BAB I

PENDAHULUAN
Infeksi muskuloskeletal merupakan penyakit yang umum terjadi, dapat melibatkan
seluruh struktur dari sistem muskuloskeletal dan dapat berkembang menjadi penyakit yang
berbahaya bahkan membahayakan jiwa. Salah satunya yang sering terjadi adalah osteomielitis.
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur
disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik maupun non piogenik. Penyebab
tersering osteomielitis pyogenik adalah Staphylococcus aureus (89-90%), Escherichia coli,
Pseudomonas, dan Klebsiella. Pada periode neonatal, Haemophilus influenzae dan kelompok
B streptokokus seringkali bersifat patogen.1
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II; tetapi dapat pula ditemukan pada
bayi dan infant. Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan (4:1). Lokasi yang
tersering ialah tulang-tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula.
Prevalensi keseluruhan adalah 1 kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1
kasus per 1.000. Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0,36 %.
Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4 kasus per 100.000 penduduk. Kejadian tertinggi
pada negara berkembang. Tingkat mortalitas osteomielitis adalah rendah, kecuali jika sudah
terdapat sepsis atau kondisi medis berat yang mendasari. 2
Dalam dua puluh tahun terakhir ini telah banyak dikembangkan tentang bagaimana cara
menatalaksana penyakit ini dengan tepat. Sangat penting mendiagnosis osteomielitis ini sedini
mungkin, terutama pada anak-anak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan
perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi
yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami
kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan.
Seringkali usaha ini berupa suatu tim yang terdiri dari ahli bedah ortopedi, ahli bedah
plastik, ahli penyakit infeksi, ahli penyakit dalam, ahli nutrisi, dan ahli fisioterapi yang
berkolaborasi untuk menghasilkan perawatan multidisiplin yang optimal bagi penderita. Infeksi
dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran
darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh.
1

Penatalaksanaan dan terapi spesifik dini penting dalam osteomielitis, dan identifikasi
mikroorganisme penyebabnnya juga esensial untuk terapi antibiotik. Penyebab utama dari
infeksi-infeksi tulang ialah Staphylococcus aureus. Infeksi dengan fraktur terbuka atau yang
berhubungan dengan sendi prostesis dan trauma umumnya membutuhkan kombinasi dari
antibiotik dan juga operasi. Ketika biofilm mikroorganisme terlibat, seperti pada prostisis sendi,
kombinasi rifampicin dengan antibiotik lainnya penting digunakan untuk pengobatan.3

BAB. II
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI, FAAL, HISTOLOGI, dan BIOKIMIA TULANG

Tulang adalah jaringan yang terstruktur dengan baik dan mempunyai 5 fungsi utama, yaitu :
1. Membentuk rangka badan
2. Sebagai tempat melekat otot
3. Sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam, seperti
otak, sumsum tulang belakang, jantung dan paru-paru
4. Sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, dan garam
5. Sebagai organ yang berfungsi sebagai jaringan hematopoetik untuk memproduksi sel-sel
darah merah, sel-sel darah putih dan trombosit 3

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas : 4

Tulang panjang, yang temasuk adalah femur, tibia, fibula, humerus, ulna. Tulang panjang
disusun untuk menyagga berat badan dan gerakan. Tulang panjang (os longum) terdiri
dari 3 bagian, yaitu epiphysis, diaphysis, dan metaphysis. Ujung tulang panjang
dinamakan epifisis. Plat epifisis memisahkan epifisis dari metafisis dan merupakan pusat
pertumbuhan longitudinal pada anak-anak. Pada orang dewasa mengalami klasifikasi.
Ujung tulang panjang ditutupi oleh kartilago artikular pada sendi-sendinya. Sedangkan,
daearah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan dengan garis epifisis disebut
metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah yang sangat sering ditemukan adanya
kelainan atau penyakit, oleh karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif
3

dan banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan perkembangan pada
daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan pertumbuhan tulang. Diaphysis atau
batang, adalah bagian tengah tulang yang
berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari
tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang
besar. Seluruh tulang dilapisi oleh lapisan
fibrosa yang disebut periosteum.

Tulang pendek, contohnya antara lain tulang

vertebra dan tulang-tulang carpal

Tulang pipih, antara lain tulang iga, tulang

skapula, tulang pelvis

Tulang terdiri atas bagian kompak pada bagian luar yang disebut korteks dan bagian
dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekular dan di luarnya dilapisi oleh periosteum.
Berdasarkan histologisnya maka dikenal:

Tulang imatur (non-lamellar bone, woven bone, fiber bone), tulang ini pertama-tama
terbentuk dari osifikasi endokondral pada perkembangan embrional dan kemudian secara
perlahan-lahan menjadi tulang yang matur dan pada umur 1 tahun tulang imatur tidak
terlihat lagi. Tulang imatur ini mengandung jaringan kolagen dengan substansi semen dan
mineral yang lebih sedikit dibandingkan dengan tulang matur.

Tulang matur (mature bone, lamellar bone)

o Tulang kortikal (cortical bone, dense bone, compacta bone)
o Tulang trabekular (cansellous bone, trabecular bone, spongiosa)

Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel,
jaringan kolagen, dan mukopolisakarida. Tulang mature ditandai dengan sistem Harversian atau
osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur
kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang
imatur.
Tulang tersusun atas sel, matriks protein, dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga
jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. 5

Osteoblast merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel mesenkim yang sangat
penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat
memproduksi sunstansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di
kemudian hari. Tulang baru dibentuk oleh osteoblast yang membentuk osteoid dan
mineral pada matriks tulang bila proses ini selesai osteoblast menjadi osteosit dan

terperangkap dalam matriks tulang yg mengandung mineral.3

Osteosit, berfungsi memelihara kontent mineral dan elemen organik tulang.
Osteoclast, merupakan sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan
tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang.
Matriks tulang menyimpan kalsium, posfor, magnesium, dan fluor. Tulang mengandung

99% dari seluruh kalsium tubuh dan 90% dari seluruh fosfor tubuh. Unit dasar dari kortek tulang
disebut sistem haversian. Yang terdiri dari saluran haversian (yang berisi pembuluh darah, saraf
dan lymphatik), lacuna (berisi osteosit), lamella, canaliculi (saluran kecil yang menghubungakan
lacuna dan saluran haversian). 3,5

Bagian

luar tulang diselimuti

oleh membran fibrous padat yang dinamakan periosteum. Periosteum memberi nutrisi pada
tulang dan memungkinkannya tumbuh selain sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen.
Periosteum mengandung syaraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat
dengan tulang mengandung osteoblas yang merupakan sel pembentuk tulang.
Endosteum adalah membran vasculer tipis yang menutupi rongga sum-sum tulang
panjang dan rongga-rongga dalam tulang kanselus. Osteoklas melarutkan tulang untuk
memelihara rongga sumsum terletak dekat endosteum dan dalam lakuna howship.
Sumsum tulang merupakan jaringan vasculer dalam rongga sumsum tulang panjang dan
dalam tulang pipih. Sumsum tulang merah terutama terletak di dalam sternum vertebra dan rusuk
pada tulang dewasa, bertanggung jawab pada produksi sel darah merah dan putih. Pada orang
dewasa, tulang panjang terisi oleh sumsum lemak kuning. 5

BAB. III
PEMBAHASAN
OSTEOMIELITIS

3.1 DEFINISI OSTEOMIELITIS

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik
atau non piogenik misalnya mikobacterium tuberculosa. Ini dapat tetap terlokalisasi atau dapat
tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, korteks, jaringan kanselosa, dan periosteum. Hal ini
dapat bersifat akut maupun kronik.1

3.2 ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Pada dasarnya, semua jenis organisme, termasuk virus, parasit, jamur, dan bakteri, dapat
menyebabkan osteomielitis, tetapi paling sering disebabkan oleh bakteri piogenik tertentu dan
mikobakteri. Prevalensi osteomielitis sebanyak 20% pada dewasa disebabkan oleh hematogen,
dimana hal ini pada pria belum diketahui penyebabnya.3 Insiden dari osteomielitis spinal
diperkirakan terjadi 1 kali dari 450.000 kasus di tahun 2001. Insiden keseluruhan dari
osteomielitis ini dipercaya telah meningkat di beberapa tahun belakangan ini karena penggunaan
obat intravena, bertambah tuanya usia dari populasi, dan juga tingginya angka infeksi
nosokomial sehubungan dengan adanya alat-alat intravaskular dan instrumen lainnya.3
Epidemilogi dan insiden osteomielitis:

Morbiditas
Prevalensi keseluruhan di Amerika adalah 1 kasus per 5000 anak, sedangkan neonatus
adalah sekitar 1 kasus per 1000 kejadian. Sedangkan kejadian pada pasien dengan anemia
sel sabit adalah sekitar 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah trauma pada kaki sekitar
16% (30-40% pada pasien dengan DM). Insiden osteomielitis vertebral adalah sekitar 2,4
kasus per 100.000 penduduk. Morbiditas dapat signifikan dan dapat termasuk penyebaran
infeksi lokal ke jaringan lunak yang terkait atau sendi; berevolusi menjadi infeksi kronis,
dengan rasa nyeri dan kecacatan; amputasi ekstremitas yang terlibat; infeksi umum; atau
sepsis. Sebanyak 10-15% pasien dengan osteomielitis vertebral mengembangkan temuan
8

neurologis atau kompresi corda spinalis. Sebanyak 30% dari pasien anak dengan
osteomielitis tulang panjang dapat berkembang menjadi trombosis vena dalam (DVT).
Perkembangan DVT juga dapat menjadi penanda adanya penyebarluasan infeksi.
Komplikasi vaskuler tempaknya lebih umum dijumpai dengan Staphylococcus Aureus
yang resisten terhadap methacilin yang didapat dari komunitas (Community-Acquired
Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus / CA-MRSA) dari yang sebelumnya
diakui.2 Faktor-faktor pasien seperti perubahan pertahanan netrofil, imunitas humoral, dan
imunitas selular dapat meningkatkan resiko osteomielitis. 1,8

Mortalitas
Tingkat mortalitas rendah, kecuali yang berhubungan dengan sepsis atau keberadaan

kondisi medis berat yang mendasari.

Jenis kelamin
Kejadian pada anak laki-laki lebih sering dibandingkan dengan anak perempuan dengan

perbandingan 4:1.
Usia
Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I-II, tetapi dapat pula ditemukan pada
bayi dan neonatus. Pada keseluruhan insiden terbanyak pada negara berkembang.
Osteomielitis vertebral lebih sering pada orang tua usia 45 tahun. Osteomielitis pada
anak-anak sering bersifat akut dan menyebar secara hematogen, sedangkan osteomielitis
pada orang dewasa merupakan infeksi subakut atau kronik yang berkembang secara
sekunder dari fraktur terbuka dan meliputi jaringan lunak. Post traumatik osteomielitis

insidennya 47% dari kasus osteomielitis.8

Lokasi
Lokasi yang tersering ialah tulang-tulang panjang, misalnya femur, tibia, humerus, radius,
ulna dan fibula. Namun tibia menjadi lokasi tersering untuk osteomielitis post trauma
karena pada tibia hanya terdapat sedikit pembuluh darah.9,10

3.3 FAKTOR RESIKO

Osteomielitis biasanya tidak membedakan ras atau jenis kelamin. Tetapi beberapa orang
memiliki resiko lebih untuk terkena penyakit ini, resiko tersebut adalah : 8

Diabetes mellitus

Pasien yang mendapat hemodialisis

Orang yang daya tahan tubuhnya lemah/buruk

Sickel cell disease

Penyalahgunaan obat-obatan Intravena

Umur terutama mengenai bayi dan anak-anak

Alkoholisme

Penggunaan steroid jangka panjang

Penyakit sendi kronik

Trauma (pembedahan ortopedi atau fraktur terbuka)

Pemakaian prosthetic ortopedi

10

3.4 KLASIFIKASI
Osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, sehingga sistem klasifikasi yang
bervariasi telah dikembangkan disamping kategori umum berdasarkan waktunya yaitu akut, subakut, dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis berdasarkan
patogenesisnya dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic, sedangkan klasifikasi
yang lebih baru menurut sistem klasifikasi Cierny-Mader berdasarkan status dari proses
penyakit, bukan etiologi, kronisitas, atau factor lainnya sehingga istilah akut dan kronik tidak
dipergunakan pada system Cierny-Mader, derajat pada system ini bersifat dinamik dan dapat
berubah-ubah sesuai sesuai kondisi medik pasien, keberhasilan terapi antibiotic dan pengobatan
lainnya. 2,8
Waldvogel Classification System for
Osteomyelitis
Hematogenous osteomyelitis
Osteomyelitis secondary to contiguous focus of
infection
No generalized vascular disease
Generalized vascular disease
Chronic osteomyelitis (necrotic bone)
Information from Waldvogel FA, Medoff G,
Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical
features, therapeutic considerations and unusual
aspects (first of three parts). N Engl J Med
1970;282:198-206.

Cierny-Mader Staging System for

Osteomyelitis
Anatomic type
Stage 1: medullary osteomyelitis
Stage 2: superficial osteomyelitis
Stage 3: localized osteomyelitis
Stage 4: diffuse osteomyelitis
Physiologic class
A host: healthy
B host:
Bs: systemic compromise
Bl: local compromise
Bls: local and systemic compromise
C host: treatment worse than the disease
Factors affecting immune surveillance,
metabolism and local vascularity
- Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or
hepatic failure, diabetes mellitus, chronic
hypoxia, immune disease, extremes of age,
immunosuppression or immune deficiency
- Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous
stasis, major vessel compromise, arteritis,
extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel
disease, neuropathy, tobacco abuse
Adapted with permission from Cierny G, Mader
JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult
osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

11

Osteomielitis berdasarkan lokasi tulang yang terkena (Osteomielitis pada Tulang Lain)

Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan
infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus.
Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. Dibawah ini adalah

gambaran CT-

SCAN kepala pada pasien dengan Osteomielitis Tuberkulosis.

Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur, abses gigi, atau ekstraksi gigi.
Namun, infeksi osteomielitis juga dapat menyebabkan fraktur pada mulut. Infeksi terjadi
melalui kanal pulpa merupakan yang paling sering dan diikuti hygiene oral

yang

buruk

dan kerusakan gigi.

12

 Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang
ilium dan dapat meluas ke sendi sakroiliaka. Sendi sakroiliaka jarang terjadi. Pada
foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan
sekuester yang multipel. Sering terlihat sklerosis pada tepi lesi. Secara klinis sering
disertai abses dan fistula.
Bedanya dengan tuberkulosis, ialah destruksi berlangsung lebih cepat, dan
pada tuberkulosis abses sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial
perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.
Osteitis pubis merupakan infeksi bagian bawah yang sekitar simfisis pubis
yang merupakan komplikasi dari operasi dari prostat dan kandung kemih atau , jarang
akibat operasi pelvis lainnya.

Osteomielitis Pada Tulang Belakang

Vertebra
adalah

tempat

yang

paling

umum

pada

orang dewasa terjadi

osteomielitis

secara

hematogen. Organisme
mencapai badan vertebra yang memiliki perfusi yang baik melalui arteri tulang belakang dan
13

menyebar dengan cepat dari

ujung pelat ke ruang diskus dan kemudian ke badan

vertebra. Sumber bakteremia

termasuk dari saluran kemih (terutama di kalangan pria di

atas usia 50), abses gigi, infeksi jaringan lunak, dan suntikan IV yang terkontaminasi, tapi
sumber bakteremia
pasien memiliki

tersebut tidak tampak pada lebih dari setengah pasien. Banyak

riwayat penyakit sendi degeneratif yang melibatkan tulang belakang, dan

beberapa melaporkan terjadinya trauma yang mendahului onset dari infeksi. Luka tembus
dan

prosedur bedah yang melibatkan tulang belakang dapat menyebabkan

osteomielitis

vertebral nonhematogeno atau infeksi lokal pada diskus vertebra.

Osteomielitis pada vertebrae jarang terjadi, hanya 10% dari seluruh infeksi
tulang, dan dapat muncul pada seluruh usia. Kuman penyebab
Staphylococcus aureus dan Eschericia coli. Pasien yang menderita

terbanyak
penyakit

memiliki riwayat infeksi kulit atau pelvis. Penyebaran infeksi biasanya

vertebra daripada bagian yang lainnya, dan pada bagian yang

ialah
ini

menuju

sering
badan

mengandung banyak darah.

Badan vertebrae memiliki banyak pembuluh darah,

khususnya di bawah end plate

dimana terdapat sinusoid yang besar dengan aliran

pelan sehingga berpotensi untuk

terjadi infeksi.

3.5 PATOGENESIS
3.5.1 Osteomielitis primer
Osteomyelitis primer disebabkan penyebaran secara hematogen dari fokus lain.
Osteomyelitis primer disebabkan oleh implantasi mikroorganisme secara langsung ke dalam
tulang dan biasanya terbatas pada tempat tersebut. Fraktur terbuka (compound fracture), luka
tembus (terutama disebabkan oleh senjata api), dan operasi bedah pada tulang merupakan kausakausa tersering. Terapi operatif biasanya perlu dilakukan, terapi dengan obat antimikroba hanya
sebagai pembantu saja. 12

14

3.5.1.1. Osteomielitis akut

Osteomielitis hematogenous akut
Penyebaran osteomielitis dapat terjadi melalui dua cara yaitu : 9
1.

Penyebaran umum
Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septikemia

Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi mltifokal pada daerahdaerah lain

2.

Penyebaran lokal

Subperiosteal abses, akibat penerobosan abses melalui periosteum

Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai di bawah kulit

Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik

Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam

tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang lokal dengan
terbentuknya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu: 1

Teori vaskuler (trueta)

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinussinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang lambat pasda
daerah ini memudahkan bakteri berkembang biak.

Teori fagositosis (rang)

Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. Bila
terjadi infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di tempat ini.
Meskipun demikian, di daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat
memfagosit

bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di

daerah ini.

Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan, maka akan terjadi
hematoma pada daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara
intravena, akan terjadi infeksi pada daerah hematoma tersebut.
15

Gambar skematis perjalanan penyakit osteomielitis1

Keterangan gambar :
1. Fokus infeksi pada lubang akan berkembang dan pada tahap ini menimbulkan edema
periosteal dan pembengkakan jaringan lunak.
2. Fokus kemudian semakin berkembang membentuk jaringan eksudat inflamasi yang
selanjutnya terjadi abses subperiosteal serta selulitis dibawah jaringan lunak
3. Selanjutnya terjadi elevasi periosteum diatas daerah lesi, infeksi menembus periosteum dan
terbentuk abses pada jaringan lunak dimana abses dapat mengalir keluar melalui sinus pada
permukaan kulit. Nekrosis tulang akan menyebabkan terbentuknya sekuestrum dan infeksi
akan berlanjut kedalam kavum medula.
Patologi yang terjadi pada osteomielitis hematogen akut tergantung pada umur, daya
tahan penderita, lokasi infeksi, serta virulensi kuman. Infeksi terjadi melalui aliran darah dari
fokus tempat lain dari tubuh pada fase bakterimia dan dapat menimbulkan septikemia. Embolus
infeksi kemudian masuk ke dalam juxta epifisis pada daerah metafisis tulang panjang. Proses
selanjutnya terjadi hiperemi dan udem di daerah metafisis disertai pembentukan pus di tulang
panjang. Terbentuknya pus dalam tulang di mana jaringan ulang tidak dapat berekspansi akan
menyebabkan tekanan dlam tulang bertambah, peninggian tekanan dalam tulang mengakibatkan
terganggunya sirkulasi dan timbul trombosis pada pembuluh darah tulang yang akhirnya
menyebabkan nekrosis tulang. Di samping proses yang disebutkan di atas, pembentukan tulang
baru yang ekstendsif terjadi pada bagian dalam periostem sepanjang diafisis (terutama pada
16

anak-anak) sehingga terbentuk lingkungan tulang seperti peti mayat yang disebut involukrum
dengan jaringan sekuestrum di dalamnya. Proses ini terlihat jelas pada akhir minggu kedua.
Apabila pus menembus tulang, maka terjadi pengaliran pus atau (discharge) dari involukrum
keluar melalui lubang yang disebut kloaka atau melalui sinus pada jaringan lunak dan kulit. 3
3.5.1.2. Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis subakut adalah bentuk lain dari osteomyelitis, dan abses Brodie adalah
salah satu tipe yang paling umum dari osteomyelitis subakut. Abses ini biasanya ditemukan
dalam spongiosa tulang dekat ujung tulang. Bentuk abses ini biasanya bulat atau lonjong dengan
pinggiran skleroti, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap terlokalisasi dan kavitas dapat
secara bertahap terisi jaringan granulasi. Abses Brodie juga dapat ditemukan pada osteomielitis
kronik. 1,8,9
Osteomyelitis subakut terjadi lebih banyak pada tulang-tulang dibandingkan dengan tipe
akut, dan itu terjadi pada bermacam-macam daerah diantara tulang-tulang yang terinfeksi.
Ekstremitas bawah terinfeksi lebih banyak dibandingkan ekstremitas atas. Tibia terinfeksi lebih
sering dibandingkan femur.8
Osteomyelitis subakut mungkin hanya terjadi pada epifisis, yang merupakan kebalikan
dari yang dipercaya bahwa infeksi tulang pertama tidak terjadi di epifisis. Diafisis kadangkadang terinfeksi, meskipun lebih sering pada dewasa dibandingkan pada anak-anak; daerah
yang paling sering terinfeksi adalah metafisis. Daerah lain yang dilaporkan sebagai osteomielitis
subakut adalah metafisis sesuai lokasi, seperti di pelvis, tulang belakang, calcaneus, clavicula,
dan talus. Osteomyelitis subakut yang terjadi pada tulang tarsal biasanya terjadi pada daerah
subkondral atau batas apofisis dari calcaneus. Lesi subakut dari tulang belakang terjadi lebih
sering pada orang dewasa dibandingkan pada anak-anak. Pada osteomyelitis subakut yang terjadi
pada tulang panjang pada orang dewasa, diafisis sering terkena sama seperti metafisis, sedangkan
lutut jarang terkena.8,9

3.5.1.3. Osteomielitis kronik

17

Osteomyelitis akut yang tidak diterapi secara adekuat,

akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik. Organisme
yang biasa berperan adalah Staphylococcus aureus (75%),
Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Proteus, dan
Pseudomonas.

Kebanyakan penyebab dari osteomielitis

polimikroba. Kadang-kadang infeksi ini tidak terdeteksi

selama bertahun-tahun dan tidak menimbulkan gejala selama
beberapa bulan atau beberapa tahun. 11
Destruksi tulang tidak hanya pada fokus infeksi tetapi
meluas. Kavitas berisi potongan tulang mati (sekuestra) yang
dikelilingi jaringan vaskular, dan di luar jaringan vaskular
tersebut ada daerah sklerosis, hasil dari reaksi kronis pembentukan tulang baru.
Sekuester berperan sebagai substrat bagi adesi bakteri, lama-kelamaan terbentuk sinus.
Destruksi tulang dan dengan meningkatnya sklerosis berakibat terjadinya fraktur patologis.
Gambaran histologis berupa sebukan sel radang kronis di sekitar daerah aselular tulang atau
sekuestra.
3.5.2. Osteomyelitis sekunder
Osteomyelitis sekunder (perkontinuitatum/hematogen akut) yang disebabkan penyebaran
kuman dari sekitarnya, seperti bisul dan luka; melalui aliran darah. Kadang-kadang, osteomielitis
sekunder dapat disebabkan oleh perluasan infeksi secara langsung dari jaringan lunak di
dekatnya atau dari arthritis septic pada sendi yang berdekatan.
Infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan, terutama di jari kaki atau jari tangan dapat
menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitis. Panarisium subkutan menyebabkan
osteomielitis falang terminal. Yang sering ditemukan adalah osteomielitis tulang tangan atau kaki
karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.1

3.6 GAMBARAN KLINIK

3.6.1 Gambaran klinik Osteomielitis Akut

18

Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol,
sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat
terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri
tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena, merupakan
gejala osteomielitis hematogen akut. Pada anak anak, seringkali orang tua baru menyadari
setelah anak tampak tidak mau menggunakan salah satu anggota geraknya atau tidak mau
disentuh. Mungkin saja sebelumnya didapatkan riwayat infeksi seperti kaki yang terluka, nyeri
tenggorokan, atau keluarnya cairan dari telinga. 2
Pada bayi baru lahir, bayi tampak gelisah, dan irritable. Biasanya lebih sering terjadi
pada bayi dengan risiko tinggi seperti prematur, berat badan kurang, bayi riwayat persalinan
yang sulit atau pemasangan kateter arteri tali pusat. 9
Pada orang dewasa, predileksi tempat tersering adalah pada vertebra thorakolumbal.
Dapat saja menyerang penderita dengan riwayat masalah pada traktus urinarius. Nyeri lokal
bukanlah gejala yang menonjol, dan pemeriksaan x ray baru akan berarti beberapa minggu
kemudian. Tulang pada daerah lain biasanya terlibat pada penderita Diabetes Mellitus,
malnutrisi, ketergantungan obat, dan imunodefisiensi. 10
3.6.2. Gambaran klinik Osteomielitis subakut
Osteomielitis Hematogen Subakut biasanya ditemukan pada anak-anak dan remaja.
Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah atrofi otot, nyeri lokal, sedikit pembengkakan,
dan dapat pula penderita menjadi pincang. Terasa rasa nyeri pada daerah sekitar sendi selama
beberapa minggu atau berbulan-bulan. Suhu tubuh penderita biasanya normal. 11
3.6.3. Gambaran klinik Osteomielitis kronik
Bentuk kronik dari osteomielitis seringkali timbul pada dewasa. Umumnya infeksi tulang
ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, dan paling sering pada trauma terbuka pada
tulang dan jaringan sekitarnya. Biasanya terdapat riwayat osteomilitis pada penderita. Nyeri
tulang yang terlokalisir, kemerahan, dan drainase disekitar area yang terkena seringkali timbul.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya sinus, fistel atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri

19

tekan, deformitas, instabilitas, dan tanda-tanda dari gangguan vaskularisasi, jangkauan gerakan,
dan status neurologis. Mungkin dapat ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar.1
3.7. DIAGNOSIS
Diagnosis

dari

osteomielitis pada awalnya

didasarkan pada penemuan
klinik, melalui data dari
riwayat

penyakit,

pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

laboratorium

memberikan

data

dan
dimana

respon terapi dapat diukur.

Lekositosis, peningkatan
laju endap darah, dan Creaktif

protein

harus

diperhatikan.
Jika

tulang

teraba,

maka evaluasi mikrobiologi dan histologi langsung dilakukan untuk mengkonfirmasi terdapatnya
osteomielitis, setelah itu pengobatannya. Pemeriksaan penunjang lainnya tidak diperlukan lagi.
Radiografi
Dalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi polos dan scintigrafi tulang adalah
alat pemeriksaan utama. Bukti radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira
dua minggu setelah onset dari infeksi.12
Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga
timbul abses. Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan kadang-kadang
menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada tempat-tempat tertentu membentuk fokus
skunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang terangkat
oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang dikenal sebagai reaksi periosteal.
Juga di dalam tulang itu sendiri dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga
tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang yang dibentuk di bawah periost
20

ini membentuk bungkus bagi tulang yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada
berbagai tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut kloaka. 1
Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerahdaerah yang berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang,
dan disebut rarefikasi. 9
Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan sklerotik dengan gambaran
hilangnya batas antara korteks dan medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra
dan area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies abscess akan terlihat
sebagai daerah lusen(gmbaran cavitas) yang dikelilingi area sklerotik.1 Brodies abses dapat
ditemukan pada osteomielitis subakut atau kronik.

Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat adalah agen pilihan
utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas pada minggu pertama dan sama sekali tidak
spesifik.1
MRI (Magnetic resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu
dalam mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika
dibandingkan dengan radiografi, CT scan dan scintigrafi
tulang MRI memiliki sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi
osteomielitis. MRI juga memberikan gambaran resolusi
ruang anatomi dari perluasan infeksi. 8
21

Ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan dapat membantu
menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2
hari setelah timbulnya gejala. USG dapat menunjukkan keabnormalan termasuk abses jaringan
lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi periosteal. 2 USG juga dapat digunakan
untuk menuntun dalam melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi
cortex tulang.
CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal, osifikasi dan ketidaknormalan
intrakortikal. CT scan mungkin dapat membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra.
CT scan juga lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contoh: pelvis, sternum,
dan calcaneus.

Ultrasound image of the left hip shows a large joint effusion and ct scan

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi

Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi merupakan gold standard dalam
mendiagnosa osteomielitis. Kultur dari sediaan sinus tidak dapat dipercaya sepenuhnya untuk
mengidentifikasi etiologi dari osteomielitis, sehingga biopsi merupakan anjuran untuk
menentukan etiologi dari osteomielitis. Namun keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh
kurangnya pengumpulan spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya.
Diagnosis of Acute Osteomyelitis*
-Pus on aspiration
22

-Positive bacterial culture from bone or blood

-Presence of classic signs and symptoms of acute osteomyelitis
-Radiographic changes typical of osteomyelitis
*--Two of the listed findings must be present for establishment of the diagnosis.
Information from Peltola H, Vahvanen V. A comparative study of osteomyelitis and
purulent arthritis with special reference to aetiology and recovery. Infection
1984;12(2):75-9.
3.8. DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding pada masa akut adalah demam reumatik dan selulitis. Pada demam
reumatik, nyeri cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi lainnya. Bisa terdapat carditis,
nodul-nodul rematik, atau erythema marginatum. Pada selulitis, terdapat kemerahan superfisial
yang melebar, terjadi limfangitis. Arthritis supuratif akut dibedakan dari osteomielitis hematogen
akut berdasarkan adanya nyeri yang difus , dan semua pergerakan sendi terbatas karena adanya
spasme otot.
Pada Gauchers Disease. Pseudo-osteitis dapat timbul dengan manifestasi klinis yang
sangat mirip dengan osteomielitis. Diagnosis ditegakkan terutama dengan adanya pambesaran
hati dan lien.
Gambaran Radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-penyakit lain
pada tulang, diantaranya yang terpenting adalah tumor ganas primer tulang. Destruksi tulang,
reaksi periosteal, pembentukan tulang baru, dan pembengkakan jaringan lunak, dijumpai juga
pada osteosarkoma dan Ewing sarkoma. 1
Osteosarkoma, seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis tulang panjang
sehingga pada stadium dini sangat sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada stadium yang
lebih lanjut, kemungkinan untuk membedakan lebih besar karena pada osteosarkoma biasanya
ditemukan pembentukan tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasi tumor yang disertai
penulangan patologik ke dalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga
Codman. 9
Pada tulang panjang, Ewing Sarkoma biasanya mengenai diafisis; tampak destruksi
tulang yang bersifat infiltratif, reaksi periosteal yang kadang-kadang menyerupai kulit bawang
yang berlapis-lapis dan massa jaringan lunak yang besar. 9

23

3.9 PENATALAKSANAAN
3.9.1 Osteomielitis akut
Begitu diagnosis secara klinis ditegakkan, ekstremitas yang terkena diistirahatkan (bila
perlu menggunakan bidai atau traksi) dan segera berikan antibiotik. Antibiotik spektrum luas
yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif diberikan langsung sambil menunggu
hasil biakan kuman. Antibiotik diberikan selama 3-6 minggu dengan melihat keadaan umum dan
laju endap darah penderita. Bila dengan terapi intensif selama 24 jam tidak didapati perbaikan,
dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena / drainase bedah (chirurgis).1
Bila ada cairan yang keluar perlu dibor di beberapa tempat untuk mengurangi tekanan
intraosteal. Cairan tersebut perlu dibiakkan untuk menentukan jenis kuman dan resistensinya.
Drainase dilakukan selama beberapa hari dengan menggunakan cairan NaCl 0,9% dan dengan
antibiotik. Bila terdapat perbaikan, antibiotik parenteral diteruskan sampai 2 minggu, kemudian
diteruskan secara oral paling sedikit 4 minggu. 1

Gambar skematis drainase bedah.

Sebuah kateter dimasukkan kedalam
tabung pengisap ( suction ) yang lebih
besar. Antibiotik dimasukkan melalui
kateter dan diisap melalui suction.1

Penyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai 20%, cacat berupa dekstruksi sendi,
gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, dan osteomielitis kronik.
Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah : 1
a.

Adanya abses.

b.

Rasa sakit yang hebat.

c.

Adanya sekuester.

d.

Bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma

epidermoid).

Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah
cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. 1
24

3.9. 2 Osteomielitos subakut

Pengobatan osteomyelitis subakut tergantung dari diagnosis. Kebanyakan 1/3 kasus tidak
dapat dibedakan dari keganasan primer dari tumor tulang. Biopsi dan kuretase diperlukan untuk
penegakan diagnosis pada kasus-kasus ini. Pada saat diagnosis ditegakkan, pemberian antibiotik
yang sesuai dengan kelompok gram, kultur, dan sensitivitas harus sudah dimulai secara intravena
selama 2-7 hari, diikuti dengan antibiotik oral selama 6 minggu. 8
Kegagalan gejala untuk timbulnya perbaikan setelah 6 minggu pengobatan dengan
antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan harus dipikirkan untuk mengevaluasi
ulang dan mendiagnosis secara bakteriologis, diikuti penatalaksanaan operasi dan antibiotik yang
sesuai. Indikasi lain untuk operasi adalah perubahan bentuk sinus yang selanjutnya dan drainase
ke dalam sendi sinovial. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis mengindikasikan
bahwa infeksi subakut telah berubah menjadi komponen akut, dan ini harus dilakukan drainase
secara bedah. 8
Indikasi tindakan bedah :
a. Kegagalan gejala untuk memperbaiki setelah lebih dari 6 bulan dilakukan pengobatan
dengan antibiotik atau perburukan kondisi selama pengobatan.
b. Lesi yang cepat berkembang (tidak dapat dibedakan dari keganasan tulang).
c. Perubahan bentuk sinus atau drainase ke dalam sendi sinovial.
d. Tanda-tanda klinis dari pus subperiosteal atau sinovitis.
Literatur yang ada tidak dapat mendukung pengobatan pada orang dewasa, dikarenakan penyakit
ini paling banyak menyerang kelompok usia anak. Operasi diindikasikan dalam pengobatan pada
orang dewasa. 8
3.9.3 Osteomielitis kronik
Pengobatan Osteomielitis Kronik : 1
1. Pemberian antibiotik
Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata
Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

25

Mengontrol eksaserbasi

2. Tindakan operatif
Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah pemberian
dan pemayungan antibiotik yang adekuat.
Operasi yang dilakukan bertujuan :

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun jaringan

tulang(sekuestrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya. Selanjutnya dilakukan
drainase dan irigasi secara kontinu selama beberapa hari. Adakalanya diperlukan
penanaman rantai antibiotik di dalam bagian tulang yang infeksi

Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai sasaran dan
mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut

Kegagalan pemberian antibiotik dapat disebabkan oleh : 1

a.

Pemberian antibiotik yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab

b.

Dosis tidak adekuat

c.

Lama pemberian tidak cukup

d.

Timbulnya resistensi

e.

Kesalahan hasil biakan (laboratorium)

f.

Antibiotik antagonis

g.

Pemberian pengobatan suportif yang buruk

h.

Kesalahan diagnostik

3. 10 KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah : 1,2,8

Septikemia
Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat
septikemia pada saat ini jarang ditemukan.
26

Infeksi yang bersifat metastatik

Infeksi dapat bermetastatik ke tulang / sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat
multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek.

Artritis Supuratif
Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang
bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik. Komplikasi terutama terjadi pada
osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya
pada sendi panggul) atau melalui infeksi

metastatik.

Gangguan Pertumbuhan
Osteomielitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis
yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi
lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis
yang

merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang

bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang.

Osteomielitis Kronik
Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan
berlanjut menjadi osteomielitis kronik

Fraktur Patologis

Ankilosis

3. 11 PROGNOSIS
Prognosis dari osteomyelitis beragam tergantung dari berbagai macam faktor seperti
virulensi bakteri, imunitas host, dan penatalaksanaan yang diberikan kepada pasien. Diagnosis
yang dini dan penatalaksanaan yang agressif akan dapat memberikan prognosis yang memuaskan
dan sesuai dengan apa yang diharapkan meskipun pada infeksi yang berat sekalipun. Sebaliknya,
osteomyelitis yang ringan pun dapat berkembang menjadi infeksi yang berat dan meluas jika
telat dideteksi dan antibiotik yang diberikan tidak dapat membunuh bakteri dan menjaga
imunitas host. Pada keadaan tersebut maka prognosis osteomyelitis menjadi buruk. Terapi yang
inadekuat memungkinkan terjadinya infeksi relaps dan progresivitas menuju infeksi kronik.
27

Karena terjadi avaskularisasi dari tulang, osteomielitis kronik hanya dapat disembuhkan dengan
reseksi radikal atau amputasi. Infeksi kronik ini dapat muncul dalam bentuk eksaserbasi akut,
dimana ini dapat ditindak dengan debridement yang kemudian diikuti oleh antibiotik parenteral
atau oral.

BAB. IV
PENUTUP
KESIMPULAN
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan
struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme piogenik ataupun non-piogenik. Penyebab
osteomielitis tersering adalah kuman piogenik: Staphylococcus aureus (89-90% kasus). Infeksi
dapat mencapai tulang dengan melakukan perjalanan melalui aliran darah atau menyebar
dari jaringan di dekatnya. Osteomielitis juga dapat terjadi langsung pada tulang itu sendiri jika
terjadi cedera yang mengekspos tulang, sehingga kuman dapat langsung masuk melalui luka
tersebut.1
Pendiagnosisan secara dini dan tepat akan mempermudah dalam penatalaksanaan
osteomielitis. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan laboratorium maupun penunjang yang lain. Pemeriksaan penunjang atau pencitraan
yang dapat dilakukan adalah foto polos, CT scan, MRI, dan Radioisotop bone scan, yang
memiliki keunggulan masing-masing. Gambaran radiografi foto polos osteomielitis sangat khas
dan diagnosis dapat mudah dibuat disesuaikan dengan riwayat klinis, sehingga pemeriksaan
radiologis tambahan lainnya seperti CT, dan MRI jarang diperlukan.
Penatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika,
pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Pendiagnosisan dan
penatalaksanaan yang efektif dan tepat akan memberikan prognosis yang lebih baik.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan Inflamasi, Edisi ke-3. Jakarta: PT
Yarsif Watampone. 2008; 132-41.
2. King RW, Kulkarni R. Osteomyelitis in Emergency Medicine. Updated: 25 July 2013.
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview#showall. Accessed: 9
September 2013
3. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Struktur dan Fungsi Tulang, Edisi ke-3. Jakarta:
PT Yarsif Watampone. 2008; 6-11.
4. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6.
Jakarta: EGC.
5. Carlos Junqueira, Jose Carniero, Robert Kelley. 1998. Histologi Dasar. Jakarta : EGC.
6. Ott

S.

Bone

Growth

and

Remodelling.

2008.

Available

from:URL:

depts.washington.edu/bonebio/ASBMRed/growth.html. Accessed 5 September 2013

7. Kalyoussef F. Pediatric Osteomyelitis. Updated: 10 April 2013. Available

at:

http://emedicine.medscape.com/article/967095-overview#showall. Accessed: 9 September

2013
8. Elsevier.

Osteomyelitis

in

Adult.

Updated:

2012.

Available

at:

https://www.clinicalkey.com/topics/orthopedic-surgery/osteomyelitis-in-adults.html.
Accessed: 9 September 2013
9. Jong W., Sjamsuhidayat R. 2005. Infeksi Muskuloskeletal. In Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi
kedua. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 903 910.
10. Siregar P. Osteomielitis. Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Bedah Staff Pengajar
29

FK UI. Binarupa Aksara. Jakarta. 1995. Hal 472 74

11. Matteson EL, Osmon DR. Infections of bursae, joints, and bones. In: Goldman L, Schafer AI,
eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 280.
12. Berbari BF, Steckelberg JM, Osmon Dr. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier
Churchill Livingstone; 2009:chap 103.

30