Presentasi Kasus

Perinatologi
Disusun Oleh :
Kahfi Rakhmadian

Konsulen Bag. Perinatologi:

Dr. Dewi A Wisnumurti, dr, Sp.A(K), IBCLC

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
2015

KASUS

Identitas Pasien
Nama
: By. LS
Umur
: 4 hari
Ayah/ibu : Tn.Darwin / Ny. Leli
Alamat
: Duri
Tanggal Masuk: 17 Februari 2015

 Alloanamnesis
Diberikan oleh : Ibu Kandung pasien

Keluhan Utama :
Gawat nafas

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Bayi lahir pada tanggal 13 feb 2015 di
rumah dengan bantuan bidan di rumah
sendiri. AS 5/6, resusitasi dilakukan sampai
dengan stimulasi, keadaan setelah lahir
bayi tidak langsung menangis, sianosis (+),
merintih (+), letargi (+), retraksi (+) dan
gerakan tidak aktif, injeksi neo K (+), salep
mata (+), Sisa ketuban kehijauan kental,
IMD (-) karena os langsung dirujuk ke RS
Mandau. BAB (-),BAK (-), Sesak nafas(+). p

 Pasien lahir dengan lilitan tali pusat 2 kali

dileher. Pasien lahir, tidak menangis, biru
seluruh badan, mulut penuh dengan ketuban
berwarna hijau kental, tidak berbau, dilakukan
suction dengan pengisap lendir manual, pasien
tetap tidak menangis. Pasien dibawa ke
praktek dr umum, lalu dilakukan VTP, Suction,
pemberian O2, kulit berwarna kemerahan
tetapi tetap merintih (+), retraksi (+). Lalu di
rujuk ke RS mandau. Riwayat kejang 4 kali,
selama di RS mandau, diberi cibital.

 Sewaktu hamil ibu ANC 4 kali ke bidan,

G2P1A0H1 Gravid 38-40 minggu dari
HPHT
20-5-2014,
selama
hamil
mengalami keputihan (+), berbau (-),
gatal (-) sejak usia kehamilan 5 bulan,
HDK (-), DM (-), konsumsi jamu (-),
vitamin dan fe (+) sejak usia
kehamilan 4 minggu.

Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Letargi
Tanda-tanda vital :
Suhu
Nadi
Nafas

: 37,2 C (aksila)
: 132 x/menit
: 72 x/menit

 Status pertumbuhan
PB
: 54 cm
BBL
: 4080 gram
LILA
: 12 cm
Lingkar kepala : 37 cm
Lingkar dada
: 35 cm
Lingkar perut
: 35 cm

 Kulit
Tampak kulit sianosis (+), bila diberikan
O2, postur lemah, gerakan letargi, tangis
lemah, akral hangat, sesak nafas (+)

Kepala
Fontanella datar, palatum utuh, sianosis
central (-), telinga low set ear (-)

 Dada
Frekuensi nafas 72 kali per menit,
bernafas dengan upaya keras, merintih
(+),pernafasan cuping hidung (+),
retraksi (+), dengan downe skor 5

Sistem kardiovaskular
Nadi 132 kali per menit, mur-mur (-),
denyut perifer kuat, CRT < 2 detik

 Sistem gastrointestinal
warna dinding perut abdomen
kemerahan, lingkar perut 35 cm, bunyi
usus (+) DBN, udem (-), anus (+)

Sistem genitalia
Bentuk normal, kelainan kongenital (-),
jenis kelamin laki-laki

 Ekstremitas
Bentuk simetris, CTEV (-), gerakan sendi
normal, tulang punggung normal, denyut
nadi perifer kuat.

Ballard score/taksiran maturitas:

36/38-40 minggu
Kelainan kongenital

 Hak yang penting dari anamnesis

Lahir tidak menangis, tidak bernafas, retraksi,
nafas cuping hidung, badan biru, ketuban hijau
kental, mulut penuh air ketuban, lilitan tali pusat di
leher 2 kali

Hal yang penting dari pemeriksaan fisik

Kesadaran letargi, downe skor 5, ballard skor 36,
maturitas 38-40 minggu

Hal yang penting dari pemeriksaan penunjang

 Diagnosis kerja
NCB (ballard score 36, 38-40 minggu),
BMK, BBLL (4080 gram), gawat nafas
(Skor Downe 5)

Terapi awal
CPAP 6-8 liter/menit

 Rencana pemeriksaan penunjang:

Elektrolit darah

Prognosis
Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam

 Terima Kasih