Format Excel Permendagri No 114 THN 2014 Lampiran

I.
LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

No.
Judul Formulir
Pasal
terkait
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Pasal 11
Data Desa
Pasal 13
2.1
Daftar sumber daya alam
2.2
Daftar sumber daya manusia
2.3
Daftar sumber daya pembangunan
2.4
Daftar sumber daya sosial budaya
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat
3.1
Pasal 16
Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

3.1.a Contoh Sketsa Desa
3.1.b Contoh Kalender Musim
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa
Pasal 17
4.1
Pasal 18
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Pasal 21
Rancangan RPJM Desa
Pasal 22
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Pasal 23
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 26
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
Pasal 32
10
Pagu indikatif Desa
Pasal 36
11
Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Pasal 36
12
Rancangan RKP Desa
Pasal 41
Lampiran rancangan RKP
Pasal 41
12.1
Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Pasal 42
12.3
Pemeriksaan proposal Teknis RAB
Pasal 42
13
Daftar usulan RKP Desa
Pasal 43
14
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Pasal 44
15
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Pasal 48
22
AR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Nama
Form
Halaman
F.I.1
F.I.2.1
F.I.2.2
F.I.2.3
F.I.2.4
F.I.3
F.I.3.1
F.I.3.1.a
F.I.3.1.b
F.I.3.1.c
10
F.I.4
11
F.I.4.1
12
F.I.5
13
F.I.6
14
F.I.7
15
F.I.8
16
F.I.9
17
F.I.10
18
F.I.11
19
F.I.12
20
F.I.12.1
21
F.I.12.1.1
22
F.I.12.2
23
F.I.12.3
24
F.I.13
25
F.I.14
26
F.I.15
27
22
-1LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
......
......
......
......
Program/ Kegiatan
SKPD Pengelola
Program/ Kegiatan
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)
Volume
Desa , tanggal
Ketua Tim Penyusun RPJM
-1-
YANG MASUK KE DESA
EN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
......
......
......
......
Satuan
Pagu Dana
(Rp.)
Desa , tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( )
-2DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Uraian Sumber Daya Alam

CONTOH
Material batu kali dan Kerikil
Pasir urug
Lahan Tegalan
Lahan Persawahan
Lahan Hutan
Sungai
Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili
Air terjun
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data
yang relevan
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-2-
AYA ALAM
...
...
...
...
Volume
Satuan
400,000
700,000
11,128
1,104
35,000
8,124
6,500
4
m3
m3
Ha
Ha
Ha
Ha
Ha
bh
Desa ., tanggal ., ., .
( )
ografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll
-2-
-3-
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

CONTOH
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan
e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas
b. Lulusan SLA
c. Lulusan SMP
d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah
..
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
-3-
DAYA MANUSIA
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
orang
orang
keluarga
8
252
574
2294
29
orang
orang
orang
orang
orang
( )
-3-
-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
.
.
.
.
No
1
Uraian Sumber Daya Pembangunan

CONTOH
Aset prasarana umum
a. Jalan
b. Jembatan
.
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an
..
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. MCK
d. Sarana Air Bersih
.
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan
.
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat
.
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
Mengetahui
Kepala Desa
( )
-4-
PEMBANGUNAN
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
( )
-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
.
.
.
.
No
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan :
Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan G
peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifa
lainya .
-5-
SOSIAL BUDAYA
...
...
...
...
Jumlah
Satuan
( )
miliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong,

akukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya
-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
II
III
IV
:
:
:
:
.
.
.
.
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan

Bidang
Contoh
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
.
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
.
Pembinaan Kemasyarakatan
1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
Pemberdayaan Masyarakat
1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pelatihan KPMD
.
Mengetahui
Kepala Desa
( )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Rencana Lokasi
Kegiatan
Dusun Karangrejo
Perkiraan
Volume
Penerima Ma
Satuan
1 paket
Laki-laki
Desa , tanggal .,
( )
-6-
ESA
.
.
.
.
Penerima Manfaat
Perempuan
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
A-RTM
###
-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
1
2
3
:
:
:
:
.
.
.
.
Gagasan Kegiatan
Contoh
Rehabilitasi Gedung Posyandu
Pembangunan jaringan irigasi
Pelatihan tata boga
..
Mengetahui
Kepala Desa
( . )
Lokasi Kegiatan
RT. 01
RT. 02 dan RT 03
RT. 01, 02, 03
Prakiraan
Volume
1
1200
15
Desa , tanggal ., .,
( )
-7-
.
.
.
.
Satuan
unit
meter
orang
Penerima Manfaat
LK
35
100
5
PR
40
125
10
esa , tanggal ., ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
A-RTM
27
90
9
-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
-8-
-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
CONTOH KALENDER MUSIM
-9-
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 10 -
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa

Kabupaten/Kota ..... Provinsi ....
Desa .. pada :
Hari dan Tanggal

Jam
Tempat
:
:
:
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil da
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Des
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam pros
pengkajian Desa tersebut adalah :
1
2
3
4
Contoh
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
Pengkajian
potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala Desa
(......)
, Tanggal, , ., .
(......)
- 11 -
BERITA ACARA
AN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
ajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari

un, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
r hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
, Tanggal, , ., .
(......)
- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA
:
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
I.
Latar Belakang
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan R
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka m
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan ku
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
II
III
IV.
.
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f .
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes
Masyarakat Desa
dengan dipandu oleh Kader P
.
Pendekatan dan Metode
Contoh
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
Alat kaji yang digunakan adalah
Lembaga/Kelembagaan.
Peta
Sosial
Desa,
Kalender
Musim
dan
P3MD
Bagan
Hub
.
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi
tentang arah kebijakan p
a
kabupaten/kota
b Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
c Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemuk
pendayagunaan sumber daya Desa
d Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumu
rencana kegiatan
e Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/at
masyarakat
f
- 12 -
DESA
desa adalah ketersediaan RPJMDes dan

kan pembangunan jangka menengah dan
ng untuk menjadi perhatian baik dari segi
engan perundang-undangan. Pengkajian
kukan untuk memastikan kualitas proses
mat:
ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan
ggunakan metode
Musim
entang
dan
arah
P3MD (Perencanaan
Bagan
Hubungan
kebijakan
Antar
pembangunan
tau dusun untuk menemukenali potensi,

tersebut di atas.
tau dusun untuk menemukenali peluang
atau dusun untuk merumuskan usulan

Desa dari dusun dan/atau kelompok
- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ..
X
Rencana Kerja Tindak Lanjut

Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
Mengetahui,
Kepala Desa
(......)
, Tanggal, , .,
(......)
- 13 -
AAN DESA (Lanjutan)
a yang akan masuk ke
Desa dari dusun
esa
, Tanggal, , ., .
etua Tim Penyusun RPJM Desa
......)
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadaka
musyawarah
Desa
di
Desa
Kecamatan.
Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM
Desa,Hari
maka
hari ini :
danpada
Tanggal
: .
Jam
Tempat
: .
: .
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompo
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Pimpinan Musyawarah
Pemimpin Musyawara:
Notulen
:
Narasumber
:
dan Narasumber
..
dari
..
dari
1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawara

Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan

dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Mengetahui
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
()
- 14 -
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
NYUSUNAN RPJM - DESA
PJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan

Desa
Kecamatan...
rovinsi... dalam rangka penyusunan RPJM -
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok

dir terlampir.
notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
dari
dari
dari
dari
erhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
nyusunan RPJM Desa yaitu :
t dan disahkan dengan

mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
()
- 15 -
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
RANCANGAN RPJM DESA

TAHUN : ..
...
...
...
...
Bidang/ Jenis Kegiatan
No
Bidang
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
c.
a.
b.
c.
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Waktu Pelaksanaan
Lokasi
(RT/RW/ Dusun)
Prakiraan
Volume
Sasaran/ Manfaat
Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3

i
d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
Tahun 4
Tahun 5
- 15 -
Prakiraan Biaya dan Sumber

Pembiayaan
u Pelaksanaan
Prakiraan Pola Pelaksanaan
Tahun 6
Jlh (Rp)
Sumber
Swakelola
Kerjasama
Antar Desa
Kerjasama Pihak Ketiga
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
- 16 -
XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa

kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... dal
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
: .
: .
: .
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Des
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa ada
sebagai
1 berikut:
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.

Demikian
Berita Acara ini dibuat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala Desa
()
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dap
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Des
()
- 16 -
BERITA ACARA
SUNAN RANCANGAN RPJM DESA
musyawarah RPJM Desa di Desa

ten/kota... provinsi... dalam
Desa, maka pada hari ini :
angan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa
m rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah
at
dengan
penuh
tanggungjawab
agar
dapat
., Tanggal, , , .
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
()
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa

Kecamatan ..... Kabupaten/Kota .....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjad
kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
1..
2..
3..
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua BPD
., Tanggal, , , .
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
()
- 17 -
BERITA ACARA
ENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
AN RANCANGAN RPJM DESA
canaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh

wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
perencanaan pembangunan Desa ini serta yang

h dan narasumber adalah :
dari
dari
dari
dari
materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah

akati beberapa hal yang berketetapan menjadi
erencanaan pembangunan Desa dalam rangka
isahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
., Tanggal, , , .
()
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan ..
Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal
: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BP
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpin
musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah
: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah De

menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dal
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
1. .
2. .
3. .
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
penuh
tanggungjawab agar
dap
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
()
()
Wakil Kelompok Masyarakat
()
- 18 -
BERITA ACARA
NYUSUNAN RKP DESA
LUI MUSYAWARAH DESA
dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,

terlampir.
sa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
dari
dari
dari
dari
materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa

enjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam
ahkan dengan
penuh
tanggungjawab agar
dapat
., Tanggal, , , .
()
- 19 XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
...
...
...
...
Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/ Kegiatan

Desa
Contoh
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
II
Pelaksanaan Pembangunan
Desa
III
IV
Dana Desa (APBN)
Alokasi Dana Desa

(bagian dana
perimbangan kab./
kota)
Dana bagian dari hasil

pajak dan retribusi
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
- 19 -
a Indikatif
Bantuan keuangan
APBD Provinsi
APBD
Kabupaten/
Kota
, tanggal ., ., .
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
- 20 XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
...
...
...
...
Asal Program/ Kegiatan
Nama Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah
Air Bersih
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD

Kabupaten/ Kota
19
- 20 -
PATEN/KOTA
NGUNAN KABUPATEN/KOTA
Prakiraan Pagu Dana

(Rp.)
Prakiraan
Pelaksana
800,000,000 PU Pusat
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( )
19
- 21 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
a
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : ..
:
:
:
:

Bidang
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Jenis Kegiatan
c.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Waktu Pelaksanaan
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
Biaya dan Sumber Pembiayaan

Jlh (Rp)
Sumber
m.
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 3
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
Mengetahui :
Kepala Desa,
(..........................)
- 21 -
Pola Pelaksanaan
Swakelola
Kerjasama Antar Desa
Kerjasama Pihak Ketiga
., Tanggal, , , .
Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Rencana Pelaksana
Kegiatan
n
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

GAMBAR RENCANA PRASARANA
Catatan : Gambar dibuat secara manual
- 23 -
BAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
..
KECAMATAN
..
DESA
..
JENIS PRASARANA
..
LOKASI
..
JUDUL GAMBAR
..
Digambar Oleh
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
(jika tersedia)
Lembar..Dari..Lembar
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA
: ......
KECAMATAN : ...
No.RAB
KABUPATEN : ...
Bidang
PROVINSI
: ..... Kegiatan
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
URAIAN
Volume
Satuan
Harga Satuan
Rp
d
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui :
Kepala Desa
- 24 -
(..)
- 24 -
NCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

: .....
: .....
: .....
Jumlah Total
Rp
Jumlah
e=bxd
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
..,Tanggal.,.,
Tim Penyusun RKP Desa
- 24 -
(..)
- 25 XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
: ...
:.
:.
: .
Jenis Dokumen yang Diperiksa

1
Sketsa lokasi kegiatan
Dokumen survey teknis
Gambar desain
Perhitungan volume
Survey harga bahan dan alat
Kesepakatan pembayaran upah kerja
Perhitungan RAB
Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
Lokasi
Bidang
Kegiatan
Volume
Ada Memenuhi
Syarat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat
: 1..
2 Pendamping Profesional
:
3 Dinas Instansi Terkait
: 3
4 . :
2. ..
4. .
- 25 -
KSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

:
:
:
:
Ada & Tidak

Memenuhi Syarat
2. ..
4. .
Tidak Ada
- 26 XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
DAFTAR USULAN RKP DESA

TAHUN :

Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Sasaran/ Manfaat
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3

4
Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
Kepala Desa
( )
( )
- 26 -
Prakiraan Waktu
Pelaksanaan
Prakiraan Biaya
dan Sumber
Pembiayaan
Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
, tanggal ., ., .
Penyusun RPJM Desa
-27XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa

Kecamatan.... Kabupaten/kota....
Provinsi... pada :
Hari dan Tanggal

: .
Jam
: .
Tempat
: .
telah
diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP De
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk diperguna
sebagaimana mestinya
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1
2
3
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
Demikian
Berita
Acara
ini
dibuat
dipergunakansebagaimana mestinya.
Kepala Desa
()
dengan
penuh
tanggungjawab un
., Tanggal, , , .
()
-27-
BERITA ACARA
UNAN RANCANGAN RKP - DESA
rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa
at dengan
penuh
dibuat
dengan
tanggungjawab untuk dipergunakan
penuh
tanggungjawab untuk
., Tanggal, , , .
()
- 28 XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa
Kabupaten/KotaProvinsi pada :
Hari dan Tanggal
Jam
Tempat
: .
: .
: .
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepa
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terl
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertin
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi
..
..
..
..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ..
dari
Notulen
: ..
dari
Narasumber
: 1.... dari
2...
dari
3. ..dan seterusnya
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah pere
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir d
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipe
sebagaimana mestinya.
., Tanggal, , , .
Ketua BPD
Kepala Desa
()
()
Wakil Masyarakat
- 28 ()
- 28 -
BERITA ACARA
NAN RANCANGAN RKP DESA
H PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
naan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,

ompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
ncanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku

er adalah :
dari
dari
dari
dari
teri, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan

al yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
sa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
an dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
., Tanggal, , , .
()
- 28 -
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

No.
1
2
3
4
5
6
7
Judul Formulir
Pasal terkait
Rencana kerja kegiatan Desa

Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa
Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah
Pasal 59
Pasal 60
Pasal 62
Pasal 63
Pasal 65
10
11
12
13
III
1
2
Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
v
v
v
v
F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4
v
v
v
v
F.II.6.1
F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3
v
v
v
F.II.8.1
F.II.8.2
F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7
F.II.13
F.II.13.1
v
w
w
w
w
Pasal 68
Pasal 80
Pasal 83
pasal 85
Pasal 88
Jumlah Formulir
F.II.1
F.II.2
F.II.3
F.II.4
Pasal 67
Pasal 75
Pasal 78
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA

Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Ceklis
Pasal 66
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
9
Nama
Form
F.III.1
F.III.2
30
v
v
w
v
w
w
v
v
Ceklis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
C1
C2
-29B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No
:
:
:
:
Bidang
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
Sasaran
Jumlah Per Bidang 1
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : .
Pemberdayaan
Masyarakat
Sub Bidang
Jenis Kegiatan
Lokasi
Volume
Satuan
Biaya
Jumlah
laki-laki
Waktu Pelaksanaan
Peremp
A-RTM
uan
Durasi
Mulai
Selesai
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
Menyetujui
Kepala Desa
..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(..........................)
(..........................)
-29-
ENCANA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : .
Pelaksana Kegiatan
..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
MEDIA SOSIALI
No
1
2
3
4
5
Materi yang disampaikan
ADA
TIDAK
ADA
Musyawara
h
Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa

Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
Rencana kerja kegiatan Desa
..
Mengetahui,
Kepala Desa
( . )
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua
( . )
-30-
TERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
MEDIA SOSIALISASI
Sistem
Informasi
Desa
Papan
Informasi
Desa
Ketua
( . )
Media
Lokal
Desa
-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No
:
:
:
:
Materi yang disampaikan
Administrasi pengelolaan keuangan
Mekanisme pengadaan barang dan jasa
3
4
ADA
TIDAK
ADA
Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan

bahan materi lokal
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban
keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
..
Mengetahui,
Kepala Desa
( . )
Pelaksana Kegiatan
Ketua
( . )
-31-
ERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

ELAKSANAAN KEGIATAN DESA
NARASUMBER
Ketua
( . )
-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
:
No
Uraian Dokumen
Dokumen RKP Desa
Lampiran dokumen RKP Desa
Dokumen APB Desa
Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan

dimulai
6
7
Daftar masyarakat pemanfaat

Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)
Dokumen peralihan hak melalui jual beli
ADA
TIDAK
ADA
Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan,

tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi
11
(bangunan, tanaman)
10
12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan

13 .
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
Desa , tanggal ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua
-32-
UMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
KETERANGAN
Ketua
( )
-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun :
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
:
:
:
:
No.
JENIS KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)
Mengetahui,
Kepala Desa
( )
-33-
KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun :
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang
Mandor
(Orang)
Tukang
(Orang)
Pekerja
(Orang)
Tenaga
Khusus
(Orang)
i
Ketua
( )
Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No.
Urut
:
:
:
:
Nama
Umur
(Th)
Tanda ta
cap je
Data Pribadi
Alamat
ARTM
jari K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
12
13
13
14
14
15
15
15
16
16
17
17
18
19
19
20
21
21
22
22
23
23
24
24
21
21
22
22
21
21
22
22
25
25
26
Jumlah
Keterangan
:
L
:
P
A-RTM :
Laki-laki
Perempuan
Anggota Rumah Tangga Miskin
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa , tanggal .,
Pelaksana Kegiatan
Ketua
( )
-34-
LON TENAGA KERJA
Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
22
22
26
( )
-35VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiat
Masa kerja tangggal
Katagori
No.
Nama
A-RTM
Pk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Keterangan :
Tk
Md
Asal
Dl
Ds
Jumlah
Lr
Ds
:
:
:
s/d
Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
Jumlah:
L
P
Pk
: Laki-laki
: Perempuan
: Pekerja
Tk
: Tukang
Md : Mandor
Dl Ds : Dalam Desa
Lr Ds : Luar Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui
Kepala Desa
( )
-35-
NDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
rjaan Sistem Harian)
Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Rp......
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Rp.....
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....
Jumlah HOK
Jumlah Insentif
Tanda tangan/
cap jempol
Total A-RTM
Pk
Tk Md A-RTM
(Rp)
(Rp)
Tangan kiri
1
2
Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah:
Ketua
( )
-36VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ..
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Patok/Lokasi kegiat
:
:
:
:
Jenis Kegiatan
Pekerjaan
Masa kerja tgl
Volume dihasilkan
Kategori
No:
Nama
A-RTM
:
:
:
:
1 HOK Pekerja Rp.

1 HOK Tukang Rp.
1 HOK Ket.Klpk Rp.
Upah borong/sat Rp
s/d
Asal
Pek Tuk Ket dlm luar

erja ang Klp ds ds
f
g
h
i
j
Besar Insentif yang

diterima masingmasing (Rp)
k
Tanda tangan/Cap jempol k

(tidak boleh diwakilkan)
l
1
(Ketua)
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
11
12
Jumlah =
Keterangan:
L
P
ds
Tk
dlm
A-RTM
:
:
:
:
:
:
Laki-laki
Perempuan
Desa
Tukang
Dalam
Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui,
Kepala Desa
( )
Uraian
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK

Tukang
Pekerja
HOK dihasilkan
-36-
STEM UPAH BORONG
1 HOK Pekerja Rp. :

1 HOK Tukang Rp. :
1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Upah borong/sat Rp:
Tanda tangan/Cap jempol kiri
(tidak boleh diwakilkan)
l
2
10
12
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK

Tukang
Ketua Kelompok
Ketua
( )
-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa
Kabupaten/Kota :
Kecamatan
Provinsi
JENIS KEGIATAN &

Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan
No.
I
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN - I :
II
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN-II
III
1
2
3
4
JENIS KEGIATAN-III
IV
1
2
3
4
:
JUMLAH VOLUME
SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHAN
SAT
Dari dalam
Desa
Dari luar
Desa
Keterangan :
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(... )
-37-
DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN
CARA PENGADAAN
Desa, tanggal.,,..
( .)
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
-38-
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN
No.
Kesanggupan
Swadaya
Rp.
Realisasi
bulan lalu
Rp.
:
:
%
Realisasi
bulan ini
Rp.
Total Jumlah Swadaya

Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ketua
(... )
-38-
DAFTAR
SI SWADAYA DANA
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
Desa, tanggal.,,..
( .)
-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
Tahun :
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
:
:
Volume Target dan Realisasi Swadaya

No.
Nama Penyumbang/ RT/RW
Nama Bahan/
Barang
Kesang
gupan
Swadaya
SAT
Realisa-si
bulan lalu
Realisa-si
bulan ini
Realisa-si
s/d bln ini

Keterangan :
Target
Swadaya
Rp.
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi
Realisasi
bulan lalu
bulan ini
Rp.
Rp.
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal.,,
Ketua
(..... )
( ..
-39-
DAFTAR
SI SWADAYA BAHAN/ BARANG
ahun :
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi S/d bulan
ini
Rp.
Desa, tanggal.,,..
( ..)
-40XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
Tahun :
:
:
:
:
JENIS KEGIATAN
BULAN
:
:
Volume Target dan Realisasi Swadaya

No.
Nama Penyumbang/ RT/RW
Kesang gupan
Swadaya
HOK
Realisasi bulan Realisasi bulan

lalu
ini
HOK
HOK
Realisasi s/d
bulan ini
HOK
Jum
Target
%
Swadaya
Rp.

Keterangan :
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
Desa
Kepala Desa
Pelaksana Kegi
(..... )
-40-
FTAR
NAGA SUKARELA
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi
Realisasi
Realisasi
bulan lalu
bulan ini
s/d bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Desa, tanggal.,,..
Ketua
( ..)
-53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ..
Desa
Kecamatan
:
:
Kabupaten
Provinsi

No
a
1
Bidang
Biaya dan Sumber P
Jenis Kegiatan
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
a.
b.
c.
Pembangunan Desa
a.
b.
c.
Pembinaan
Kemasyarakatan
a.
b.
c.
Pemberdayaan
Masyarakat
a.
b.
c.
d.
:
:
Lokasi
Volume
Jumlah Per Bidang 1
Jumlah (Rp)
Dana Desa (Rp)
ADD (Rp)
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
Menyetujui
Kepala Desa,
(..........................)
-53-
TULASI REALISASI BIAYA

UN : ..
Biaya dan Sumber Pembiayaan

Swadaya (Rp)
Pemerintah Pusat/
Daerah
Pihak Ketiga
Desa..,tanggal.,.,..
Ketua
(...............................................)
-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Tanggal
Pekerjaan yang diperiksa
:
:
:
:
:
Sketsa Gambar dan

Ukuran
Jenis Pekerjaan
Bahan dan Alat yang Diperiksa

Jenis Bahan dan Alat
Mengetahui
Kepala Desa
( ___________________ )
Jumlah/
Volume Yg
dicapai
Ukuran/ Dimensi
Sesuai
Rencana
Tidak
Volume
Tidak
Sesuai
Kualitas Pekerjaan
Sesuai
Tidak
Kualitas
Sesuai
Tidak
Desa., Tanggal,..,.,
Pemeriksa
( ___________________ )
-43-
MAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Catatan Pemeriksaan
Catatan Pemeriksaan
Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa
( ___________________ )
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun.
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
:
:
:
:
Kegiatan
Volume
URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.
Total
Dari APB
Desa
Dari
Sumber
Lain
c
Dari Swadaya
d=a-b-c
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.
Sumber Dana
Menyetujui
Kepala Desa
(..)
Satuan
e
Harga Satuan
(Rp)
:
Jumlah APB
Desa
(Rp)
h=b x g
Sub Total 1)
Rp
Sub Total 2)
Rp
Sub Total 3 )
Total
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
(Kegiata
Total Biaya Swadaya
n+
Sumber
Lain
+Swaday
a)
Rp
Desa,tangg
Pelaksana Kegiatan
-52-
SASI BIAYA KEGIATAN

Tahun.
:
Jumlah Sumber Jumlah Swadaya
Lain
(Rp.)
(Rp)
I=cxg
j= d x g
Rp
- Rp
Rp
- Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
- Rp
Rp
Desa,tanggal..,.,.
Ketua
()
-49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : .Tahun :
DESA
KECAMATAN
:
:
No
Bidang
b
Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
KABUPATEN
PROVINSI
Pembangunan Desa
Sub Bidang
c
Jenis Kegiatan
d
Lokasi
Volume
Satu
an
Biaya
Rp.
:
:
Realisasi Sasaran
Rencana Waktu Pelaksanaan
Jumlah
Lk
Pr
A-RTM
Juml
Hari
m
Tgl Mulai Tgl Selesai

n
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3

4
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL
Mengetahui,
Kepala Desa
Desa, tanggal.,,
Ketua
-49DESA
KECAMATAN
:
:
No
a
KABUPATEN
PROVINSI
Bidang
b
Sub Bidang
c
(..... )
Jenis Kegiatan
d
Lokasi
Volume
Satu
an
Biaya
Rp.
:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah
Lk
Pr
Rencana Waktu Pelaksanaan

Juml
Tgl Mulai Tgl Selesai
Hari
l
m
n
o
( ..)
A-RTM
-49-
MBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

.Tahun :
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
Desa, tanggal.,,..
Biaya
Rp.
q
-49-
Progres Kegiatan
Fisik
%
p
( ..)
Biaya
Rp.
q
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
Tanggal Status: , , ..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
Tanggal
Pengadu an
:
:
:
:
Identitas Pengadu
Permasalahan
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
Kegiatan
-50-
APORAN PENGADUAN MASYARAKAT

Tindak lanjut pengaduan
Desa Tanggal..,.,.
Ketua
( .)
Status
Proses
Selesai
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA

-51- DAN HAMBATAN
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HA

Desa
: ....
Kecamatan
: ....
No.
I
Masalah,
Kendala dan Hambatan
Kegiatan
Masalah
1
2
3
.
II
Kendala dan Hambatan
1
2
3
.
Menyetujui
Kepala Desa
( .)
-51-
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Kabupaten : ...
Provinsi : ......
Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan
Hambatan
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian

Masalah, Kendala dan Hambatan
Desa,tanggal..,.,
Ketua
( .)
-58-
XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Tenaga Ahli Profesional/

Dinas Instansi terkait
Lembar..Dari..Lembar
-63C. FORMAT PEMANTAUAN

I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.
1
2
Tahun : .
: ........
: ........
: .....
:...
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Ya
Tidak
Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
Sosialisasi Kegiatan Desa

Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana
kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa

Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa

Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga

Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana
10
Dokumen Hibah tanah dari masyarakat

Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
11
Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
12
Pembahasan pengaduan masyarakat

Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan
diselesaikan
Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama
masyarakat
Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari
sudut pengambilan yang sama
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
13
14
15
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16
Gambar purna laksana

Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
, Tanggal.,.,..
Menyetujui
Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(.)
(.)
-63-
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : .
Keterangan
(penjelasan bila tidak)
, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat
(.)
-64II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :..
Desa
: .
Kecamatan : ....
No.
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan

masuk ke Desa
Pendataan potensi dan masalah di Desa
Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
Rancangan RPJM Desa
Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
Dokumen pagu indikatif desa
Rancangan RKP Desa
Proposal Teknis dan kelengkapannya
Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
Daftar usulan RKP Desa
14
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
15
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,
(.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen
:
:
Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen
Desa.., Tanggal,.,.
Tim pemantau Masyarakat
(.)
-64-
UAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :..
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat
(.)

Format Excel Permendagri No 114 THN 2014 Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Excel Permendagri No 114 THN 2014 Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

Daftar sumber daya alam

Daftar sumber daya manusia

Daftar sumber daya pembangunan

Daftar sumber daya sosial budaya

Daftar gagasan Dusun/ Kelompok

Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa

Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)

Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa

Rancangan RPJM Desa

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa

Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa

Pagu indikatif Desa

Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa

Rancangan RKP Desa

Lampiran rancangan RKP

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Pemeriksaan proposal Teknis RAB

Daftar usulan RKP Desa

Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa

Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

AR FORMAT TAHAP PERENCANAAN

YANG MASUK KE DESA

EN/ KOTA YANG MASUK KE DESA

-2DAFTAR SUMBER DAYA ALAM

Uraian Sumber Daya Alam

ografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll

DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA

Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)

-4IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN

Uraian Sumber Daya Pembangunan

-5V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA

Uraian Sumber Daya Sosial Budaya

miliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong,

-6VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan

-7VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK

DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK :

-8VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA

CONTOH SKETSA DESA

-9IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM

CONTOH KALENDER MUSIM

X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa

Hari dan Tanggal

potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

ajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari

- 12 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA

dengan dipandu oleh Kader P

desa adalah ketersediaan RPJMDes dan

ngan dipandu oleh Kader Pemberdayaan

tau dusun untuk menemukenali potensi,

atau dusun untuk merumuskan usulan

- 13 XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)

Rencana Kerja Tindak Lanjut