PENGKAJIAN POLA GORDON DAN FISIK

BIOPSIKOSOSIALSPIRITUAL PADA KLIEN DENGAN TUBERCULOSIS

BANYUWANGI 2011
Pemeriksaan Head To Toe

Kepala :
-

Ekspresi wajah : normal.

Bentuk dan ukuran : normal.

Rambut : normal.

Udema (-).

Malar rash (-).

Parese N VII (-).

Hiperpigmentasi (-).

Nyeri tekan kepala (-).

Mata :
-

Simetris.

Alis : normal.

Exopthalmus (-/-).

Ptosis (-/-).

Nystagmus (-/-).

Strabismus (-/-).

Udema palpebra (-/-).

Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).

Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).

Kornea : normal.

Lensa : normal, katarak (-/-).

Pergerakan bola mata ke segala arah : normal

1

Telinga :
-

Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.

Lubang telinga : normal, secret (-/-).

Nyeri tekan (-/-).

Peradangan pada telinga (-)

Pendengaran : normal.

Hidung :
-

Simetris, deviasi septum (-/-).

Napas cuping hidung (-/-).

Perdarahan (-/-), secret (-/-).

Penciuman normal.

Mulut :
-

Simetris.

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-).

Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir
(-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi : caries (-)

Mukosa : normal.

Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

Foetor ex ore (-)

Leher :
-

Simetris (-).

Kaku kuduk (-).

Scrofuloderma (-).

Pemb.KGB (-).

Trakea : di tengah.
2

JVP : R+2 cm.

Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-).

Otot bantu nafas SCM tidak aktif.

Pembesaran thyroid (-).

Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-

Bentuk: simetris.

Ukuran: normal, barrel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris.

Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).

Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.

Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris

Fossa jugularis: trakea di tengah.

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (+), otot abdomen.

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 32kali per menit.

Palpasi :
-

Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

Pergerakan dinding dada : simetris

Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingula: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama

Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :
-

Sonor (+/+).
3

Nyeri ketok (-).

Batas paru jantung

a.
b.

Kanan :
Kiri :

Batas paru hepar : ICS 6

Auskultasi :
-

Suara napas vesikuler (+/+).

Suara tambahan rhonki basah (-/+).

Suara tambahan wheezing (-/-).

Suara gesek pleura (-/-).

Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :
-

Bentuk : distensi (-),

Umbilicus : masuk merata.

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :

Bising usus (+) normal.

Metallic sound (-).

Bising aorta (-).

4

Palpasi :
-

Turgor : normal.

Tonus : normal.

Nyeri tekan (-)

Hepar/lien/renal tidak teraba.

diseluruh kuadran abdomen

Perkusi :

Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen

Redup beralih (-)

Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :
Ekstremitas atas :
-

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: +/+

Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Ptekie: -/-

Clubbing finger: +/+

Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).

Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.

2. Bio-Psiko-Sosial-Spiritual (Pola Gordon)

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan
Biasanya Klien mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan nafsu berkurang, dengan diit TRTB, dll
c.

Eliminasi
Perkemihan

BAK biasanya normal 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK,

Pencernaan

umumnya klien dng tb BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna

kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan
di tempat tidur jika tb sudah komplikasi
Integumen

umumnya klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam

hari.

d. Aktivitas dan Latihan

Aktivitas

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobiliasasi
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan
torakul abdominal.
e.

Kognitif Perseptual
Klien dngn tb umumnya mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos
mentis, merespon terhadap rangsangan nyeri

f.

Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit

Klien dng tb umumnya mempunyai pola istirahat tidur tergnggu

Saat dikaji

Identitas

klien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan

Harga diri

Apakah klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang

g. Konsep Diri

lain dan ingin segera cepat sembuh.

Ideal diri

Gambaran diri :

klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.

klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan

kepala keluarga yang baik.

Peran

klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga

yang baik bagi anggota keluarganya.

h. Pola Koping Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi
penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya
pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis
i.

Pola Peran Hubungan

7

bagaimana Hubungan klien dengan anggota keluarga apakah berjalan dengan baik. Klien bekerja
sebagai seorang petani atau yg lain , sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain
baik atau tidak
j.

Pola Seksual Reproduksi

Apakah Klien sudah menikah, mlh anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan hubungan
seksual karena keadaan yang sedang sakit atau yang lain.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, hindu Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.

1) Promotif : Memberikan penjelasan dan informasi tentang penyakit, penyebab

dampak terhadap kesehatan dan pencegahan melalui metode penyuluhan
kesehatan atau pendidikan kesehatan
2) Preventif : Menyarankan untuk mengurangi dan menghindari merokok dan
mengurangi minum minuman beralkohol, disarankan memisahkan penggunaan
alat makan untuk tidak digunakan secara bersama.
3) Kuratif : Menganjurkan pengobatan ke rumah sakit dan, melakukan manajemen
nyeri,
4) Rehabilitatif :Menfalisitasi klien untuk melakukan pengecekan kembali kondisi
klien ke rumah sakit atau tenaga kesehatan.