4
509
Persalinan pervaginam dengan episiotomi
Derajat 3
960
Derajat 4
178
Persalinan vakum
Tanpa episiotomi
Derajat 3
1324
Derajat 4
205
Dengan episotomi
Derajat 3
1026
Derajat 4
211
Persalinan forceps
Dengan episiotomi
Derajat 3
456
Derajat 4
102
Tanpa episiotomi
Derajat 3
715
Derajat 4
151
Kombinasi vakum dan forceps
Derajat 3
256
Derajat 4
58
Semua instrumental
Derajat 3
3777
Derajat 4
727

71.5
71.1

1.4
1.4

1.3-1.6
1.1-1.8

43
-

47.8

1.2

0.6-2.5

43.6
44.5

1.8
1.9

1.7-1.9
1.7-2.1

14
3

17.3
25.0

1.1
2.0

0.6-2.1
0.5-7.6

11.9
13.7

1.1
1.8

1.0-1.2
1.5-2.1

12
1

13.6
8.3

1.0
0.6

0.5-1.9
0.1-4.8

16.5
15.8

3.2
4.3

3.0-3.4
3.7-5.1

12.8
16.3

2.5
4.4

2.3-2.7
3.7-5.2

5.7
7.9

5.3
10.2

4.8-5.9
8.2-12.8

8.9
11.6

2.7
4.9

2.5-2.9
4.1-6.0

3.2
4.5

5.0
9.6

4.4-5.8
7.2-12.7

47
56

3.1
5.1

2.9-3.2
4.5-5.8

13
2

14.8
16.7

2.4
3.3

1.3-4.6
0.7-16.3