Lampiran 1

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian :
Hubungan Antara Frekuensi, Lama Waktu Hemodialisis, Kecepatan Aliran
Darah Dengan Adekuasi Hemodialisis Pada Pasien Gagal Ginjal Terminal Di
Ruang Hemodialisis RSUP Fatmawati Jakarta

Peneliti :
Nama

: Siska Ruthvina Simanungkalit

Status

: Mahasiswa Program Ekstensi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia

Alamat

: Jalan Haji Maderis RT.004/07 Kel.Pondok Cina Depok

Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk berpartisipasi

menjadi responden penelitian diatas. Berikut ini gambaran mengenai gambaran
penelitian :
Tujuan :
Penelitian ini bertujuan untuk memperoleh data tentang adekuasi hemodialisis
pada responden yang menjalani terapi HD di Unit HD RSUP Fatmawati Jakarta.
Prosedur :
Penelitian ini dilaksanakan dalam waktu 12 minggu (3 bulan). Kegiatan yang
dilakukan oleh peneliti selama penelitian adalah sebagai berikut :
1. Menuliskan usia, jenis kelamin,berat badan dan tinggi badan responden.
2. Menuliskan frekuensi, lama waktu hemodialisis, kecepatan aliran darah 3
bulan terakhir yang sudah ada di lembar observasi ruangan hemodialisis
pada lembar observasi hemodialisis peneliti.
3. Menuliskan inisiasi pertama kali pasien menjalani hemodialisis (di tulis
dalam jumlah tahun dan bulan).
4. Melihat hasil laboratorium yaitu ureum pre dan post dialisis 3 bulan yang
lalu dan kemudian di tulis pada lampiran 3 untuk mengetahui hasil dari
penghitungan adekuasi hemodialisis.

Lampiran 1

Gambaran resiko dan ketidaknyamanan yang mungkin terjadi :

Selama proses penelitian ini, resiko ketidaknyamanan dapat diminimalkan karena
penelitian ini bersifat pengamatan dan kegiatan yang dilakukan selama penelitian
mengikuti proses yang biasa diharapkan oleh ruangan dalam memberikan
pelayanan kepada responden.
Manfaat bagi subyek penelitian :
Manfaat penelitian ini bagi Bapak/Ibu/Saudara/Saudari adalah dapat mengerti
bahwa melalui frekuensi, lama waktu hemodialisis dan kecepatan aliran darah
dapat mempengaruhi adekuasi hemodialisis yang bertujuan untuk memperoleh
peningkatan kualitas hidup responden.
Kerahasiaan identitas/catatan penelitian :
Semua data yang di peroleh dari Bapak/Ibu/Saudara/Saudari akan dijamin
kerahasiannya.

Alat

pengumpulan

data

tidak

disertai

dengan

nama

Bapak/Ibu/Saudara/Saudari.

Depok, ...............................................
Peneliti,
Siska Ruthvina Simanungkalit

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul Penelitian :

Lampiran 1

Hubungan Antara Frekuensi, Lama Waktu Hemodialisis, Kecepatan Aliran

Darah Dengan Adekuasi Hemodialisis Pada Pasien Gagal Ginjal Terminal Di
Ruang Hemodialisis RSUP Fatmawati Jakarta
Peneliti :
Nama

: Siska Ruthvina Simanungkalit

Status

: Mahasiswa Program Ekstensi Sarjana Keperawatan Fakultas Ilmu

Keperawatan Universitas Indonesia

Alamat

: Jalan Haji Maderis RT.004/07 Kel.Pondok Cina Depok

Saya telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan saya
pada penelitian ini. Maka dari itu tanpa adanya unsur paksaan dan secara sukarela
saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini serta akan mengikuti semua
proses yang dibutuhkan dalam penelitian ini.

Jakarta Selatan,...............................
Tanda tangan responden

Tanda tangan peneliti

........................................

.....................................