Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 34 tahun

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Bugis

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Konawe

No. register

: 690792

Tanggal Pemeriksaan : 18 Februari 2015


Tempat pemeriksaan
II.

: Poliklinik Mata RSWS

ANAMNESIS

KU : Benjolan pada mata kiri bagian bawah


AT :Dialami sejak 1 tahun yang lalu, benjolan sering pecah sendiri dan sering
mengeluarkan air dan nanah, terjadi secara berulang. Mata merah tidak ada, gatal
ada, penglihatan menurun tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, air mata
berlebih ada, nyeri tidak ada, rasa berpasir tidak ada, rasa mengganjal tidak ada,
sakit kepala tidak ada, riwayat demam tidak ada. Riwayat mata kemasukan benda
asing tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya tidak ada. Riwayat pemakaian kacamata tidak ada. Riwayat
pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat DM dan HT disangkal. Riwayat
operasi tidak ada.
III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

:Sakit sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80x/mnt

Penapasan

: 20x/mnt

Suhu

: 36,7 derajat Celsius

IV.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

i.

Inspeksi
OD
Palpebra

OS

Palpebra Superior: Palpebra Superior:


Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Edema (-)

Edema (-)

Palpebra Inferior:

Palpebra Inferior:

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Edema (-)

Edema (-)
Tampak fistel
ukuran 15x10
mm, pus (+)

Silia

Sekret (-)

Sekret (-)

Lakrimasi (-)

Epifora (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Bola Mata

Normal

Normal

Mekanisme

Ke segala arah

Ke segala arah

Jernih

Jernih

Kesan normal

Kesan normal

Coklat

Coklat

Apparatus
Lakrimalis
Konjungtiva

Muskular

Kornea
Bilik Mata
Depan
Iris

Pupil

Lensa

Bulat, sentral,

Bulat, sentral,

RCL (+), RCTL

RCL (+), RCTL

(+)

(+)

Jernih

Jernih

Gambar1. Foto Klinis Pasien


ii.

Palpasi
OD

OS

Tensi Okuler

Tn

Tn

Nyeri Tekan

(-)

Palpebra inferior (+)

Massa tumor

(-)

(-)

Glandula Pre-

Tidak ada pembesaran

Tidak ada pembesaran

Aurikuler

iii.

iv.

Tonometri
TOD

: 15 mmHg

TOS

: 14 mmHg

Visus

v.

VOD

: 6/6

VOS

: 6/6

KOR

:-

KOR

:-

Menjadi

:-

Menjadi

:-

Lihatdekat

:-

Lihatdekat

:-

Koreksi

:-

Koreksi

:-

DP

:-

DP

:-

Campus Visual
Tidak dilakukan pemeriksaan

vi.

Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

vii.

Light Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

viii.

Slit Lamp
SLOD : Palpebra inferior: hiperemis (-), edema (-), massa tumor (-)
;konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD kesan normal, iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.
SLOS : Palpebra inferior : hiperemis (-), edema (-), tampak fistel ukuran
15x10 mm, pus (+), massa tumor (-), konjungtiva hiperemis (-), kornea
jernih, BMD kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC
(+), lensa jernih.

ix.

Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

x.

Anel Test
Anel test (-) OS

xi.

Laboratorium
Tidak dilakukan pemeriksaan

xii.

Dakriosistografi

Kesan: Obstruksi setinggi proximal ductus nasolacrimalis sinistra


V.

RESUME
Seorang wanita 34 tahun datang ke poliklinik mata RSWS dengan keluhan

benjolan pada mata kiri bagian bawah. Dialami sejak 1 tahun yang lalu.
benjolan sering pecah sendiri dan sering mengeluarkan air dan nanah, terjadi
secara berulang. Mata merah tidak ada, gatal ada, tidak ada penurunan visus,
kotoran mata berlebih tidak ada, epifora ada,nyeri ada. Riwayat mata kemasukan
benda asing tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya tidak ada. Riwayat pemakaian kacamata tidak ada. Riwayat
pengobatan sebelumnya tidak ada. Riwayat DM dan HT disangkal. Riwayat
operasi tidak ada.
Pada pemeriksaan fisis umum dan tanda vital tidak ditemukan kelainan.

Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/6, VOS : 6/6.


Pada pemeriksaan oftalmologi ditemukan :
OD :Palpebra hiperemis (-), edema (-), massa tumor (-); konjungtiva
hiperemis (-); kornea jernih; BMD kesan normal; iris coklat, kripte
(+); pupil bulat, sentral, RC (+); lensa jernih.
OS : Palpebra inferior tampak fistel ukuran 15x10 mm, pus (+), epifora (+),
hiperemis (+), edema (-), massa tumor (-); konjungtiva hiperemis (-);
kornea jernih; BMD kesan normal; iris coklat, kripte (+); pupil bulat,
sentral, RC (+); lensa jernih.
Tidak ada cairan yang keluar ketika dilakukan penekanan pada punktum
lakrimasi OS. Tetapi keluar cairan ketika dilakukan penekanan pada fistel di
bawah palpebra inferior OS. Dilakukan tes anel pada OS dan memberikan hasil
negatif.
VI.

DIAGNOSIS
OS dakriosistitis kronik

VII.

TERAPI
Ciprofloxacin 500 mg/12jam/oral
Natrium Diklofenak 50mg/12jam/oral
C. Xytrol ED 4x1 qtt OS
LFX 6x1 qtt OS
Rencana dilakukan operasi OS dacryosistorhinostomy

VIII. PROGNOSIS
Quad Ad Vitam

: Bonam

Quad Ad Sanam

: Bonam

Quad Ad Visam

: Bonam

Quad Ad Cosmeticam

: Dubia et bonam

IX.

PEMBAHASAN
Pasien wanita usia 34 tahun dengan keluhan utama benjolan pada mata kiri

bagian bawah. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik ditegakkan diagnosis OS


dakriosistitis kronis.
Pada anamnesis didapatkan keluhan benjolan pada mata kiri bagian bawah
yang muncul sejak 1 tahun yang lalu, benjolan sering pecah sendiri dan sering
mengeluarkan air dan nanah, terjadi secara berulang. Pada pemeriksaan fisik
palpebra inferior ditemukan tampak fistel ukuran 15x10 mm, hiperemis dan
epifora.
Pasien merupakan seorang wanita berusia 34 tahun yang merupakan usia
rentan untuk mengalami dakriosistitis. Penyebab dakriosistitis biasanya didahului
oleh obstruksi duktus nasolakrimalis. Obstruksi pada duktus nasolakrimalis ini
dapat menimbulkan penumpukan air mata, debris epitel, dan cairan mukus sakus
lakrimalis yang merupakan media pertumbuhan yang baik untuk pertumbuhan
bakteri.
Gejala utama dakriosistitis adalah air mata berlebih (epifora) dan belekan
(bertahi mata).Pada bentuk akut,di daerah saccus lacrimalis terdapat gejala
radang, sakit, bengkak, dan nyeri tekan.Substansi purulen dapat diperas dari
saccus. Pada yang kronik, tanda satu-satunya adalah air mata berlebih.Epifora
terkadang disebabkan oleh stenosis kanalikuli atau obstruksi di perbatasan antara
kanalikulus komunis dan saccus lacrimalis.Intubasi dan irigasi sistem kanalikuli
dengan suatu kanula lakrimal dan studi sinar-X memakai media kontras
(dakriosistografi).
Penatalaksanaan pada pasien dakriosistitis ini adalah dengan pemberian
antibiotik broad spectrum yang merupakan terapi lini pertama penyakit infeksi
terutama yang disebabkan oleh bakteri gram positif. Bakteri Gram positif
Streptococcus pneumoniae merupakan penyebab utama terjadinya infeksi pada
dakriosistitis kronik. Terapi pembedahan dengan probing dan irigasidilakukan
untuk mengangkat penumpukan sekret, debris dan jaringan nekrotik untuk
menghindari rekurensi.

Dakriosistitis sangat sensitif terhadap antibiotika namun masih berpotensi


terjadi kekambuhan jika obstruksi duktus nasolakrimalis tidak ditangani secara
tepat.

Akan

tetapi,

jika

dilakukan

pembedahan

baik

itu

dengan

dakriosistorinostomi eksternal atau dakriosistorinostomi internal, kekambuhan


sangat jarang terjadi sehingga prognosisnya dubia et bonam. Dengan pendekatan
eksternal, pembukaan saluran dicapai dengan melakukan insisi pada crista
lacrimalis anterior. Dibentuk saluran berdinding tulang di lateral hidung, dan
mukosa hidung dijahitkan ke mukosa saccus lacrimalis. Pendekatan endoskopik
melalui hidung dengan memakai laser untuk membentuk anastomosis antara
saccus lacrimalis dan rongga hidung untuk menghindari insisi eksternal.