Presentasi Kasus

Pembimbing :
Dr. Rusdi Effendi Sp.Kj
Disusun oleh kelompok VII

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Maret 1977
Usia: 33 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan
: SMEA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jakarta Timur.

Riwayat Perawatan
Rawat Inap

:
: - Tahun 2000 dirawat di Klender selama
2minggu
- Tahun 2002 dirawat di Klender selama
2minggu
- Tahun 2007 dirawat di Klender selama
2minggu
- Tahun 2008 dirawat di Klender selama
2minggu
- Tahun 2010 dirawat di Klender dari
tanggal 11 Januari 2010-sekarang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Autoanamnesis tanggal 18,19 januari 2010
Keluhan Utama
:
Pasien mengaku marah-marah serta memecahkan barang-barang
satu hari SMRS.
Keluhan Tambahan:
Sulit tidur
Dapat melihat arwah, berbentuk pocong
Merasa kehilangan barang barangnya
Alloanamnesis tanggal 21 Januari 2010
Sejak 1 hari SMRS pasien marah-marah serta memecahkan
barang-barang dirumah tanpa sebab.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 11 Januari 2010 pasien datang ke RSJIK
diantar oleh bibinya dan keluarga, dengan keluhan
pasien marah-marah serta merusak barang-barang
dirumah, mempunyai angan-angan yang tinggi
(mempunyai suami yang kaya, mobil pribadi, dsb), dan
bertengkar dengan suaminya. Menurut pasien keluhan
ini muncul karena pasien, merasa suaminya ingin
membawa kabur anaknya. Pasien mengatakan suka
melihat arwah bapaknya, yang berupa pocong dan
berbicara kepada pasien.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2000
Sebelum pasien sakit pasien pernah berpacaran dengan seorang
laki-laki yang mapan secara material, pasien menjalin hubungan
selama 6 bulan, namun hubungan mereka putus karena orang tua
dari laki-laki tidak menyetujui karena orangtua pihak laki-laki ingin
mendapatkan calon menantu yang sepadan.
Sejak putus dari pacarnya pasien menjadi pemurung dan suka
menyendiri dikamarnya lebih kurang 3 bulan. Sampai akhirnya
pasien menjadi suka marah marah tanpa sebab dan membanting
barang-barang. Hal itu membuat khawatir keluarganya sehingga
keluarga membawa pasien ke RSJIK dan pasien dirawat selama 2
minggu

Tahun 2002
Pada tahun 2000 pasien di perbolehkan pulang oleh dokter,
selama dirumah pasien tidak minum obat dengan teratur,
sehingga pada tahun 2002 pasien kembali dirawat di klender
selama 2 minggu.
Tahun 2007
Pada tahun 2007 pasien kembali di rawat. Sebelumnya pada
tahun 2003 ayah pasien meningggal dunia, hal tersebut
membuat pasien sedih dan frustasi, sehingga pasien tidak
menjalani pengobatan dengan teratur. Pada tahun 2007 pasien
menikah namun pernikahan pasien kurang bahagia karena suami
pasien tidak bekerja, sehingga pasien yang mencari nafkah
untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga, hal itulah yang
membuat pasien menjadi kepikiran selama terus menerus
sehingga timbul perubahan prilaku pasien yang suka marahmarah tanpa sebab, memecahkan barang-barang. Pasien masuk
kembali ke RSJIK tahun 2007 selama 2 minggu.

Tahun 2008
Pada tahun 2008 pasien kembali dirawat, dikarenakan
pasien tidak minum obat dengan teratur, dirawat di klender
selama 2 minggu.

D. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obat terlarang dan
merokok.

E. Riwayat Penyakit Medik

Tidak ada keluhan. Pasien tidak pernah menderita sakit
berat sampai dirawat di Rumah Sakit. Tidak memiliki riwayat
trauma kepala.

F. Riwayat Pribadi Sebelum Sakit

1. Masa Prenatal
Menurut pengakuan kakak pasien, selama kehamilan ibu
pasien sehat, tidak pernah mengalami penyakit atau hal yang
dapat mempengaruhi pertumbuhan janin
2. Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orangtuanya dan diberi ASI, pasien tidak
pernah mengalami kejang dan trauma kepala. Pasien tumbuh
normal seperti anak seusianya, pasien aktif berinteraksi dan
bersosialisasi dengan teman sebayanya, lebih suka bermain
dengan teman sebayanya atau saudara-saudaranya. Tidak ada
gangguan perilaku seperi sering ketakutan, maupun mimpi-mimpi
buruk.

3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien tumbuh seperti anak sesuai usianya. Sehari-hari
pasien bersifat ceria, malah cenderung hiperaktif, pasien
mempunyai beberapa teman, lebih dekat dengan keluarganya.
Pasien mendapat pendidikan agama dari sekolah dan orang
tuanya.
4. Masa pubertas dan Masa remaja
Hubungan sosial

Menurut kakaknya, pasien mempunyai banyak teman dan

tidak mengalami kesulitan untuk beradaptasi dengan lingkungan
yang baru karena sifatnya yang ceria dan mudah bergaul.
Riwayat pendidikan formal
Pasien tidak pernah tinggal kelas, pasien anak dengan
kemampuan rata-rata. Tidak mempunyai kesulitan belajar. Pasien
tidak pernah dihukum, pasien mematuhi peraturan disekolahnya.

 Riwayat Psikoseksual
Menurut pasien, ia mulai menyukai lawan jenis sejak duduk
dibangku kelas 2 SMA dan pernah dua kali pacaran sebelum
menikah. Pasien juga tidak pernah diajarkan pendidikan seks
oleh orangtuanya karena masih dianggap tabu, sehingga pasien
mengetahui dengan sendirinya.
Riwayat perkembangan motorik dan kognitif
Dalam perkembangan fisik, pasien sesuai dengan usianya,
dan dalam perkembangan kognitif normal.
Masalah emosi dan fisik
Pasien tidak pernah terlibat masalah kenakalan remaja,
menurut kakaknya pasien bersifat ceria malah cenderung
hiperaktif.

5. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Setelah lulus SMEA pasien tidak melanjutkan kuliah. Pasien
bekerja diperusahaan dibidang properti selama 8 bulan, kemudian
tidak pernah bekerja lagi.
Aktivitas sosial
Pada saat SMU pasien aktif mengikuti kegiatan sekolah.
Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah sejak 3 tahun, dikaruniai 1orang anak
laki-laki.
Masalah Seksual
Pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah secara seksual
dan tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

6. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: laki laki
: perempuan
: pasien

Pasien adalah anak ketujuh dari 12 bersaudara. Ayah pasien

bekerja sebagai wiraswasta dan ibu pasien adalah ibu rumah
tangga. Pasien memiliki 2 orang kakak perempuan, dan empat kakak
laki-laki,dan 5 orang adik laki-laki kakak laki-laki pertama dan
ketiga sudah meninggal. Hubungan pasien dengan saudara dan ayah
ibunya cukup baik. . Pasien dekat dengan semua keluarganya.
Pengobatan dengan pasien selama ini didukung oleh keluarganya
dan kakak-kakaknya, namun menurut kakak pasien kehidupan
pernikahan kurang bahagia, disebababkan kesulitan ekonomi karena
suami pasien tidak bekerja. Pasien tinggal bersama orang tua
kandung pasien sedangkan anaknya tinggal bersama suami dan
keluarga suaminya, sehingga menyebabkan pasien berpindah2
tempat tinggal.

 Keadaan sosial sekarang

Pasien tidak bekerja.

Mimpi khayalan dan sistem penilaian.

- Mimpi
: Tidak ada
- Khayalan
: Ada ( menjadi orang kaya )
- Sistem penilaian
: Penilaian tentang baik dan
buruk cukup baik.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang wanita, usia 33 tahun tampak sesuai dengan
usianya, berkulit putih bersih, berat 60 kg dan tinggi kurang
dari 165cm, jalan tegap, wajah terlihat ceria, kuku tangan dan
kaki rapi terpotong pendek, tidak kotor, rambut lurus berwarna
hitam sebahu, tampak sehat, pada saat wawancara kontak mata
baik, berpakaian kaus lengan panjang dengan celana panjang,
menggunakan alas kaki.
2. Perilaku dan aktivitas motorik
Aktivitas motorik bagus gaya berjalan baik. Selama
wawancara, pasien duduk tenang dan tidak ada gerakan isyarat
atau kedutan. Berperilaku baik.

3. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, sopan dan teratur.
Volume
: Sedang
Irama
: Teratur
Kelancaran: Tidak gagap, bicara spontan.
Kecepatan : Sedang
Pasien berkontak mata dengan pemeriksa

B. Afek dan Ekspresi Afektif

1. Mood:
Eutim
2. Afektif
: Luas
3. Keserasian :Serasi
C. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Auditorik :Tidak ada
Visual
:Ada ( melihat arwah bapaknya, berupa
pocong)
Olfaktorius : Tidak ada
Gustatorius :Tidak ada
Taktil
:Tidak ada
2. Depersonalisasi
: Tidak ada
3. Derealisasi :Tidak ada
4. Ilusi :Tidak ada

D. Gangguan pikiran
a. Proses pikir
1. Produktivitas
:
Cukup ide
2. Kontinuitas
:
Relavan dan teratuR
3. Hendaya bahasa :
Tidak ada
b. Gangguan pikir
1. arus pikir
produktivitas :
Cukup ide
Kontinuitas
:
Relevan dan Teratur
Blocking :
Tidak ada
Asosiasi longgar :
Tidak ada
Inkoheren
:
Tidak ada
World salad
:
Tidak ada
Neologisme
:
Tidak ada
Flight of ideas :
Tidak ada
2. Hendaya berbahsa :
Tidak ada

c. Isi Pikiran
1. Preokupasi : Keinginan untuk pulang bertemu
anaknya
2. Gangguan Isi Pikiran
Waham : waham kebesaran (Pasien yakin bahwa pasien
kaya,mempunyai rumah, mobil pribadi dll) waham paranoid
(pasien yakin dituduh mengambil barang dari rumah saudaranya)
Ideas of reference :Tidak ada
Pemikiran Abstrak : Tidak terganggu
Thought withdrawal : Tidak ada
Thought broadcasting:Tidak Ada
Thought insertion : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Pendengaran

1. Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
- Waktu : Baik ( pasien mampu membedakan siang dan malam)
- Tempat: Baik ( pasien mengetahui berada di RSIJK)
- Orang : Baik ( pasien tahu nama suami dan anaknya)
3. Konsentrasi : Kurang Baik
4. Daya ingat
- Jangka panjang : Baik ( pasien mampu menyebutkan tanggal
bulan, dan tahun lahirnya)
- Jangka pendek : Baik ( pasien diajak ngobrol kira kira 10
menit, lalu pasien masih dapat mengingat nama dokter muda
yang mewawancarainya
- Segera: Baik (pasien mampu mengingat apa menu makan siang
yang disantap)

5. Intelegensia dan pengetahuan umum : cukup (pasien tau nama

Presiden Indonesia sekarang)
F. Daya nilai.
- Penilaian sosial : Baik (pasien mampu bersosialisasi dengan
pasien lainnya)
- Uji daya nilai : Baik (pasien mengetahui bahwa mengambil
barang yang bukan miliknya adalah dosa)

G. Tilikan
Derajat I
Pasien menyangkal bahwa dirinya tidak sakit
Taraf Dapat dipercaya
Dapat dipercaya secara keseluruhan.

IV. STATUS FISIK

1. Status Internis
- Keadaan Umum : Tampak tidak sakit
- Tekanan darah : 130/90 mmhg
- Nadi : 36 x / menit
- Suhu : 37 C
- Pernafasan : 22 x / menit
- Tinggi Badan : 165cm
- Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
- Sistem Urogenital : Dalam batas normal
- Kelainan Khusus : Tidak ada
2. Status Neurologis
- Gangguan Rangsang Meningeal : Tidak ada
- Mata

Gerakan : Baik kesegala arah

Persepsi : Baik
Bentuk pupil : Bulat, isokor
Rangsang cahaya : + / +
- Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan
: Baik
Koordinator : Baik
Refleksi
: Baik

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Kesadaran neurologis : Compos Mentis
b. Kesadaran psikologis : RTA terganggu
c. Mood / afektim : Eutim
d. Ekspresi afektif : Luas
e. Gangguan persepsi : Terdapat halusinasi visual
f. Gangguan isi fikir : Waham kebesaran (+), waham
presekutorik (+)
g. Daya nilai realita : Terganggu
h. Tilikan
: Derajat I
i. Taraf dapat dipercaya
: Dapat dipercaya.

VI.EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV :
Masalah sosial : Permasalahan ekonomi keluarga yang kekurangan
Aksis V :
- Fungsi pekerjaan : Pasien masih dapat melakukan
pekerjaannya sendiri dengan baik.
- Fungsi relasi dengan lingkungan :Hubungan Pasien dengan
lingkungan baik
- Fungsi merawat diri : Pasien masih mampu untuk mengurus diri
sendiri
GAF = 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VII.DAFTAR MASALAH
a. Problem organobiologik
: Tidak ada
b. Problem psikologik & perilaku
: waham kebesaran, waham
pranoid. Tilikan derajat I.
c. Problem sosiobudaya
: Perubahan ekonomi keluarga yang
kekurangan.
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Hal yang memberatkan
:
Ekonomi keluarga
Banyak relaps
Sikap suami yang tidak mendukung perawatan pasien
Hal yang meringankan
:
Onset lambat
Gejala positif
Dukungan keluarga baik.

IX. DISKUSI atau PEMBAHASAN

Pasien seorang wanita berusia 33 tahun di diagnosis skizofrenia
paranoid berdasarkan anamnesis ditemukan
Halusinasi visual
Waham kebesaran
Waham pranoid
Sering marah-marah, bertengkar dengan suaminya.
Hal ini muncul sejak tahun 2000 hingga sekarang, dimana keadaan
ini sangat mengganggu pasien. Keadaan ini diawali karena masalah
putus hubungan dengan pacarnya dan masalah ekonomi keluarga.
Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol. Tidak ada
riwayat cedera kepala. Tidak ada riwayat gangguan serupa pada
keluarga pasien.
Pada pemeriksaan ditemukan :
RTA terganggu
Afek luas
Kemampuan intelektual baik
Kesadaran compos mentis

IX.RENCANA TERAPI
1. Farmakoterapi
:
- Haloperidol 5mg
- Clorpromazin 100mg
- Triheksifenidil 2 mg

3x1
1x1
3x1

2. Psikoterapi :
Terapi Religius
Memberikan bimbingan kepada pasien untuk menjalankan ibadah
seperti shalat, mengaji dan senantiasa berzikir.
Terapi Rehabilitasi
Membantu pasien mengatasi suara-suara dengan menjelaskan
bahwa hal itu sebenarnya tidak ada.
- Terapi suportif
- Terapi Keluarga