YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

Jl. Kecak No.9A GatotSubrotoTimur, Denpasar Bali 80239,Telp./Fax.

(0361) 427699
Website:www.stikeswiramedika.com, e-mail:
stikes_wikabali@yahoo.co.id

Bukti Telah Mengganti Jadwal Dinas

Dengan ini saya,

Nama :
NIP :
Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal dinas
yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan: bahwa memang benar mahasiswa tersebut telah mengganti jadwal pada tanggal 18
November 2014.

Bangli, 18 November 2014

Hormat kami,

(Ns. I G. P. Ngurah Kusuma Putra, S.Kep.)

NIP. 197708201996031002

YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI
PROGRAM STUDI PROFESI (NERS)

Jl. Kecak No.9A GatotSubrotoTimur, Denpasar Bali 80239,Telp./Fax.

(0361) 427699
Website:www.stikeswiramedika.com, e-mail:
stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama

NIM

Mengajukan pergantian jadwal dinas pada :

17 November 2014 selama 1 hari
Keterangan : Shift jagaPagi
Dengan alasan
1. Melakukan cap 3 jari untuk kelengkapan ijasah
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : 18 November 2014.

Mengetahui,
Pembimbing CT

(Ns. I Dewa Gede Candra Dharma, S.Kep)

NIK: 2.04.11.504