BAB 2

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Butet Bayani

Umur

: 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Blang Jreun

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri payudara
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri payudara sebelah kiri lebih kurang sudah 3
bulan, demam negative, nyeri posotif, bengkak positif, pus positif, eritema positif,
putting retruksi kedalam, mual dan muntah negatif
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat sakit sepeti ini sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit seperti yang di alami pasien disangkal.
Anamnesis Sistem:
- Sistem saraf pusat : nyeri kepala (+)
- Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-) berdebar (-)
- Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (-) hidung berair (+)

- Sistem gastrointestinal : mual (-) muntah (-) BAB (+)

- Sistem urogenital : tidak ada gangguan BAK
- Sistem muskuloskeletal : gerakan bebas
- Sistem integumentum : sianosis(-), ikterik (-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: baik, kesan gizi cukup

Kesadaran

: compos mentis, GCS: E4M6V5

Vital Sign
TD

: 110/70 mmHg

HR

: 76 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

: 35,9 C

Berat badan

: 45 kg

Tinggi badan

: 155 cm

1. Kepala
Bentuk kepala : simetris, deformitas (-), tanda trauma (-)
Rambut

: hitam, distribusi rata, tidak mudah dicabut

Nyeri tekan

: (-)

Mata

: konjungtiva anemi (-/-), sklera ikterik (-/-), radang (-/-)

Hidung

: simetris, deformitas (-), sekret (-), darah (-)

Mulut

: tidak ada gangguan dalam membuka rahang, tampak arkus faring,

uvula dan palatum molle, darah (-), susunan gigi baik

Telinga: nyeri tekan tragus (-), darah (-)

2. Leher
Trakea

: deviasi (-)

Kelenjar tiroid : tidak membesar

Kelenjar limfe :
3. Dada
a. Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: S1-S2 reguler, bising (-)

b. Pulmo
Inspeksi

: tanda trauma (-), deformitas (-)

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)

4. Abdomen
Inspeksi

: kulit abdomen intak, jejas (-), sikatrik (-)

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Palpasi

: nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani

5. Genital
Tidak dilakukan pemeriksaan genital

6. Ekstremitas
a. Superior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat
(-/-) pucat (-/-)
b. Inferior : tanda trauma (-/-), deformitas (-/-), keterbatasan gerak (-/-), hangat
(-/-), pucat (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb

: 11,2 g/dl

Eritrosit

: 4,1x106

Leukosit

: 13.800 L

Hematokrit

: 35%

Trombosit

: 276x103/L

Golongan darah

:O

DIAGNOSIS KERJA
- Abses mamae
LAPORAN ANESTESI
Preoperatif
Pasien menjalani program puasa selama kurang lebih 6 jam sebelum
operasi dimulai. Keadaan pasien tenang, kooperatif, nadi 84 x/menit, RR 76
x/menit, suhu 35,9 OC.
Jenis operasi
Jenis anestesi
Premedikasi
Medikasi

: Eksisi Abses
: Anestesi TIVA
: Pethidine
: Ketalar

Sedacum
Ranitidine
Ketorolac
Teknik anestesi
:
Preoksigenasi 5 menit
Induksi IV
Respirasi
: Sistem control
Posisi
: Terlentang (supine)
Cairan
: infus RL 500 ml
Keadaan akhir pembedahan :
Kesadaran
Keadaan umum
Tekanan darah
Frekuensi nafas
Frekuensi nadi
Suhu

: Compos mentis
: Baik
: 125/72 mmHg
: 20x/menit
: 84x/menit
: 36C

Pemantauan Selama Anestesi

O2
: 2 liter
SpO2
: 98-99%
Mulai anestesi
: 10.30 WIB
Mulai operasi
: 10.40 WIB
Tekanan Darah dan Frekuensi Nadi
Pukul (WIB)
Tekanann darah (mmHg)
10.45
125/72
10.50
120/70
10.55
123/72
11.00
115/71
11.05
119/70
11.10
155/72

Nadi (kali/menit)
76
84
80
78
82
80

Recovery
Setelah operasi selesai pasien dipindahkan ke recovery room dan
diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai
0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal.
tekanan darah

: 115/70 mmHg

nadi

: 83 kali/menit

saturasi oksigen

: 99%

observasi dengan Aldrete Score

:9

Kesadaran

: sadar, orientasi baik

Pernapasan

: napas dalam, teratur

Sirkulasi

: baik

Warna

: merah muda, SaO2 > 92%

Aktivitas

: 4 ekstremitas dapat digerakkan

Program post operasi :

- Awasi vital sign dan kesadaran
- Posisi tidur terlentang tanpa bantal sampai sadar
- Sadar penuh boleh minum secara bertahap
- Lain-lain sesuai dokter bedah
- Emergensi lapor dokter anestesi.