Surat Keterangan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Tempat Kerja

:
:
:
:
:
:

dr. Muhammad Nurhadi, M.Kes

Laki-laki
Nganjuk, 5April 1959
Jl. Wilis No. 110 Nganjuk
PNS
UPTD Puskesmas Wilangan, Nganjuk

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama
Jenis Kelamin
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Tempat Kerja

:
:
:
:
:
:

dr. Muhaimin Ashuri

Laki-laki
Nganjuk, 13 Agustus 1983
Jl. Letjend Soeprapto VII No.02 Nganjuk
PNS
RSUD Nganjuk

Telah ikut berperan dalam kegiatan khitan massal dan pengobatan massal yang dilaksanakan pada
tahun 2010 s/d 2013 sebagai anggota tim medis. Selama mengikuti kegiatan bersama kami yang
bersangkutan telah mengikuti kegiatan dengan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Nganjuk, 23 Januari 2015
Tertanda

dr. Muhammad Nurhadi, M.Kes

Lampiran
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Jenis Kegiatan

Waktu

Tempat

Jumlah peserta

Khitan massal

08 Agustus 2010

Madrasah Diniyyah
Tasywiruth Tholat Ngetos

29 anak

Pengobatan massal

Tahun 2010

Desa Ngetos

50 orang

Khitan massal

24 Juli 2011

Madrasah Diniyyah
Tasywiruth Tholat Ngetos

32 anak

Pengobatan massal

Tahun 2011

Desa Ngluyu

50 orang

Khitan massal

14 Desember 2011

Depag Nganjuk

60 Anak

Pengobatan massal

Tahun 2012

Desa Sawahan

72 orang

Khitan massal

15 juli 2012

Madrasah Diniyyah
Tasywiruth Tholat Ngetos

27 anak

Khitan massal

12 Desember 2012

Depag Nganjuk

72 anak

Khitan massal

11 Desember 2013

Depag Nganjuk

60 anak

Nganjuk, 23 Januari 2015

Tertanda

dr. Muhammad Nurhadi, M.Kes