Presentasi Kasus

NEFROLITIASIS DEKSTRA
Oleh:
Pramita Yogaswari Bhadara
G1A209030

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. T
Umur
: 52 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan
: Petani
Status : Menikah
Alamat : Cindaga Rt 1/5 Kebasen,
Banyumas
Tgl. masuk RSMS : 10 November 2010
Tgl. Periksa : 10 November 2010

ANAMNESIS
1.Keluhan Utama
: Nyeri
pinggang sebelah kanan
2. Keluhan Tambahan : demam,
mual, muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

 Pasien datang ke IGD RSMS dengan

keluhan utama sakit pinggang kanan
bagian belakang. Dirasakan sejak 1
tahun yang lalu yang hilang timbul.
Pertama kali keluhan adalah sering sulit
buang air kecil, kadang keluar batu pada
urin. Nyeri pinggang tersebut semakin
lama semakin berat, dan dalam 6 bulan
ini membuat pasien kesulitan beraktifitas
sehari-hari.

 Nyeri dirasakan bertambah berat jika

beraktifitas berat, dan berkurang jika
beristirahat. Nyeri dirasakan seperti
diremas-remas yang hilang timbul, dan
kencing bertambah banyak dalam 7
hari ini. Dalam sehari biasanya pasien
minum 4 gelas air putih tetapi
mempunyai kebisaan minum kopi yang
sering, bisa minimal 2 kali sehari.

 Pasien juga mengeluhkan demam

sudah 4 hari dan membuat pasien
menggigil. Pasien juga merasa mual
muntah. Muntahnya tidak
menyemprot. Dalam sehari biasanya
muntah sampai 2-3 kali. Volumenya
kira-kira gelas belimbing

 Mual yang dirasakan bertambah

berat jika makan makanan yang
pedas dan mengandung santan dan
jika minum minuman yang bersoda.
Dan berkurang jika minum air putih.
Karena keluhan ini pasien jadi kurang
nafsu makan sehingga menjadi
lemas.

 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit maag diakui
Riwayat penyakit tuberkulosis
disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah
tinggi tidak disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal diakui

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit hati diakui

penyakit empedu disangkal
kencing manis disangkal
keganasan disangkal
terjatuh disangkal

 4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien
yang menderita sakit yang sama.
Riwayat penyakit tuberkulosis
disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah
tinggi disangkal

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

penyakit jantung disangkal

penyakit ginjal disangkal
kencing manis disangkal
keganasan disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang petani dengan 1 istri
dan 2 anak.
Pola makan 2-3 kali sehari dengan
nasi 1 centong, lauk (tahu, tempe,
ikan), sayur (bayam, kangkung,
sawi), buah kadang-kadang 1 kali
sehari, dan minum kopi di pagi hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sedang
Kesadaran :
Compos mentis
Vital sign :
T
:
120/80
mmHg

N
:
84 x/menit

R
:
20 x/menit

S
:
37,6 C

 Status Umum
Kepala
:
Mesocephal, simetris,
venektasi temporal (-)

Rambut
:
Warna hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Pemeriksaan Mata

Konjungtiva
:
Anemis (+/+)

Sklera
:
Ikterik (+/+)
Pemeriksaan Telinga

Discharge
:
Tidak ada
Pemeriksaan Hidung

Discharge
:
Tidak ada

Deviasi septum
:
Tidak ada

 Pemeriksaan Mulut

Sianosis : Tidak ada

Lidah tremor : Tidak ada

Pemeriksaan Leher

Trakhea :Tidak ada deviasi

Kelenjar thyroid
:Tidak teraba

JVP :Tidak Meningkat (5+2 cm

H2O)

Pemeriksaan Dada
1. Paru-paru
Inspeksi : Dinding dada simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Spider nervi (-)
Palpasi
: Vokal fremitus apex paru kanan = kiri
Vokal fremitus basal paru kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar SIC VI LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler,
Wheezing (-/-) diseluruh lapang paru,
Ronkhi basah kasar (-/-) diseluruh lapang paru,
Ronkhi basah halus (-/-) diseluruh lapang paru

2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V, 2 jari
Medial LMCS
Palpasi
: Ictus cordis teraba di SIC V, 2 jari
medial LMCS, tidak kuat angkat.
Perkusi
: Batas jantung
Kanan atas SIC II LPSD.
Kiri atas SIC II LPSS.
Kanan bawah SIC IV LPSD
Kiri bawah SIC V, 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2 murni di apeks, reg-reg
murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Perut cembung, strie (-),
venektasi (-), caput medusa (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Pulsasi epigastrium (-)
Perkusi : Tympani (+)

Pemeriksaan khusus
Ascites : shifting dullnes (-)
Murphy sign : (+)
Nyeri ketok costovertebra : (+)

 Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
:
Edema (-/-), radang
(-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-),
sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/
+), eritema palmaris (-/-), nyeri tekan (-)
Inferior
:
Edema (-/-), radang
(-/-), deformitas (-/-), jari tabuh (-/-),
sianosis (-/-), pucat (-/-), sensibilitas (+/
+), nyeri tekan (-/-)

RESUME
Laki-laki usia 52 tahun, pekerjaan
petani dengan keluhan sakit
pinggang kanan belakang sejak 1 th
yll dan dirasakan hilang timbul.
Keluhan pertama kali adalah sulit
bAK, kadang keluar batu pada urin.
Nyeri smakin berat jika aktifitas berat
dan ringan jika istirahat

 Nyeri seperti diremas-remas yang

hilang timbul
Kencing smakin banyak sudah 7 hari
Mengeluhkan demam sudah 4 hari
Muntah 2-3 kali dan tidak nyemprot

 Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis : dbn
b. Status lokalis :
Pemeriksaan khusus
Ascites : shifting dullnes (-)
Murphy sign : (+)
Nyeri ketok costovertebra : (+)

 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen (11November 2010)
Ginjal dengan gambaran proses
kronis, ginjal kanan dengan gambaran
nefrolitiasis dan hidronefrosis grade 3,
ginjal kiri tidak jelas tanda obstruksi,
nefrolitiasis dengan batu di kaliks
bawah ukuran 16,4 mm.

 DIAGNOSIS KERJA
- HIDRONEFROSIS ec NEFROLITIASIS
KOLELITIASIS

DIAGNOSIS BANDING
Insfeksi saluran kemih atas
Neoplasma kaput pankreas

 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1.
Hidronefrosis e.c
nefrolitiasis

IPDx:
Urin rutin, Sedimen urin, dan BNO
IVP

IPTx:
IVFD D5 20 tetes/mnt
Ampicillin 3x 1 g (iv)
Rantin 2 x 1 g (iv)
Furosemid 3 x 1 amp (iv)
IPMx: BAK
IPEx: Menjelaskan tentang penyakit,
pengelolaanya, dan prognosisnya

Problem 2.
Cholelitiasis
IPDx:
Ro:OMD
IPTx: Urdahex 2 x1
Interhistin 2 x 1
Kaltrofen supp 3 x 1 supp k/p
IPMx: Ikterus
IPEx: Menjelaskan tentang penyakit,
pengelolaanya, dan prognosisnya

 PROGNOSIS
Dubia

 Trimakasih