PNEUMONIA

Pendahuluan
SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga
2001 : infeksi saluran napas
penyebab kematian no. 2
Angka kejadian pneumonia sukar
diketahui dengan pasti
Penyebab kematian tinggi di dunia
Di Amerika penyebab kematian ke 6

Definisi Pneumonia
Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan
oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).
Tidak termasuk peradangan paru akibat M.tb.
Peradangan paru yg disebabkan oleh non
mikroorganisme disebut pneumonitis.

Faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya pneumonia :
1.

Mekanisme pertahanan paru

2.

Kolonisasi bakteri di saluran napas

3.

Pembersihan saluran napas terhadap

infeksius

bahan

Etiologi
a. Bakteri
- tipik : gram (+), gram (-) aerob maupun

anaerob
- atipik : mycoplasma,legionella,

clamydia,virus influenzae,SARS
b. Jamur
c. Protozoa

Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nasofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat4. Penyebaran hematogen

tempat lain

Pembagian Pneumonia
secara klinis
1.

Community acquired pneumonia =

(pneumonia komuniti)

2. Hospital acquired pneumonia = pneumonia

nosokomial = pneumonia di dapat di RS
3. Pneumonia in the compromised host= daya tahan
tubuh rendah

Cara mendapatkan kuman

penyebab pneumonia :
Dahak, darah
Cairan pleura
Melalui bronkoskopi
sikatan bronkus
bilasan bronkus

- BAL

Transtorakal aspirasi
Transtrakeal aspirasi

dengan cara invasif pun hanya ditemukan

kuman
penyebab 50%

Patofisiologi
Basil yg masuk bersama sekret bronkus
kedlm alveoli menyebabkan reaksi radang
berupa edema seluruh alveoli disusul dgn
infiltrasi sel-sel PMN dan diapedesis eritrosit
sehingga terjadi permulaan fagositosis
sebelum terbentuk antibodi.
Sel-sel PMN mendesak bakteri ke
permukaan alveoli, & dgn bantuan leukosit
yg lain melalui pseudopodosis sitoplasmik
mengelilingi bakteri tsb kmd dimakan.

 Pada waktu terjadi peperangan antara host

dan bakteri maka akan tampak 4 zona pada
daerah parasitik tsb, yaitu:
1.zona luar: alveoli yg berisi dgn bakteri dan
cairan edema
2.zona permulaan konsolidasi: tdd PMN dan
beberapa eksudasi sel darah merah
3.zona konsolidasi yg luas: daerah tempat
terjadi fagositosis yg aktif dgn jumlah PMN
yg banyak
4.zona resolusi: daerah tempat terjadi
resolusi dgn banyak bakteri yg mati, leukosit
& alveolar makrofag.

1. Pneumonia
komuniti
Definisi : pneumonia yang didapat di
luar RS
Etiologi : banyak disebabkan oleh
kuman gram positif
Akhir-akhir ini banyak gram
negatif

Gambaran klinis :
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut
Demam, suhu tubuh meninggi
Nyeri otot, sendi
Batuk, sputum purulen/mukoid kadang-kadang ada
darah

Pemeriksaan Fisis :
Dada sakit tertinggal waktu bernapas
Suara napas bronkial atau menurun
Ronki basah halus - ronki basah kasar

Gambaran Radiologis :
Pemeriksaan penunjang
S.pneumoniae : Air bronkogram
(P.lobaris)
Klebsiella : Penebalan (bulging),
fissura interlobar
Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia
Virus : mikoplasma,pneumonia
interstitial

Laboratorium
Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul)
LED
Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
Kultur darah (+) : 20-25% penderita
Ureum meninggi, kreatinin normal

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis

pneumonia
atipik dan tipik
Tanda dan gejala

P.atipik

P.tipik

Onset
gradual akut
Suhu
kurang tinggi
tinggi, menggigil
Batuk
non produktif
produktif
Dahak mukoid
purulen
Gejala lain
nyeri kepala,mialgia, jarang
sakit tenggorokan
Gejala di luar paru
sering
lebih jarang
Pewarnaan gram
flora normal atau spesifik kokus gram +
atau Radiologis
patchy konsolidasi lobar
Laboratorium
lekosit rendah/normal
kadang lebih
tinggi

Gangguan fungsi hati

sering jarang

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di

masyarakat menurut PORT

Karakteristik penderita
Faktor demografi
Usia : laki-laki
perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta

Jumlah poin

umur (tahun)
umur (tahun) - 10
+ 10

keganasan
+ 30
penyakit hati
+ 20
gagal jantung kongestif
+ 10
penyakit cerebrovaskular
+ 10
penyakit ginjal
+ 10

Karakteristik penderita

Jumlah poin

Pemeriksaan fisis
Perubahan status mental

+ 20

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg

Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC
Nadi > 125 kali/menit

+ 20
+ 15

+ 10

Hasil laboratorium/Radiologis
Analisis gas darah arteri : pH < 7,35
BUN > 30 mg/dl

+ 20

Natrium < 130 meq/liter

+ 20

Glukosa > 250 mg/dl

+ 10

Hematokrit < 30%

+ 10

PO2 < 60 mmHg

+ 10

Efusi pleura

+ 10

+ 30

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko
Kelas risiko
Perawatan
Rendah
jalan

II

Total skor

Tidak diprediksi
< 70

III

71 - 90

Rawat

Rawat jalan
Rawat inap/

Rawat jalan
Sedang

IV

91 - 130

Rawat inap

Berat

> 130

Rawat inap

Kriteria minor
pneumonia komuniti berat

Frekuensi napas > 30 x/menit

PaO2/FiO2 < 250 mmHg
Rontgen paru : bilateral
Rontgen paru > 2 lobus
Tekanan sistolik < 90 mmHg
Tekanan diastolik < 60 mmHg

Kriteria mayor
pneumonia komuniti berat

Membutuhkan ventilasi mekanik

Infiltrat bertambah > 50%
Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)
Serum kreatinin > 2 mg/dl

Kriteria ICU
1 atau 2 gejala mayor
- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopresor > 4 jam
2 dari 3 gejala minor
- PaO2 /FiO2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg

INDIKASI RAWAT
1. Skor PORT > 70
2. Skor PORT 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg
3. Pneumonia NAPZA

PENATALAKSANAAN
Terdiri atas antibiotik dan suportif
antibiotik sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab
(biakan) dan uji resistensi
Alasan empiris antara lain :

Penyakit berat mengancam jiwa

Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab (hanya 25% +)
Hasil pembiakan bakteri perlu
waktu

ALUR TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI

Anamnesis, pemeriksaan fisis, foto toraks

Tidak ada infiltrat

Infiltrat + gejala klinis menyokong diagnosis

pneumonia

Ditatalaksana sebagai
Evaluasi untuk kriteria rawat jalan/rawat inap
diagnosis lain
Rawat jalan
Rawat inap
Terapi empiris

Membaik Memburuk

Pemeriksaan bakteriologis

R. rawat
biasa

R. Rawat intensif

Terapi empiris

Terapi empiris
dilanjutkan

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

Faktor modifikasi ATS 2001

Pneumokokkus resisten terhadap penisilin

Umur lebih dari 65 tahun

Menggunakan : laktam selama 3 bulan terakhir
Pecandu alkohol
Penyakit gangguan kekebalan
Penyakit penyerta (multiple)

Kuman enterik gram negatif

Penghuni rumah jompo
Penyakit dasar kelainan jantung
paru
Mempunyai kelainan penyakit
mutipel
Riwayat pengobatan antibiotik

Pseudomonas aeruginosa
Bronkiektasis
Pengobatan kortikosteroid
> 10 mg/hari
Antibiotik spektrum luas
> 7 hari pada bulan
terakhir
Kurang gizi

Penderita pneumonia komuniti

dibagi menjadi :
1. Penderita rawat jalan
Pengobatan suportif/simtomatik
Istirahat di tempat tidur
Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran
Pemberian antibiotik (sesuai bagan)

2. Penderita rawat inap non ICU

Pengobatan suportif/simtomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai

bagan)

3. Penderita rawat inap di ICU

Pengobatan suportif/simtomatik
Pemberian terapi oksigen
Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik

Pengobatan antibiotik (sesuai bagan)

Bila ada indikasi penderita dipasang
ventilator mekanik

Petunjuk terapi empiris menurut

PDPI
1. Rawat jalan
Tanpa faktor modifikasi:

Gol. laktam atau laktam + anti

laktamase

Dengan faktor modifikasi:

Gol. laktam + anti laktamase
Fluorokuinolon respirasi
Bila dicurigai pneumonia atipik:

makrolid baru

2. Rawat inap

Tanpa faktor modifikasi:

Gol. laktam + anti laktamase iv atau

Sefalosporin G2, G3 iv atau
Fluorokuinolon respirasi iv

Dengan faktor modifikasi:

- Sefalosporin G2, G3 iv atau
- Fluorokuinolon respirasi iv

Bila dicurigai pneumonia atipik:

makrolid baru

3. Ruang rawat intensif

Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
- Sefalosporin G3 non pseudomonas iv +
makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi
iv
Ada faktor risiko infeksi pseudomonas :
- Sefalosporin antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + Fluorokuinolon anti
pseudomonas (siprofloksasin) iv atau
Aminoglikosida iv

Ada faktor risiko infeksi pseudomonas:

Bila curiga atipik : Sefalosporin
antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + aminoglikosida iv +

makrolid baru atau

fluorokuinolon
respirasi iv

Terapi sulih
(switch therapy)
Menurunkan biaya perawatan
Mencegah infeksi nosokomial
Waktu perawatan berkurang

Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan
lagi
2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C reaktif protein menuju normal

 Sequential (obat sama, potensi sama)

Switch over (obat beda, potensi sama)
Step down (obat sama atau beda, potensi lebih rendah)

Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris

yang telah diberikan
Diagnosis sudah benar

Salah diagnosis

Gagal
jantung
Emboli
Keganasan
Sarkodiosis
Reaksi obat
Perdarahan

Faktor penderita

Faktor obat

Kelainan lokal
Salah memilih obat
(sumbatan oleh benda asing)
Salah dosis/cara
Respons penderita yang
pemberian obat
tidak adekuat
Komplikasi
Komplikasi
Reaksi obat
Super infeksi paru
empiema

Faktor bakteri
Kuman resisten
terhadap obat
Kuman patogen
yang lain
Bakteri (mikobakteria atau nokardia)
Nonbakterial
(jamur atau virus

Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris

yang telah diberikan
Dikutip dari (IDSA 2001)

Pengobatan pneumonia
atipik
Golongan tetrasiklin :
tetrasiklin : 4 x 500 mg
doksisiklin : 2 x 100 mg

Golongan makrolid : eritromisin : 4 x 500

mg
makrolid baru : spiramisin 4 x 1 gr
klaritromisin 2 x 500 mg
azithromisin 1 x 500 mg
rokstromisin 1 x 300 mg
Kuinolon

Prognosis
Pada umumnya baik tergantung :

Faktor penderita
Kuman penyebab
Pemberian antibiotik tepat dan adekuat
Perawatan yang baik/intensif

Komplikasi :
Abses paru
Empiema
Perikarditis
Meningitis

2. Pneumonia Nosokomial
Kekerapan :
di Amerika angka kesakitan no 2
terjadi : 5-10 kasus/1000 penderita yang dirawat di RS
angka kematian : 20-25% makin di ICU

Definisi, pneumonia yang terjadi setelah 48

jam masa perawatan di RS atau masa
inkubasi terjadi di RS
Etiologi : banyak disebabkan gram (-)

Diagnosis pneumonia
nosokomial
Rontgen dada terdapat infiltrat baru ditambah 2
diantaranya
suhu tubuh > 380C
sekret purulen
Lekositosis

Klasifikasi Pneumonia
Nosomikial (ATS)
1. Beratnya penyakit pneumonia :

- ringan
- sedang
- berat
2. Faktor risiko
3. Onset dari penyakit pneumonia :

- Onset dini ( < 5 hari)

- Onset lanjut ( > 5 hari)

Gambar 1. Klasifikasi Pneumonia Nosokomial

Beratnya penyakit
Ringan-sedang Berat
Faktor risiko Faktor risiko

Tidak ada

Ada

Tidak ada

Onset setiap Onset setia

saat

Ada

Onset dini

Onset lambat

Onset setiap saat

saat

Kelompok I

Kelompok II Kelompok I Kelompok III

Kelompok III

Faktor Risiko :
Yang berhubungan dengan daya tahan tubuh
Yang berhubungan dengan potensial tercemar bakteri
dalam jumlah banyak

Pengobatan :
Kel I : Sefalosporin II/III non pseudomonas
betalaktam + inhibitor betalaktamase
Kel II :Sefalosporin II/ III non pseudomonas
betalaktam + inhibitor betalaktamase
Jika anaerob diberikan klindamisin
atau metronidazol. Jika MRSA :
Vancomycin

 Kel III: Aminoglikosida dikombinasi

salah satu dibawah ini : sefalosporin III
anti pseudomonas, meropenem,
imipenem

3. Pneumonia pada daya

tahan tubuh menurun
Definisi : pneumonia yang terjadi akibat terganggunya
sistem kekebalan tubuh
Misalnya pada penderita AIDS
penderita transplantasi
penderita keganasan
Penatalaksanaannya tergantung penyakit yang
mendasarinya

Terima

Kasih