PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:

325/VRJ/VD/IV/2014

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Provinsi Jambi,
Resort Kota Jambi, Sektor telanai pura, melalui suratnya tanggal 8 April 2014, No. pol.:
325/VRJ/VD/IV/2014, yang ditandatangani oleh Andi Manurung, SH., NRP. 63075287,
pangkat Komisaris Polisi dan diterima tanggal 8 April 2014 jam 16.00 WIB, maka dengan ini
saya dr. Elsy Selvia Rahma Putri, sebagai dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi,
menerangkan bahwa pada tanggal 8 April 2014, pukul 17.30 WIB, di Instalasi Pemulasaraan
jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Mr.X, umur tidak diketahui, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan tidak diketahui, alamat tidak
diketahui. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di Sungai Batang Hari di
dekat rumah dinas Gubernur Jambi pada hari selasa tanggal 8 April 2014 pukul 15.00 WIB,
diduga meninggal dunia akibat tenggelam.----------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ---------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1.Identitas Umum Jenazah :---------------------------------------------------------1. Jenis Kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------2. Umur : Kurang lebih dua puluh lima tahun--------------------------------------------3. Panjang Badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter--------------------------------4. Berat Badan : Enam puluh dua kilogram------------------------------------------------

5. Warna Kulit : Sawo matang--------------------------------------------------------------6. Warna Pelangi Mata : Hitam-----------------------------------------------------------7. Ciri Rambut : Hitam, lurus, pendek, dan tidak mudah dicabut----------------------8. Kesan Gizi : Cukup------------------------------------------------------------------------2.Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------a. Tato: Tidak ada----------------------------------------------------------------------------b. Jaringan Parut : Tidak ada----------------------------------------------------------------c. Cacat Fisik: Tidak ada--------------------------------------------------------------------d. Pakaian: ------------------------------------------------------------------------------------ Baju lengan pendek warna biru motif garis-garis, tidak berkerah, berbahan
katun, ukuran L, merek tidak ada, tulisan tidak ada, dalam keadaan
basah,kantong baju tidak ada---------------------------------------------------------- Celana panjang warna hitam, berbahan katun, merek tidak ada, ukuran tidak
ada, dalam keadaan basah,kantong tidak ada ditemukan sesuatu------------------ Celana dalam berwarna coklat, berbahan katun, merek tidak ada, ukuran L,
dalam keadaan basah--------------------------------------------------------------------e. Kantong jenazah: Tidak ada -------------------------------------------------------------f. Penutup Jenazah : Kain warna coklat motif batik, berbahan katun, ukuran
panjang empat puluh sentimeter dan lebar dua puluh sentimeter, dalam keadaan
basah dan berpasir-------------------------------------------------------------------------g. Alas Jenazah : Tidak ada-----------------------------------------------------------------h. Benda disamping jenazah : Tidak ada--------------------------------------------------i. Perhiasan : Terdapat sebuah jam tangan merek Gucci di pergelangan tangan
kanan, warna hitam, berbahan stenlistil, diameter enam sentimeter----------------j. Lain Lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa-----------------------------------------------------------2. Lebam Mayat

: Terdapat pada daerah kepala dan leher, tidak hilang dengan

penekanan------------------------------------------------------------------------------------------3. Kaku Mayat

: Terdapat di semua persendian pada kedua tangan dan kaki, sukar

dilawan --------------------------------------------------------------------------------------------4. Pembusukan : Tidak ada------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------- Daerah Berambut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------- Bentuk Kepala : Simetris, tidak ada kelainan------------------------------------------ Wajah : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------b. Bahu : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------c. Dada: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------d. Punggung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------e. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------f. Bokong:--------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------- Bokong kiri

: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------ Lingkar dubur : Ukuran diameter lingkar dubur satu sentimeter, tidak ada
kelainan--------------------------------------------------------------------------------- Liang dubur : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------g. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,
basah, jaringan di bawah kuku tampak kebiruan, tangan tampak seperti
sedang menggenggam----------------------------------------------------------------- Kiri : Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak tangan tampak keriput,
basah, jaringan di bawah kuku tampak kebiruan --------------------------------- Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------- Kanan : Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak kaki tampak keriput, basah,
jaringan di bawah kuku tampak kebiruan ---------------------------------- Kiri : Tidak ada kelainan, jari-jari dan telapak kaki tampak keriput, basah,
jaringan di bawah kuku tampak kebiruan -----------------------------------------2.

Bagian Tubuh Tertentu :---------------------------------------------------------------------

a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------- Alis

mata :--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Berwarna hitam, tebal, tidak ada kelainan------------------------------ Kiri

: Berwarna hitam, tebal, tidak ada kelainan-------------------------- ----

Bulu mata :--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Berwarna hitam, lurus, tidak ada kelainan------------------------------- Kiri

: Berwarna hitam, lurus, tidak ada kelainan-------------------------------

Kelopak mata : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : Setengah terbuka, tidak ada kelainan------------------------------------- Kiri : Setengah terbuka, tidak ada kelainan--------------------------------------- Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------ Kanan : Pucat-------------------------------------------------------------------------- Kiri

: Pucat--------------------------------------------------------------------------

Selaput biji mata :------------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat bintik perdarahan------------------------------------------------ Kiri

: Terdapat bintik perdarahan------------------------------------------------

Selaput bening mata:--------------------------------------------------------------------- Kanan : Keruh------------------------------------------------------------------------- Kiri

Keruh------------------------------------------------------------------------ Pupil mata :-------------------------------------------------------------------------------- Kanan : Bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter--------------------- Kiri

: Bentuk bulat, diameter nol koma lima sentimeter ---------------------

Pelangi
mata :------------------------------------------------------------------------------ Kanan : Berwarna hitam------------------------------------------------------------- Kiri

: Berwarna hitam-------------------------------------------------------------

b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : Sedang, tidak terdapat kelainan--------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak terdapat kelainan---------------------------------------

 Lubang hidung : Terdapat buih dan cairan berwarna kemerahan, bertambah

banyak dengan penekanan dada-----------------------------------------------------------c. Telinga:------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Sedang, tidak terdapat kelainan---------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak terdapat kelainan-------------------------------------- Lubang telinga : Tidak terdapat kelainan------------------------------------------------d. Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Berwarna kebiruan------------------------------------------------------------ Bibir bawah : Berwarna kebiruan--------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut : Pucat--------------------------------------------------------------- Lidah : Terdapat pasir berwarna coklat, dan daun-daunan, tidak terdapat
kelainan----------------------------- Rongga mulut : Terdapat pasir berwarna coklat, dan daun-daunan, tidak terdapat
kelainan------------------ Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh, tidak terdapat kelainan-------------------------------------------------------- Rahang Bawah : Lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh, tidak terdapat kelainan -------------------------------------------------------e. Alat Kelamin : ---------------------------------------------------------------------------------a. Pelir : Sudah disunat, tidak terdapat kelainan-------------------------------------------b. Kantung buah pelir : Terdapat dua buah biji pelir, tidak terdapat kelainan---------3. Tulang Tulang : ------------------------------------------------------------------------------ Tulang atap tengkorak : Tidak ada kelainan----------------------------------------------- Tulang dasar tengkorak: Tidak ada kelainan --------------------------------------------- Tulang wajah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- Tulang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Tulang belakang: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------ Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------- Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -------------------------------------------- Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------

 Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------1. Rongga kepala:----------------------------------------------------------------------------------a. Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan------------------------------------------b. Tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------c. Selaput keras otak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------d. Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------e. Otak besar : Berat seribu empat ratus gram, panjang sembilan belas sentimeter,
lebar enam belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, pada permukaan tidak terdapat
kelainan, pada pengirisan penampang batas antara daerah berwarna abu-abu dan
putih sulit dibedakan----------------------------------------------------------------f. Otak kecil : Berat dua ratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar tujuh
sentimeter, tebal dua sentimeter, pada permukaan tidak terdapat kelainan, pada
pengirisan penampang tidak terdapat kelainan--------------------------------------------g. Batang otak : Panjang delapan sentimeter, lebar tiga sentimeter, tebal dua
sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan--------------------------------------Leher dan lidah Bagian Dalam :-------------------------------------------------------------- Lidah : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------- Kulit leher bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------- Otot leher Bagian dalam : Tidak ada kelainan--------------------------------------------- Tenggorokan : Terdapat pasir berwarna coklat, dan daun-daunan, tidak ada
kelainan---------------------- Kerongkongan :Terdapat pasir berwarna coklat, dan daun-daunan, tidak ada
kelainan --------------------- Tulang Pangkal Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------ Tulang Rawan Cincin : Tidak ada kelainan------------------------------------------------2. Rongga dada :------------------------------------------------------------------------------------a. Rongga dada

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

b. Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------c. Otot dinding dada

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

d. Tulang dada

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

e. Tulang-tulang iga

: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------

f. Paru :-------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan: Berwarna merah pucat, terdiri dari tiga baga, berat enam ratus dua
puluh delapan gram, ukuran panjang dua puluh sembilan sentimeter, lebar tujuh
belas sentimeter, tebal tujuh sentimeter, pada pengirisan penampang paru keluar
buih berwarna putih kemerahan, dan terdapat pasir berwarna coklat------------- Paru kiri: Berwarna merah pucat, terdiri dari dua baga, berat lima ratus delapan
puluh gram, ukuran panjang dua puluh sembilan sentimeter, lebar tujuh belas
sentimeter, tebal tujuh sentimeter, pada pengirisan penampang paru keluar buih
berwarna putih kemerahan, dan terdapat pasir berwarna coklat--------------------g. Jantung :----------------------------------------------------------------------------------------Kandung jantung : Terletak diantara kedua paru-paru, di dalam kandung jantung
terdapat cairan berwarna merah kehitaman sebanyak empat puluh milliliter, jantung
berwarna merah kecoklatan------------------------------------------------------------------ Jantung kanan : Terdapat serambi kanan dan bilik kanan, katup diantara serambi
dan bilik terdiri dari tiga katup, ukuran diameter katup delapan belas sentimeter,
tidak ada kelainan, tebal otot jantung kanan nol koma enam sentimeter, katup
pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup ukuran diameter enam sentimeter,
tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------- Jantung kiri : Terdapat serambi kiri dan bilik kiri, katup diantara serambi dan
bilik terdiri dari dua katup, ukuran diameter katup sebelas koma lima sentimeter,
tidak ada kelainan, tebal otot jantung kiri satu koma lima sentimeter, katup
pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup ukuran diameter enam sentimeter,
tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------3. Rongga Perut---------------------------------------------------------------------------------a. Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan----------------------------------------b. Rongga perut

: Tidak ada kelainan-------------------------------------------

c. Tirai usus

: Tampak menutupi sebagian besar usus-------------------

d. Lambung : Berat lambung dan isinya empat ratus dua puluh gram, panjang
lengkung besar dua puluh sentimeter, panjang lengkung kecil dua belas
sentimeter, terdapat sisa makanan berupa nasi, sayur dalam bentuk masih utuh,
serta terdapat pasir, dan air---------------------------------------------------------------e. Usus

: Usus besar dan usus halus tidak terdapat kelainan------------------------

f. Hati

: Tampak berwarna merah kecoklatan dan tampak membesar, berat

seribu lima ratus gram dengan ukuran panjang tiga puluh dua sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, dan tebal enam sentimeter. Pada perabaan kenyal,
permukaan licin dan rata, pada pengirisan tidak ada kelainan-----------------------g. Limpa

: Tampak berwarna merah kecoklatan dan tampak membesar, berat tiga

ratus dua puluh dua gram, dengan ukuran panjang tujuh belas sentimeter, lebar
sebelas sentimeter, dan tebal lima sentimeter, pada

pengirisan tidak ada

kelainan-------------------------------------------------------------------------------------h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, terdapat
cairan berwarna hijau sebanyak tiga puluh dua milliliter, tidak terdapat kelainani. Ginjal

: ------------------------------------------------------------------------------------

Ginjal kanan: Berat seratus sembilan puluh gram, ukuran panjang dua belas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, dan tebal empat sentimeter, pada
pengirisan penampang tidak terdapat kelainan, saluran kencing kanan tidak
terdapat kelainan----------------------------------------------------------------------- Ginjal kiri: Berat dua ratus gram, ukuran panjang empat belas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, dan tebal lima sentimeter, pada pengirisan
penampang tidak terdapat kelainan, saluran kencing kanan tidak terdapat
kelainan----------------------------------------------------------------------------------4. Rongga Panggul:--------------------------------------------------------------------------- Kandung kencing : Tidak terdapat kelainan, berisi cairan berwarna kuning
sebanyak empat puluh mililiter-------------------------------------------------------- Prostat: Berat dua puluh tujuh gram, panjang lima sentimeter, lebar empat
sentimeter, tebal dua sentimeter, tidak terdapat kelainan---------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------1. Pemeriksaan diatom

: Positif, ditemukan alga (ganggang) bersel satu dengan

dinding terdiri dari silikat (SiO2) sebanyak 5/LPB setelah destruksi jaringan di
dalam saluran pernapasan, saluran pencernaan dan aliran darah --------------------2. Pemeriksaan kimia darah: berat jenis dan kadar elektrolit dalam darah jantung
kiri lebih rendah dari jantung kanan, kadar natrium menurun dan kadar kalium
meningkat dalam darah ---------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam, ditemukan tanda-tanda tenggelam di
air tawar dan ditemukan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat
tenggelam di air tawar ----------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------Jambi, 12 April 2014
Tanda Tangan

dr. Elsy Selvia Rahma Putri