LAPORAN PENDAHULUAN

PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT FIK UI

Nama

: Christina Airyunda Pertiwi

NPM

: 1206322556

Tempat: ICU RS Fatmawati

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR

KONSEP VENTILATOR
A. Definisi
Ventilator merupakan alat pernapasan bertekanan negative atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Brunner and
Suddarth, 2002). Hudak dan Gallo (1995) mendefinisikan ventilator sebagai suatu alat
pernapasan yang bertujuan mempertahankan ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan
metabolic pasien dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan transport
oksigen.
B. Tujuan
Penggunaan ventilator bertujuan untuk:
1. Memperbaiki ventilasi paru
2. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang
fisiologis
3. Membantu otot nafas yang lelah/lemah
4. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas (Brunner and Suddarth,
2002)
C. Indikasi
Ventilator diberikan kepada seseorang yang memiliki (Tanjung, 2003):
1. Gangguan ventilasi
Disfungsi otot pernapasan
Penyakit neuromuscular (miestania gravis, polymelitis)
Sumbatan jalan napas
Gangguan kendali napas
Gagal napas akut disertai asidosis respiratorik
2. Gangguan oksigen
Hipoksemia yang teah dapat terapi oksigen maksimal namun tidak ada perbaikan
3. Secara fisiologis memenuhi kriteria
RR > 35x/menit
Tidal volume <5ml/kgBB
Kapasitas vital <10ml/kg/BB

 Tekanan inspirasi maksimal <25 cm H2O

PO2 <60 mmHg dengan FiO2 21%
PO2 <70 mmHg dengan FiO2 40%
PO2<100 mmHg dengan FiO2 100%
PaCO2 > 55 mmHg
Minute volume (MV) <3 liter/menit atau >20 liter per menit
Penggunaan otot tambahan pernapasan
4. Indikasi lain
Pemberian sedasi berat
Menurunkan kebutuhan oksigen baik secara sistematik atau miokard
Menurunkan TIK dan mencegah TIK
D. Klasifikasi
Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu :
1. Ventilator tekanan negative
Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi
tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru
sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas
kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi
muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai
untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan
ventilasi sering
2. Ventilator tekanan positif
Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan
positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama
inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi.
Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada
3, yaitu:
a. Time Cycled
Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan.
Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonates dan bayi
b. Volume Cycled
Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah
ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan
ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan
c. Pressure Cycled
Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan
kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu
yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Brunner and
Suddarth, 2002)
E. Modus Operasional
1. CMV (Continous Mechanical Ventilation)

2.

3.
4.

5.
6.

7.

Disebut juga dengan modus control. Karena pada modus ini, pasien menrima volume
dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Sedangkan pasien tidak dapat
bernafas sendiri.
ACV (Assist Control Ventilation)
Pada modus ini, pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi hanya
sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernapas spontan. Total jumlah pernapasan
dan volume semenit ditentukan oleh pasien sendiri.
IMV (Intermitent Mandatory Ventilation)
Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya
adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri.
Pressure Support
Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat
pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah
ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari
penggunaan ventilator.
SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation)
Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator
disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri.
CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus
pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh
pasien sendiri.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga
meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15
cm H2O (Brunner and Suddarth, 2002)

F. Parameter Ventilator
1. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi)
FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan
serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah
mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg
2. Volume tidal
Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya
adalah 8-12 cc/kgBB
3. Frekuensi pernapasan
4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio)
5. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I:E
adalah 1:2
6. Batas tekanan (Pressure Limit)
Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam
mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan 10-15 cm H2O diatas tekanan yang
dikeluarkan oleh pasien
7. Sensitivitas

Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak
diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang
mesin maka sensitivitas diatur pada -2cmH2O
8. Alarm
Alarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan terjadinya suatu
masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain:
a. Oksigen
Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal
Penyebab
Penatalaksanaan
Settingan FiO2 diubah-ubah dan tidak Mengubah settingan FiO2 sesuai dengan
sesuai dengan nilai yang diharapkan
nilai yang diharapkan
Analyzer oksigen error
Mengkalibrasikan analyzer
Gangguan pada sumber oksigen
Mengkoreksi gangguan yang terjadi
b. Pressure
High pressure limit
High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien rata-rata.
Alarm akan berbunyi jika tekanan meningkat dimanapun selama masih di
sirkuit ventilator.
Penyebab
Penatalaksanaan
Peningkatan hambatan aliran gas
Luruskan selang nafas ventilator.
Auskultasi suara nafas dan berikan
bronkodilator jika diperlukan
Penurunan compliance paru
Turunkan flow rate/VT/gunakan control
mode
Pasien melawan ventilator (fighting)
Disconnect dari ventilator, lakukan
bagging
Jika respiratory distress tidak ada, maka
masalahnya ada pada ventilator.
Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan
SIMV
Low inspiratory pressure
Biasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan berbunyi jika
tekanan di sistem lebih rendah dari settingan
Penyebab
Penatalaksanaan
Gangguan pada pasien dengan
Koreksi kebocoran atau saluran yang
ventilator
lepas
Low O2 pressure
Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat
Penyebab
Penatalaksanaan
Kehilangan sumber udara/kehilangan Cek sambungan dengan sumber udara.
tekanan dalam sumber udara
Jika karena turunnya tekanan ventilator
tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara
manual

Low PEEP/CPAP
Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah settingan
PEEP/CPAP yang digunakan
Penyebab
Penatalaksanaan
Kerusakan pada sirkuit ventilator
Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan
c. Volume
Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation
Penyebab
Penatalaksanaan
Tidak tersambungnya ventilator
Kebocoran bisa bersumber dari mulut
sistem dengan pasien (cth: alat
atau koreksi sirkuit.
terlepas dari pasien)
Tanda dan gejala pada pasien:
Terjadi kebocoran
Hipoksemia dan hiperkabnia
Kebocoran bisa juga karena malposisi
alat pada jalan napas, udara dapat
ditambahkan pada cuff
Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki
dalam waktu singkat, maka reset
kembali parameter alarm (VT) untuk
mengkompensasi volume yang hilang
Pasien dalam penggunaan ventilator
Kaji penyebab penurunan compliance
dengan PC mode, pasien dengan
paru atau penurunan resistensi jalan nafas
penurunan compliance, penurunan
Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas
resistensi atau kelelahan
pada pasien : RR, pola napas irregular,
penggunaan otot-otot aksesoris
pernapasan
Meningkatkan tekanan inpirasi untuk
mendapatkan VT yang cukup,
meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau
mengubah mode ventilator menjadi
volume cycled mode
Mencapai tekanan batas atas tekanan
Gangguan disebabkan karena tingginya
tertinggi karena ventilator membuang tekanan inspirasi
sisa VT
Sensor dalam kondisi basah,
Keringkan sensor dan susun kembali
menyebabkan tidak akuratnya
pengukuran volume ekspirasi
Tidak cukupnya aliran gas
Awasi/kaji adanya waktu inpirasi yang
memanjang dengan mengontrol I:E ratio.
Kemudian perbaiki dengan meningkatkan
aliran udra (flow rate)

Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume venyilation

Penyebab
Penatalaksanaan
Meningkatkan RR atau tidal volume
Cari alasan/penyebab pasien mengalami

Pengaturan ventilator yang tidak

sesuai
Adanya kebisingan yang berlebihan
(misal adanya air pada selang) dapat
menyebabkan kesalahan dalam
interpretasi.

peningkatan volume
ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia,
asidosis metabolic yang dikarenakan
menurunnya perfusi jaringan, kehilangan
HCO3 melalui abdominal drain
Cari penyebab kecemasan, penyebab
hipoksemia, control nyeri
M,engatur kembali settingan VT dan RR
atau alarm parameter pada ventilator
Keluarkan cairan dari selang ventilator
sesegera mungkin

d. Apnea
Alarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi
Penyebab
Penatalaksanaan
Tidak terdeteksinya usaha nafas
Kaji pernapasan pasien.
spontan dari pasien
Jika pasien tidak bernafas, lepas
ventilator dang anti dengan bantuan nafas
manual (bagging). Jika nadi tidak teraba,
cai bantuan dan lakukan RJP
Lepasnya sambungan sensor ekshalasi Periksa sambungan sensor dan
hubungkan kembali dengan ventilator
e. I:E ratio
Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5.
Penyebab
Penatalaksanaan
Tidak sesuainya volume tidal, peak
Cek kesiapan VT, peak inspiratory flow
inspiratory flow rate dan respiratory
rate, dan RR control
rate control
Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai,
atur peak inspiratory flow rate untuk
mencapai I:E ratio normal
f. Gangguan mesin ventilator
Penyebab
Lepasnya sambungan kabel ke
sumber listrik
Rusaknya tekanan udara dan oksigen

Penatalaksanaan
Cek sambungan listrik

Cek sumber tekanan udara dan oksigen

dan cek sambungan
Disfungsunya microproccesor
Disconnect ventilator dan berikan
bantuan ventilasi secara manual
(Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Pierce, 1995; Tanjung, 2003)

G. Penyapihan (Weaning)

Penyapihan adalah proses untuk melepaskan bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan
secara bertahap
Syarat-syarat penyapihan
1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat
dikurangi/diatasi
2. Pasien dalam keadaan sadar
3. Hemodinamika stabil dan normal
4. Pada pemberian PEEP tidak lebih dari 5 cm H2O atau pada FiO2 50% dapat
mempertahankan PaO2 60mmHg
5. PaCO2<45mmHg
6. Volume tidal 10-15cc/KgBB
7. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal
8. Volume semenit < 10 L/menit
9. Tekanan maksimum inspirasi <20 H2O
10. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit
11. Secara psikologis pasien sudah siap
Metode penyapihan
1. Metode T.Piece
Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T.
pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator.
Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari
penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat
2. Metode SIMV
Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa mengurangi frekuensi
pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode ini pasien dapat
metih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi
kerugiannya berlangsung lambat
3. Metode PSV
Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator
Prosedur Penyapihan
1. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal
weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan
ventilator dalam waktu lama
2. Meminimalkan obat-obat sedasi
3. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi
pasien stabil
4. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin
5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala
6. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan
saturasi O2
7. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur
8. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya
weaning

(Brunner and Suddarth, 2002 ; Hudak and Gallo, 1995; Tanjung, 2003)
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan meliputi pengkajian riwayat keperawatan, pengkajian fisik, dan
pengkajian diagnostic (Doengoes, 2000)
1. Riwayat keperawatan, meliputi:
a. Persepsi pasien tentang kondisi saat ini
b. Peran dan hambatan peran
c. Pola nutrisi (jumlah, diet khusus saat ini, alergi, perubahan selera makan)
d. Pola istirahat (waktu tidur, jumlah jam tidur, kebiasaan saat tidur)
e. Pola koping (kemampuan koping, kemampuan koping keluarga)
f. Pengambilan keputusan
2. Pemeriksaan fisik
Komponen pengkajian pemeriksaan fisik meliputi:
a. Neurologi: tingkat kesadaran, reflek menelan, reflek kornea
b. Kardiovaskuler: irama jantung, distensi vena jugularis, tekanan darh, bunyi jantung,
pengisian kapiler kurang dari 3 detik, nadi perifer dan edema
c. Respirasi: jalan napas, seperti tipe ukuran dan posisi ETT, pergerakan dada, suara napas,
sputum (jumlah, warna, konsistensi)
d. Parameter pada ventilator: modus yang diberikan, TV, RR, FiO2, PEEP, tekanan puncak
inpirasi, alarm, selang ventilator seperti kebocoran, saturasi O2
e. Gastrointestinal: rongga mulut (adanya isi, perubahan pada lidah menunjukkan adanya
dehidrasi), bising usus (peurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara
yang berasal dari sekitar selang endotrakheal)
f. Genitourinaria: urin jumlah, warna, karakteristik, berat jenis, distensi kandung kemih
g. Integumen: warna kulit, suhu, kelembababan, turgor kulit
h. Psikososial: tingkat kecemasan, pola komunikasi, kebutuhan spiritual
3. Pemeriksaan diagnostic: analisa gasa darah, thorax photo

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
b.d. ketidakmampuan untuk
batuk dan terpasangnya alat di
trakea
Data :

berubahnya frekuensi
dan kedalaman
pernafasan
bunyi nafas tidak
normal
sianosis (+)

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI
Tujuan :
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam,
bersihan jalan nafas menjadi
efektif
Kriteria Evaluasi :

Tanda-tanda vital
normal

Suara napas vesikuler,

tidak ada ronchi

Tidak ada retraksi

dinding dada

Tidak ada sianosis

Akral hangat

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1.

Kaji kepatenan jalan nafas

Obstruksi dapat disebabkan oleh

akumulasi secret, perlengketan
mukosa, perdarahan, spasme bronkus,
atau masalah posisi selang endotrakeal

2.

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi

bunyi nafas

Gerakan dada simetris dengan bunyi

nafas melalui area paru menunjukan
letak selang tepat / tak menutup jalan
nafas. Obstruksi jalan nafas bawah
menghasilkan perubahan pada bunyi
nafas seperti Rh dan Wh

3.

Awasi letak selang endotrakeal

Selang endotrakeal dapat masuk ke

bronkus kanan, sehingga menghambat
aliran udara ke kiri dank lien berisiko
mengalami tension pneumotoraks

4.

Catat batuk berlebihan, peningkatan

dispnea, bunyi alarm tekanan tinggi
pada ventilator, peningkatan ronki,
secret terlihat pada selang endotrakeal

Klien dengan intubasi biasanya

mengalami batuk tak efektif

5.

Lakukan suction sesuai kebutuhan,

batasi penghisapan maksimal 10 detik.
Pertahankan teknik steril. Sebelum
penghisapan, hiperventilasi 100%

Suction tidak harus rutin, lamanya

harus dibatasi untuk menurunkan
bahaya hipoksia. Hiperventilasi 100 %
bertujuan untuk mencegah atelektasis
dan menurunkan hipoksia tiba tiba

6.

Anjurkan klien melakukan teknik batuk

selama penghisapan

Meningkatkan keefektifan upaya batuk

dan pembersihan secret

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif :

ketidakmampuan untuk bernafas
secara spontan b.d penurunan
ekspansi paru
Data :

TV
RR
Takipnea / bradipnea
bila dilepaskan dari
ventilator
PaCO2

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI

Tujuan :
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam, pasien
akan memiliki pola nafas yang
efektif
Kriteria Evaluasi :
Tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan
Tidak ada sianosis atau
hipoksia
AGD dalam rentang
normal
Tidak ada takipnea

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

7.

Beri cairan sesuai kemampuan individu

dan ubah posisi

Membantu mengencerkan secret dan

meningkatkan pengeluarannya. Posisi
akan meningkatkan drainase secret

8.

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

Meningkatkan ventilasi

9.

Kolaborasikan pemberian bronkodilator

dan aerosol sesuai indikasi, contoh
aminofilin, metaproterenol sulfat,
bronkosol

Meningkatkan ventilasi dan membuang

sekret

1.

Kaji etiologi gagal nafas

Pemahaman penyebab gagal nafas

memberi dasar untuk pemilihan
intervensi yang tepat bagi klien

2.

Observasi pola nafas. Catat RR, jarak

antara pernafasan spontan dengan
ventilator

Klien dengan ventilator dapat

mengalami hiperventilasi /
hipoventilasi, dispnea, dan nafas cepat
sebagai kompensasi

3.

Hitung pernafasan klien selama 1 menit

penuh dan bandingkan untuk menyusun
frekuensi di ventilator

Pernafasan sangat bergantung pada

masalah yang memerlukan bantuan
ventilator, contoh klien mungkin secara
total bergantung pada ventilator atau
mampu bernafas sendiri diantara nafas
yang diberikan oleh ventilator

4.

Periksa selang terhadap adanya

kemungkinan obstruksi, contoh terlipat
atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai
indikasi

Lipatan atau obstruksi pada selang

dapat mencegah pengiriman volume
yang adekuat dan meningkatkan
tekanan jalan nafas. Akumulasi air
mencegah distribusi gas dan pencetus

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL
pertumbuhan bakteri

Risiko perubahan membrane

mukosa oral b.d. tak efektif
bersihan oral
Data :

Terpasang selang
intubasi
Ketidakmampuan
menelan cairan oral
Penurunan saliva
didaerah mucosal
Bersihan oral tidak

Tujuan :
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam,
masalah perubahan membrane
mukosa oral tidak menjadi
actual
Kriteria Evaluasi :
Saliva di daerah
mukosa meningkat
Mukosa lembab
Area membran mukosa

5.

Periksa fungsi alarm ventilator. Jangan

matikan alarm

Meningkatkan kewaspadaan terhadap

perubahan kondisi klien dan kepatenan
alat yang digunakan

6.

Sediakan alat resusitasi dan ventilasi

manual disamping tempat tidur klien

Menyediakan ventilasi adekuat bila ada

masalah pada alat yang menuntut klien
sementara dilepas dari ventilator

7.

Kaji penggunaan ventilator secara rutin

dan yakinkan bahwa mode yang
diberikan sesuai

Mengontrol / menyusun alat

sehubungan dengan penyakit utama
klien

8.

Kaji TV (N= 10 15 ml/kgBB)

Mengawasi jumlah udara inspirasi dan

ekspirasi. Perubahan dapat
menunjukan gangguan komplain paru
atau kebocoran melalui mesin

9.

Monitor rasio Inspirasi dan Ekspirasi

1.

Monitor secara rutin rongga mulut, gigi,

gusi terhadap adanya luka, lesi,
perdarahan

Fase ekspirasi normalnya dua kali

panjangnya fase inspirasi
Identifikasi dini masalah memberikan
kesempatan untuk intervensi /
pencegahan dengan tepat

2.

Lakukan oral hygiene secara rutin dan

sesuai kebutuhan

Mencegah pengeringan / luka

membrane mukosa dan menurunkan
media pertumbuhan bakteri.
Meningkatkan kenyamanan

3.

Ubah posisi selang endotrakeal secara

teratur sesuai jadwal

Menurunkan risiko luka bibir dan

membrane mukosa mulut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
efektif

Kerusakan komunikasi verbal

b/d paralisis neuromuskuler,
terpasang selang
endotrakeostomi/trakeostomi
Data:

Terpasang
Endotrakeal/trakheosto
mi
Kelemahan/paralisis
neuromuskular
Ketidakmampuan bicara

Ansietas b/d ancaman konsep

diri, ketergantungan pada
dukungan ventilator, perubahan
fungsi peran, pengaruh buruk
interpersonal
Data:

Peningkatan
otot/tegangan wajah
Insomnia
Gelisah
Terlalu waspada
Perasaan ketakutan
Fokus pada diri
Menyatakan masalah

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI
oral bersih

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

4.

berikan minyak bibir / mulut

1.

Buat cara-cara komunikasi, contoh

menanyakan pertanyaan tertutup,
menggunakan tulisan atau gambar dll

2.

Mengajari penggunaan bel untuk

memanggil perawat dalam jangkauan
pasien

Pasien dengan ventilator membutuhkan

perhatian atau observasi lebih sehingga
penting bagi tenaga kesehatan untuk
mengetahui apabila terdapat tanda
bahaya atau keperluan pasien

3.

Evaluasi kebutuhan untuk/ketepatan

bicara selang trakeostomi

Tujuan:
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam, pasien
mampu mengontrol ansietas

1.

Dorong pasien untuk mengekspresikan

perasaan takut yang dirasakan

Pasien dengan kognitif/keterampilan

otot adekuat mempunyai kemampuan
untuk memanipulasi bicara selang
trakeostomi
Memberikan pasien untuk menerima
masalah, memperjelas kenyataan takut
dan menurunkan ansietas sampai ke
tingkat yang dapat diterima

Kriteria Evaluasi:
Menyatakan kesadaran
dan cara sehat untuk
menerimanya
Menunjukkan
keterampilan
pemecahan masalah
untuk mengatasi situasi
yang ada
Melaporkan ansietas

2.

Identifikasi kekuatan koping

sebelumnya dari pasien atau orang
terdekat dan area kontrol

Memfokuskan perhatian pada

kemampuan sendiri, meningkatkan
rasa kontrol

3.

Mengajarkan teknik relaksasi

Memberikan manajemen aktif situasi

untuk menurunkan perasaan tak
berdaya

4.

Merujuk ke kelompok pendukung sesuai

Mungkin perlu untuk memberikan

bantuan tambahan bila pasien atau

Tujuan:
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam,
kebutuhan komunikasi pasien
dapat terpenuhi
Kriteria Hasil:
Kebutuhan pasien
terpenuhi
Pasien termotivasi
untuk melatih
kemampuan bicara

Mempertahankan kelembaban,
mencegah kekeringan membrane
mukosa
Membantu pasien untuk
berkomunikasi sehingga kebutuhan
pasien terpenuhi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
tentang perubahan
kejadian hidup

Resiko infeksi b/d tidak adekuat

pertahanan utama, tidak adekuat
pertahanan sekunder, penyakit
kronis, malnutrisi, prosedur
invasif (intubasi)
Data:

Terpasang alat invasif

(intubasi)
Terdapat produksi
sputum
Adanya luka pada
prosedur trakheostomi

Risiko disfungsi respons

penyapihan ventilator b/d
keterbatasan/kekurangan
cadangan energi, nyeri,
penurunan motivasi, riwayat
penyapihan lama

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI
menurun
Tampak rileks dan tidur
sesuai

INTERVENSI KEPERAWATAN
kebutuhan

Tujuan:
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 ja, pasien
tidak mengalami infeksi
Kriteria evaluasi
Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
Suhu normal (36,5-37,5
C)
Tidak ada takipnea dan
takikardi
Tidak terjadi
peningkatan sputum

Tujuan:
Setelah diberikan intervensi
keperawatan 3x24 jam, pasien
menunjukkan respon
penyapihan yang adekuat
Kriteria evaluasi:

1.

Mempertahankan teknik aseptik saat

melakukan tindakan kepada pasien

2.

Memotivasi napas dalam, batuk, dan

mengubah posisi

3.

Batasi pengunjung

4.

Pertahankan hidrasi dan nutrisi.

Dorong cairan 2500 ml/hari dalam
toleransi jantung

5.

Kolaborasi pemberian antimikrobial

sesuai indikasi

1.

Kaji faktor fisik dalam penyapihan (TTV,

nutrisi, kekuatan otot)

2.

Menentukan kesiapan psikologis

RASIONAL
orang terdekat tidak menangani
ansietas atau bila pasien dikenal
menggunakan mesin
Mencegah infeksi

Memaksimalkan ekspansi paru dan

memobilisasi sekret untuk
mencegah/menurunkan atelektasis dan
akumulasi sekret kental
Individu telah dipengaruhi dan berada
pada risiko tinggi mengalami infeksi
Membantu memperbaiki tahanan
umum untuk penyakit dan menurunkan
risiko infeksi dari statsis sekret

Membantu mengatasi infeksi

Mengetahui perkembangan dan respon

dari penyapihan
Penyapihan menimbulkan ansietas
sehubungan dengan kemampuan untuk
bernapas sendiri dan kebutuhan
ventilator jangka panjang

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data:

Mengatakan
kekhawatiran akan
penyapihan
Ketidaktahuan rencana
setelah penyapihan
Riwayat pemasangan
ventilator yang lama
Nafsu makan menurun

TUJUAN DAN KRITERIA

EVALUASI
Secara aktif
berpartisipasi dalam
proses penyapihan
Membuat pernapasan
mandiri dengan AGD
dalam rentang normal
dan bebas tanda gagal
napas
Menunjukkan
peningkatan toleransi
untuk
aktivitas/berpartisipasi
dalam perawatan diri
sesuai kemampuan

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL
Membantu pasien untuk siap
menghadapi proses penyapihan,
membantu mengatasi takut dan
ketidaktahuan, meningkatkan
kerjasama dan pencapaian yang
diharapkan

3.

Menjelaskan teknik penyapihan.

Mendiskusikan rencana dan harapan
individual

4.

Berikan periode tidur/istirahat tanpa

diganggu. Hindari prosedur penuh
stres/situasi tak penting

Memaksimalkan energi untuk proses

penyapihan; membatasi kelelahan dan
konsumsi oksigen

5.

Berikan dorongan untuk upaya pasien

Umpan balik positif memberikan

keyakinan dan dukungan untuk
melanjutkan proses penyapihan

6.

Awasi respon terhadap aktivitas

Kebutuhan oksigen berlebihan

meningkatkan kemunmgkinan
kegagalan

7.

8.

Kolaborasi dengan ahli gizi, tim

pendukung nutrisi untuk memastikan
komposisi diet

Awasi pemeriksaan laboratorium

Penurunan karbohidrat atau lemak

membutuhkan pencegahan produksi
CO2 berlebihandimana dapat
mengganggu kemudi pernapasan
Meyakinkan nutrisi adekuat untuk
memenuhi kebutuhan energi untuk
penyapihan
Mengetahui kondisi pasien

9.

Kaji foto thorax dan AGD

Referensi:
Brunner & Suddarth. (2002). Brunner & Suddarths textbook of medical surgical nursing, 8th ed. (Agung Waluyo et. al., Penerjemah).
Philadelphia: Lippincott
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., and Geissler, A.C. (2000). Nursing care plans: guidelines for planning and documentating
patientcare. (I Made K. dan Ni Made S., Penerjemah). Philadelphia: F.A. Davis Company.
Hudak, Gallo. (1995). Keperawatan kritis pendekatan holistik, ed. ke-6. Jakarta EGC
Pierce, Lynelle N.B. (1995). Guide to mechanical ventilation and intensive respiratory care, 1st edition. Philadelphia: WB. Saunders
Company)
Tanjung, Dudut. (2003). Asuhan keperawatan klien dengan ventilator mekanik. Style sheet:
http//:www.repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3600/3/keperawatan-dudut.pdf
(diakses tanggal 11 Februari 2013)