Diagnosis dan

Penatalaksanan Pneumonia
Faisal Yunus
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia-Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta
1

Pneumonia
Peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme:
- bakteri
- virus
- jamur
- parasit

Pneumonitis
Peradangan parenkim paru yang
disebabkan oleh:
zat iritan
radiasi
bahan korosif

Faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya pneumonia
1. Mekanisme pertahanan paru
2. Kolonisasi bakteri di saluran
napas
3. Pembersihan saluran napas
terhadap bahan infeksius

Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke saluran
napas bawah
1. Inhalasi langsung dari udara
2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring
dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempattempat lain
4. Penyebaran hematogen

Pembagian

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Hospital Acquired pneumonia (HAP)
Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Health Care Associated Pneumonia
(HCAP)

Diagnosis dan tatalaksana

pneumonia

Cara mendapatkan kuman

penyebab pneumonia
Dahak, darah
Cairan pleura
Melalui bronkoskopi
sikatan bronkus
bilasan bronkus

- BAL

Transtorakal aspirasi
Transtrakeal aspirasi
Dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman
penyebab 50%

Pneumonia Komunitas
Definisi : pneumonia yang didapat di
luar Rumah Sakit
Etiologi : banyak disebabkan oleh
kuman gram positif
Akhir-akhir ini banyak gram
negatif

Gambaran Klinis

Tanda-tanda infeksi saluran napas akut

Demam, suhu tubuh meninggi
Nyeri otot, sendi
Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah

Pemeriksaan Fisis

Dada sakit tertinggal waktu bernapas

Suara napas bronkial atau menurun
Ronki basah halus - ronki basah kasar

PNEUMONIA

Laboratorium
Jumlah lekosit meninggi
(> 10.000/ul)
LED meninggi
Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
Kultur darah (+) : 20-25% penderita
Ureum meninggi, kreatinin normal

Procalcitonin (PCT)
PCT meningkat terutama pada infeksi bakterial
berat, sepsis, syok septik dan sindrom disfungsi
multiorgan (MODS).
Kadar PCT > 2 ng/mL menjadi prediktor
bakteremia, sepsis, syok septik dan MODS.
PCT sebagai panduan pemberian antibiotik
intensif (PCT 0.25 atau 0.5 ng/L).
Menghentikan antibiotik bila kadar PCT
menurun tajam.

C-Reactive Protein (CRP)

Nilai normal CRP adalah 3 mg/L.
Kadar CRP 10 mg/L merupakan
indikasi inflamasi yang signifikan.
Kadar CRP di atas 100mg/L dapat
digunakan untuk menentukan prognosis
dan kebutuhan ventilasi mekanis pada
pasien pneumonia

Klebsiella penumoniae
: 16 (34%)
Acinetobacter baumanii
: 9 (19,1%)
Streptococcus viridians
: 6 (12,8%)
Escheria coli
: 5 (10,7%)
Pseudomonas aeruginosa
: 5 (10,7%)
Staphylococcus epidermidis
: 3 (6,4%)
Enterobacter spp
: 1(2,1%)
Escherichia cloacae
: 1 (2,1%)
Klebseilla oxytica
: 1 (2,1%)

Ddata Rumah Sakit Persahabatan 2012

Tabel 1. Perbedaan gambaran klinis

pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala

Onset
Suhu
Batuk
Dahak
Gejala lain

Gejala di luar paru

Pewarnaan gram
(-)
Radiologis
Laboratorium

Gangguan fungsi hati

P.atipik

P.tipik

gradual
kurang tinggi
non produktif
mukoid
nyeri kepala,mialgia,
sakit tenggorokan
sering
flora normal atau spesifik

akut
tinggi, menggigil
produktif
purulen
jarang

patchy
lekosit,/normal
rendah
Sering

konsolidasi lobar
kadang lebih tinggi

lebih jarang
kokus gram (+) atau

jarang

Penilaian Berat Penyakit

Sistem skor menurut Pneumonia
Severity Index (PSI)
Skor CURB-65
Mengidentifikasi untuk berobat jalan
atau rawat inap, dirawat di ruangan
biasa atau intensif

Tabel 2. Sistim skor pada pneumonia di

masyarakat menurut PSI
Karakteristik penderita

Jumlah poin

Faktor demografi
Usia : laki-laki
perempuan
Perawatan di rumah
Penyakit penyerta

umur (tahun)
umur (tahun) - 10
+ 10

keganasan
penyakit hati
gagal jantung kongestif
penyakit cerebrovaskular
penyakit ginjal

+
+
+
+
+

30
20
10
10
10

Karakteristik penderita

Pemeriksaan fisis
Perubahan status mental
Tekanan darah sistolik < 90 mmHg
Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC
Nadi > 125 kali/menit

Hasil laboratorium/Radiologis
Analisis gas darah arteri : pH < 7,35
BUN > 30 mg/dl
Natrium < 130 meg/liter
Glukosa > 250 mg/dl
Hematokrit < 30%
PO2 < 60 mmHg
Efusi pleura

Jumlah poin

+ 20
+ 20
+ 15
+ 10

+
+
+
+
+
+

30
20
20
10
10
10

+ 10

Tabel 3. Derajat skor risiko

Risiko

Kelas risiko

Total skor

Rendah

I
II
III

Tidak diprediksi
< 70
71 - 90

Sedang
Berat

IV
V

91 - 130
> 130

Perawatan
Rawat jalan
Rawat jalan
Rawat inap/
Rawat jalan
Rawat inap
Rawat ICU

CURB 65
C: Confusion yaitu tingkat kesadaran
ditentukan berdasarkan uji mental
U: Urea
R: Respiratory rate atau frekuensi
napas
B: Blood pressure atau tekanan darah
65: Umur 65 tahun

Tingkat Kesadaran

Umur
Tanggal lahir
Waktu (untuk jam terdekat)
Tahun sekarang
Nama rumah sakit
Dapat mengidentifikasi dua orang (misalnya dokter,
perawat)
Alamat rumah
Tanggal kemerdekaan
Nama raja/ presiden
Hitung mundur (mulai dari 20 ke belakang)

Jawaban benar< 8 --- Confusion, Skor = 1, > 8 Skor = 0

Urea
Pemeriksaan BUN (Blood Urea Nitrogen)
ada keterbatasan.
Digunakan pemeriksaan ureum yang
dikonversikan, yaitu membagi nilai ureum
dengan 2,14.
Bila nilai urea yang dihitung > 19. mg/dL
maka diberi skor 1 dan nilai urea 19 mg/dL
diberi skor 0.

Skor CURB 65

Confusion
Uji mental nilai 8 skor 1
Uji mental > nilai 8 skor 0
Urea
Urea > 19 mg/dL skor 1
Urea < 19 mg/dL skor 0
Respiratory Rate (RR)
RR > 30x/menit skor 1
RR < 30x/menit skor 0
Blood pressure (BP)
BP < 90/60 mmHg skor 1
BP > 90/60 mmHg skor 0
Umur
Umur > 65 tahun skor 1
Umur < 65 tahun skor 0

Berat Pneumonia Menurut

Skor CURB 65
Skor 0 1

: risiko kematian rendah pasien

dapat berobat jalan
Skor 2
: risiko kematian sedang dapat
dipertimbangkan untuk dirawat
Skor > 3
: risiko kematian tinggi harus
ditatalaksana sebagai
pneumonia erat
Skor 4 atau 5 : harus dipertimbangkan perawatan
intensif.

Indikasi Rawat
1. Skor PSI70
2. Skor 70 bila salah satu dari :
- Frekuensi napas > 30/ menit
- PaO2/FiO2 < 250 mmHg
- Foto toraks kelainan bilateral
- Foto toraks melibatkan > 2 lobus
- Tekanan sistolik < 90 mmHG
- Tekanan diastolik > 60 mmHg
3. Pneumonia NAPZA

Kriteria Minor

Frekuensi napasb > 30/menit

PaO2/FiO2 b < 250 mmHg
Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
Kesadaran menurun/disorientasi
Uremia (BUN > 20 mg/dl)
Leukopeniac (leukosit < 4000 sel/mm3)
Trombositopenia (trombosit < 100.000 sel/mm 3)
Hipotermia (suhu < 360C)
Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif

Kriteria Major
Membutuhkan ventilasi mekanis
Syok septik yang membutuhkan
vasopresor

Kriteria Rawat di ICU

1 atau 2 gejalah major
- Membutuhkan ventilasi mekanis
- vasopressor > 4 jam
2 dari 3 gejala minor
- Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg

Penatalaksanaan
Terdiri atas antibiotik dan suportif
Antibiotik sebaiknya sesuai dgn kuman
penyebab dan uji resistensi
Alasan emperis antara lain :
Penyakit berat mengancam jiwa
Bakteri patogen yg diisolasi bukan
penyebab
Hasil pembiakan bakteri perlu waktu

Prinsip Pemberian Antibiotik

Ambil bahan dari sumber infeksi untuk di kultur kuantitatif atau
semikuantitatif
Pemberian AB injeksi yang tepat
Pemelihan AB diberikan berdasarkan
- Kemungkinan diagnosis dan kuman yang diduga sbg penyebab
patogen
- Lokasi infeksi
- Hasil pewarnaan Gram
- Riwayat pemakaian antibiotik sebelumnya
- Peta kuman yang ada ditempat tsb
- Penetrasi ke jaringan PK/PD
- komorbid
- Pasien dgn kelainan fungsi hati, ginjal
- Riwayat antibiotik
- Toksisitas obat
- Risiko untuk terjadi resistensi

Pasien Rawat jalan

Pengobatan suportif / simptomatik
Istirahat di tempat tidur
Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum
obat penurun panas
Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan
ekspektoran

Pemberian antibiotik harus diberikan

sesegera mungkin

 erapi Empirik Rawat jalan

Pasien tanpa faktor modifikasu:
Golongan laktam
laktam ditambah anti laktamase
Makrolid baru (klaritromisin, azitromisin)

Pasien dengan faktor modifikasi:

Fluorokuinolon
Golongan laktam ditambah anti laktamase

laktam ditambah makrolid

Pasien Rawat Inap

Pengobatan suportif / simptomatik

Pemberian terapi oksigen

Pemasangan infus untuk rehidrasi dan
koreksi kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik harus diberikan
sesegera mungkin

Terapi Empirik Rawat Inap

Fluorokuinolon respirasi levofloksasin
750 mg, moksifloksasin 400 mg)
laktam ditambah makrolid

Antibiotik masih tetap merupakan pengobatan utama pada pneumonia termasuk pneumonia atipik. Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang disebabkan oleh
Makrolid baru
: azitromisin, klaritromisin, roksitromisin
Fluorokuinolon respirasi
: levofloksasin, moksifloksasin

Pasien Rawat ICU

Pengobatan suportif / simptomatik

Pemberian terapi oksigen

Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi
kalori dan elektrolit
Pemberian obat simptomatik antara lain
antipiretik, mukolitik
Pengobatan antibiotik diberikan sesegera
mungkin
Bila ada indikasi pasien dipasang ventilasi mekanis

Terapi Empirik Rawat ICU

Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
laktam (sefotaksim, seftriakson atau
ampisilin sulbaktam)
Ditambah Makrolid baru atau Fluorokuinolon
respirasi intravena (IV)

Terapi Empirik Rawat ICU

Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas:
Antipneumokokal, antipseudomonas laktam (piperacilintazobaktam, sefepime, imipenem atau meropenem) ditambah
levofloksasin 750 mg ATAU
laktam seperti tersebut di atas ditambah aminoglikosida dan
azitromisin ATAU
laktam seperti tersebut di atas ditambah aminoglikosida dan
antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang alergi
penisilin, laktam daiganti dengan aztreonam)
Bila curiga ada infeksi MRSA tambahkan vankomisin atau
linezolid

Terapi Empirik Pneumonia

Atipik
Antibiotik terpilih pada pneumonia atipik yang
disebabkan oleh M. pneumoniae, C.pneumoniae
dan Legionella adalah golongan:
Makrolid baru: azitromisin, klaritromisin,
roksitromisin
Fluorokuinolon respirasi: levofloksasin,
moksifloksasin

Terapi Sulih (switch therapy)

Menurunkan biaya perawatan
Mencegah infeksi nosokomial
Waktu perawatan berkurang

Kriteria Suntik ke Oral

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan
lagi
2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C.kreatif protein menuju normal

Terapi Sulih
Sequential (obat sama, potensi sama)
Switch over (obat berbeda, potensi
sama)
Step down (obat sama atau berbeda,
potensi lebih rendah)

Lama Pengobatan
Sangat induvidual tergantung
Beratnya penyakit
Respon pengobatan cepat/lambat
Ada tidaknya kuman patogen
* P. aeruginosa atau Acinobacter spp
mungkin kambuh, gagal, kematian tinggi
* Metisilin sensitif S. aureus keberhasilan 95%.
Lama pengobatan 7-10 hari, kecuali jika
penyebabnya P aeruginosa dan
Enterobacteriaceae lama terapi 14 - 21 hari

Respons Pengobatan
Dapat dilihat dari :
- gejala klinis
- laboratorium
- foto toraks
- perbaikan dari organ yg mengalami
kegagalan
Respon klinis belum dapat dilihat pada 24-72
jam

Perburukan / Tidak Respons

1. Diagnosis bukan pneumonia
2. Faktor penderita
misal : umur > 60 th, pakai alat bantu napas
3. Faktor bakteri
misal ; resisten, P. aeruginosa
4. Komplikasi selama pengobatan
misal;Infeksi ditempat lain, abses

Komplikasi

Empiema (paling sering)

Abses paru
Pneumotoraks
Gagal napas
Sepsis

Diagnosis dan tatalaksana

pneumonia

48

Pencegahan
Pola hidup sehat
Vaksinasi (pneumokokal, influenza)
Respiratory hygene: etiket batuk, alat
pelindung diri (masker, respirator)

Diagnosis dan tatalaksana

pneumonia

49

Kesimpulan
Tenaga medis di Puskesmas: mengenali
gejala dan perawatan, tahu kapan untuk
merujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
Pasien pneumonia rawat jalan pemilihan
antibiotik oral
Konseling pasca perawatan pneumonia
Edukasi masyarakat
Diagnosis dan tatalaksana
pneumonia

50

FY