CASE

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Pembimbing : dr. Hardhi Pranata, Sp. S

Disusun oleh :
Priscila Ratna Suprapto
11.2013.295
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Kepaniteraan neurologi
Rumah Sakit Bhakti Yudha
2015

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS BHAKTI YUDHA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Umur

: 46 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: menikah

Pendidikan

: Sekolah Menengah Pertama

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Dirawat diruang

: Cattelya B

Tanggal masuk

: 19-03-2015

II. SUBJEKTIF
Auto dan allo anamnesis, tanggal :

19-03-2015 , pukul :12.25 WIB

Keluhan utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 1 minggu lalu.
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan diantar oleh istri dan berjalan dengan dibantu oleh istrinya
mengeluhkan merasakan nyeri pinggang bawah + sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang bawah. Namun nyeri
dirasakan semakin memberat sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien bersin.
Nyeri tajam dirasakan menjalar ke paha kanan dan kiri bagian belakang, tungkai bawah
hingga jari-jari kaki kanan. Pasien juga mengeluhkan bahwa nyeri dalam 1 minggu ini sudah
menggangu aktivitas. Nyeri dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi
(tidur ke duduk atau duduk ke berdiri), saat batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan

berkurang dengan posisi berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk. Pasien mengatakan tidak
ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga
-

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat Penyakit Jatung
Riwayat Stroke
Tuberkulosis

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Mellitus
Riwayat Penyakit Jatung
Riwayat Stroke
Riwayat Trauma Berulang
Riwayat Hipotensi
Riwayat kejang

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:

Status ekonomi baik.

III. OBJEKTIF (pada tanggal 9 Januari 2015)

1

Status presens
a

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 82x / menit

Pernafasan

: 24x / menit

Suhu

: 36,5oC

Kepala

: normocephali,tidak tampak kelainan.

i Mata

: ptosis (-/-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik,simetris, pupil isokor, bulat, 3mm/ 3mm, RCL +/+ RCTL +/+
j. Tenggorokan

: Tidak di periksa

k. Leher

: tidak ada pembesaran KGB

l. Dada

: Simetris, deformitas (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler, wheezing (-/-) , ronkhi (-/-)

Jantung
m.Perut

: BJ I-II murni regular, murmur (-), gallop (-)

:Datar, supel, normotimpani, BU (+) normal,hepar dan lien
tidak teraba membesar.

n. Kelamin

: Tidak dilakukan pemeriksaan

o. Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, Edema (-/-)

Status psikikus

Cara berpikir

Tidak dapat dinilai

b Perasaan hati

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

d Ingatan

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tingkah laku
Kecerdasan

Status neurologikus
a

Tanda rangsang meningeal

i
ii
iii
iv

Kaku kuduk
Laseque
Kernig
Brudzinski I

: negatif
: positif
: positif
: Negatif

d. Neurologis
Pemeriksaan Saraf Kranialis
i

Nervus Olfaktorius (N. I)

Penciuman
: Tidak dilakukan

ii

Nervus Optikus (N. II):

Kanan

iii

Tajam penglihatan

tidak dilakukan

Pengenala warna

tidak dilakukan

Lapang pandang

tidak dilakukan

Fundus okuli

tidak dilakukan

kiri

Nervus Okulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus Abducens
(N. VI)
Kanan

kiri

Kelopak mata

normal

normal

normal

normal

Gerakan mata :
Superior
inferior

normal

medial

normal

normal

endolftalmus

tidak ada

tidak ada

eksolatmus

tidak ada

tidak ada

Pupil
Diameter
Bentuk
Posisi
Reflex cahaya langsung
Reflex cahaya tak langsung
Strabismus
Nistagmus

3mm
bulat isokor
sentral
+
+
-

3mm
bulat isokor
sentral
+
+
-

N. trochlearis:
Gerak mata ke lateral
Bawah

normal
normal

normal
normal

Strabismus

Diplopia

N.trigeminus:
Reflex kornea

tidak dilakukan

N. abdusens:
Gerakan mata kelateral
Strabismus divergen
Diplopia

iv

normal

normal

normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus Facialis (N. VII)

Mengerutkan dahi
Kerutan kulit dahi
Menutup mata
Lipatan nasolabial
Sudut mulut
Meringis
Memperlihatkan gigi
Bersiul

Kanan
Tidak dilakukan
Kerutan (+)
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Kerutan (+)
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Rasa lidah 2/3 depan

v

Tidak dilakukan

Nervus Vestibulochoclearis (N. VIII)

Test Rinne
Test Weber
Test Shwabach
vi

Tidak dilakukan

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus Glossofarigeus (N. IX)

Arkus faring
Daya mengecap 1/3 belakang
Refleks muntah
vii

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Nervus Vagus (N. X)

Arkus faring
Menelan
viii

Tidak dilakukan
Tidak ada kelainan

Nervus Accesorius (N. XI)

Menoleh kanan, kiri, bawah

Angkat bahu
Atrofi otot bahu

ix

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada kelainan

Nervus Hypoglossus (N. XII)

Sikap lidah dalam mulut

Julur lidah
Tremor

Tidak ada deviasi

Tidak dilakukan
Tidak ada

e. Badan dan anggota gerak

1

Badan
a

Motorik
i Respirasi

: Spontan, simetris dlm keadaan statis dan dinamis

ii Duduk

: normal

iii Bentuk columna verterbralis : Normal

iv Pergerakan columna vertebralis: Tidak dilakukan
b

Sensibilitas
Taktil : Tidak dilakukan

Nyeri : Tidak dilakukan

Thermi : Tidak dilakukan
Diskriminasi :Tidak dilakukan
2

Anggota gerak atas

a

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
b Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi
Lokalisasi

Kanan
Tidak ditemukan kelainan

Kiri
Tidak

Normal
Normotonus
-

kelainan
Normal
Normotonus
-

ditemukan

Kanan
Tidak dilakukan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kiri
Tidak dilakukan
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

Kanan
Terbatas
Normal
Normotonus
-

Kiri
Terbatas
Normal
Normotonus
-

Anggota gerak bawah

a

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

b Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Termi
Diskriminasi
Lokalisasi nyeri
4

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kanan
Refleks Fisiologis
+

Kiri

Refleks

Biceps

Triceps
Patella
Achilles
Dinding perut superfisialis
Dinding perut Dalam
Kremaster

+
++
++
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
-

Hoffman-Trommer
Babinski
Chaddock
Schaffer
Oppenheim

+
+
+

Tanda rangsang meningeal

Tidak dilakukan
<70o
+/+
+/+

Brudzinki I
Brudzinki II, III
Tes lasegue
Kernig
Patrick
Kontrapatrick

+/+

d. Alat vegetatif

Miksi
Defekasi

: Normal
: Normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a

Laboratorium Hasil Lab (Tgl 19 maret 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Hemoglobin

15,8

g/dl

12-18

Leukosit

9,9

ribu/mm3

5-10

Hematokrit

43

38-47

Trombosit

261

Ribu/mm

150-450

LED

15

mm/jam

<20

MCV

86,2

fL

82-92

MCH

31,4

pg

27-42

MCHC

36,5

g/dl

34-45

HEMATOLOGI

Diff:

Basofil

0-1

Eusinofil

0*

1-3

Neutrophile stab

0*

3-5

Neutrophile segmen

65,7*

54-62

Lymphosyte

21,9*

25-33

Monosyte

12,4*

3-7

Ureum

17

mg/dl

10-50

Kreatinin

mg/dl

0,5 1,5

KIMIA DARAH

B) ROTGEN LUMBO SACRAL

Hasil :

Alligment, tak tampak listhesis

Kelengkungan kurang
Densitas tulang tampak osteopenia
Korpus dan pedinkel utuh
Discus invertebralis tak menyempit
Tampak spur formation, tak tampak destruksi
Tampak proses lipping corpus L.IV-V dan L.V-S.I
Sudut ferguson kecil, weight bearing pars di muka promontorium
Kesan :

Sesuai gambaran spondylosis lumbalis suspect HNP, L.IV-V dan L.V-S.I

Unstable lumbo-sacral, tak tampak listhesis
Usul :
Bila ada ischialgia dianjurkan pemeriksaan MRI lumbo-sacral untuk konfirmasi.
V. RESUME
Subjektif : Pasien 46 tahun datang dengan diantar dan berjalan dengan dibantu oleh istrinya
mengeluhkan merasakan nyeri pinggang bawah + sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan tajam dan terlokalisir di pinggang. Nyeri dirasakan semakin
memberat sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit saat pasien bersin. Nyeri tajam dirasakan
menjalar ke paha kanan dan kiri bagian belakang, tungkai bawah hingga jari-jari kaki kanan.
Pasien juga mengeluhkan bahwa nyeri dalam 1 minggu ini sudah menggangu aktivitas. Nyeri
dirasakan semakin berat saat pasien melakukan perubahan posisi ( tidur ke duduk atau duduk

ke berdiri), saat batuk, mengedan, dan bersin. Nyeri dirasakan berkurang dengan posisi
berbaring disertai posisi kaki yang ditekuk.
Objektif: Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis GCS 15 (E4M6V5),
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5c, nadi 82 x/menit, nafas 24 x/menit. Refleks cahaya
langsung dan tidak langsung kanan kiri normal . Pupil isokor, bulat, 3mm/3mm, anggota
gerak bagian bawah gerakan terbatas,normotonus, dan tidak ada atrofi. Refleks fisiologis
patella dextra dan achilles dextra meningkat, yang lain dalam batas normal. Refleks patologis
(-), Tanda rangsal meningeal laseque <70o dextra dan sinistra, tanda kernig (+), patrick (+),
kontrapatrick (+).
Pada pemeriksaan penunjang, hasil dari laboratorium darah ditemukan adanya kelaianan pada
diff count.Dari hasil foto rotgen lumbo-sacral didapatkan kesan Sesuai gambaran spondylosis
lumbalis suspect HNP, L.IV-V dan L.V-S.I
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: hyper refleks pattela dextra & achilles dextra

Diagnosis Topis

: L4-L5 & L5-S1

Diagnosis Patologis

: Kompresi Radiks

Diagnosis Etiologik

: Cedera radiks saraf akibat pekerjaan

VII. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, kemungkinan penyebab dan
pilihan terapi
2. Fisioterapi
3. Menyarankan untuk dilakukan MRI
Medikamentosa
1. IVFD RL + ketorolac 1amp/12 jam
2. Gabapentin 3x100mg
3. Paracetamol 300 mg/ tramadol 25 mg/ Amitriptilin 5 mg/ Myobat 1 tablet
4. Metilprednisolon 2x6,2mg
5. Ranitidin 2x1

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

IX. FOLLOW UP
20 Maret 2015
Subjektif
Nyeri pinggang kanan dan kiri (+) tetapi
sudah makin berkurang

21 Maret 2015
Subjektif
Nyeri pinggang kiri menjalar ke paha
semakin berkurang. Nyeri saat berdiri

Objektif
TD : 120/80
N : 86 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,8
Motorik superior : 5555 5555
Motoric inferior : 4444 4444
Refleks fisiologis : bicep +/+
Tricep +/+
Patella ++/+
Achilles ++/+
Reflex patologis : Nervus kranialis : dbn

Objektif
TD : 120/80
N : 80 x/m
S : 36,5
RR : 20x/m
Motoric superior : 5555 5555
Motoric inferior : 5555 5555
Reflex fisiologis : bicep +/+
Tricep +/+
Patella ++/+
Achilles ++/+
Reflex patologis : Nervus kranialis : dbn

Assessment
LBP et causa HNP
Plan :
- IVFD RL + 1 Amp Ketorolac/ 12 jam
- Inj. Methylprednisolon 2 x 62,5 mg
IV
- Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/
Amitriptilin 50mg/ Myobat 1 tab- 2x
1
- Ranitidine 2 x 1 amp IV

Assessment
LBP et causa HNP
Plan :
- Rawat jalan, kontrol tanggal 23
Maret 2015
- Paracetamol 300mg/ tramadol 25mg/
Amitriptilin 50mg/ Myobat 1 tab- 2x
1
- Ranitidine 2x1

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan yang
berada diatara

ruas tulang belakang biasa disebut nucleus pulposus mengalami

kompresi di bagian posterior atau lateral, kompresi tersebut menyebabkan nucleus

pulposus pecah sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke dalam kanalis
spinalis dan mengakibatkan iritasi dan penekanan radiks saraf sehingga di daerah
iritasi terasa nyeri yang menjalar.1 Berikut ini adalah sifat nyeri dari HNP adalah:
1. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa
tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.
2. Sifat nyeri khan dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari pantat dan terus
menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.
3. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat
batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri
berkurang klien beristiraho berbaring.
4. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot
5.

menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.

Nyeri bertambah bila daerah L5S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan

Gambar 1.Gambaran herniasi pada nukleus pulposus (sumber: UMM, 2009)

Medula spinalis adalah bagian dari susunan saraf pusat yang seluruhnya terletak
dalam kanalis vertebralis dan dikelilingi oleh cairan serebrospinal. Pada manusia terdapat 31
pasang saraf spinalis yang mana setiap pasang saraf ini akan ke bagian segmen tubuh
tertentu. Berikut merupakan pembagian segmen medula spinalis:2

8 pasang saraf servikalis (C1-C8)

12 pasang saraf torakalis (T1-T12)

5 pasang saraf lumbalis (L1-L5)

5 pasang saraf sakralis (S1-S5)

1 pasang saraf koksigeal

Serabut saraf yang kembali ke medula

spinalis

diberi

nama

sesuai

lokasi

masuk/keluarnya dari kanalis vertebralis pada

korpus vertebrae yang bersangkutan.1

Gambar 2. Pembagian Medula Spinalis2

Medula spinalis berakhir pada konus medularis setinggi L1 atau L2. Di bawah level ini,
terdapat sakus lumbalis (teca) yang hanya megandung filamen radiks saraf yang disebut
kauda equina (ekor kuda).3

Medula spinalis terdiri dari substansia grisea dan substansia

alba. Substansi alba mengandung traktus asendens dan
desendens, sedangkan substansia grisea mengandung
pelbagai jenis neuron; kornu anterior terutama
mengandung neuron motorik, kornu lateral terutama
mengandung neuron otonom dan kornu posterior
terutama mengandung neuron somatosensorik.
Traktus

ascenden adalah traktus yang membawa informasi di

tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri
dan gerak posisi dan traktus descenden adalah traktus

yang

membawa informasi dari otak ke anggota gerak dan

mengontrol fungsi tubuh).2

Gambar 3: Konus medularis dan Kauda Equina3

B. Etiologi dan Predisposisi
Herniasi dari diskus intervertrebalis membentuk tonjolan dari anulus fibrosus. Dalam
keadaan normal anulus fibrosus melindungi dari letak nukleus yang terkandung di
dalamnya. Pada saat terjadi herniasi pada nukleus, terjadi kompresi pada jaras syaraf
yang berdekatan dengan tempat terjadinya herniasi sehingga terjadi iritasi yang
menyebabkan rasa nyeri yang bisa disebut skiatika, apabila semakin parah dapat
terjadi disfungsi sistem saraf.4
Faktor resiko terjadinya HNP terdiri dari faktor resiko yang dapat dirubah dan yang tidak
dapat dirubah yaitu:

1.
2.
3.

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :

Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
Riawayat cedera atau trauma pada punggung

Faktor risiko yang dapat dirubah :

1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang
berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk
menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan
strain pada punggung bawah.

Gambar 4. Gambar proses terjadinya herniasi (sumber: medscape)

C. Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus
(gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis
menekan radiks. Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang diberikan
rangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon
dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri.

Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga
proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang
selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi
pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang
diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat
menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus
saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya
karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini
terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya rangsang mekanik panas

yang sangat peka

terhadap rangsang mekanikal dan termal.4,5

Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah
Sistem klasifikasi yang simpel dan praktis pada NPB dapat dibagi menjadi 3 kategori; NPB
Non Spesifik, NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati) dan NPB
yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags). Prioritas pertama dalam
melakukan triage diagnosis selama menggali anamnesis dari pasien adalah melakukan
identifikasi terhadap kondisi red flags dan adanya kemungkinan potensi yellow flags.6
NPB Non Spesifik6
-

Umur: 20 55 tahun

Keadaan umum pasien baik

Nyeri pada daerah paha, pantat dan lumbosakral

Nyeri mekanik

NPB karena Gangguan Neurologis (stenosis kanal dan radikulopati)6

-

Adanya nyeri radikular/ iskialgia

Nyeri menyebar sampai di bawah lutut, tidak hanya pada paha bagian belakang

Riwayat nyeri/ kesemutan yang lama

Tanda Laseque positif

Riwayat gangguan miksi/ defekasi/ fungsi seksual

Adanya saddle back anestesia/ hipestesia

Adanya kelemahan tungkai dan gangguan gaya lain

NPB yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags)6
-

Kelainan patologik spinal yang serius antara lain keganasan tulang vertebra,
radang spinal dan sindrom kauda equina. Red flags adalah gejala dan tanda yang
dapat menunjukkan kemungkinan adanya suatu kondisi patologis spinal yang
serius. Berikat merupakan kriteria red flags:6

Usia: <20 tahun atau >55 tahun

Ada riwayat jatuh atau trauma pada tulang belakang

Nyeri dada dan gangguan bentuk tulang belakang

Terdapat kelemahan dan kesemutan pada kaki

Terdapat gangguan kencing dan buang air besar

Penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan

Panas dan merasa kurang sehat

Penggunaan steroid yang rutin dalam waktu yang lama

Memiliki penyakit kencing manis atau penyakit lain yang menurunkan daya
tahan tubuh

Memiliki riwayat tumor ganas (kanker) atau osteoporosis

Yellow flags adalah faktor yang meningkatkan risiko untuk berkembangnya kondisi nyeri
kronik dan disabilitas jangka panjang. Faktor yang berhubungan dengan pekerjaan, stres
psikososial, mood yang depresif, beratnya nyeri dan pengaruh ke fungsional, episode nyeri
pinggang sebelumnya, dan harapan pasien.7
D. Penegakan Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamesis didapatkan nyeri diskogenik yang akan bertambah berat apabila duduk,
membungkuk, batuk, bersin atau kegiatan yang dapat meningkatkan tekanan dari intradiscal.
Lalu diperhatikan kapan mulai timbulnya keluhan, bagaimana mulai timbulnya keluhan,
lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik,
faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada

keluarga penderita penyakit yang sama. Perlu juga ditanyakan keluhan yang mengarah pada
lesi saraf seperti adanya nyeri radikuler, riwayat gangguan miksi, lemah tungkai dan adanya
saddle anestesi.8
b. Pemeriksaan Fisik
1. Posisi berdiri:
a. Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
b. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus,
skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis),
pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi,
atrofi otot.
c. Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
d.

Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

e. Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada

sendi sakroiliaka, dan lain-lain.
f. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
2. Posisi duduk:
a.

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

b.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

3. Posisi berbaring :
a. Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
b. Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
c. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

4. Pemeriksaan neurologik,
a
b
c
d

Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan motorik : dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau
fasikulasi otot
Pemeriksaan tendon
Pemeriksaan yang sering dilakukan
1. Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque)
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger,
tes Valsava)
3. Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
4. Tes Distraksi dan Tes Kompresi8

Gambar 5.Pemeriksaan patrik dan laseque

(sumber: meddic.jp)
.

b. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elekrofisiologik
-

Elecromyography (EMG): Needle EMG dan H-reflex dianjurkan bila dugaan

disfungsi radiks lebih dari 3 4 minggu. Bila diagnosis radikulopati sudah pasti
secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik tidak dianjurkan.8

Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan

mielopati spinal.8

Pemeriksaan Radiologi
-

Foto

polos:

Tidak

direkomendasikan

untuk

evaluasi

rutin

NPB.

Direkomendasikan untuk mengenyampingkan adanya kelainan tulang dan pasien

risiko tinggi terjadinya fraktur kompresi seperti riwayat trauma vertebra,
osteoporosis dan penggunaan steroid.6,8
-

Mielografi, Mielo-CT, CT scan, MRI: Diindikasikan untuk mencari penyebab

nyeri antara lain tumor, HNP, perlengketan. MRI lebih unggul daripada CT Scan.
Pada pasien dengan NPB persisten dengan keluhan dan gejala radikulopati atau

stenosis spinal, pemeriksaan MRI atau CT Spinal hanya disarankan pada pasien
yang merupakan kandidat untuk tindakan operasi.6,8
MRI dapat menggambarkan jaringan lunak dan sangat membantu dalam
diagnosis sindrom cauda equina. MRI dengan kontras gadolinium pada daerah
lumbosakral adalah pemeriksaan diagnostik pilihan untuk mencari kelainan
patologi di conus medullaris dan cauda equina.9

Gambar 6: Contoh Hasil pemeriksaan MRI2

Pemeriksaan Laboratorium8

- Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein (CRP), faktor
rematoid, alkali fosfatase/asam, kalsium (atas indikasi)

- Urinalisis, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri.

- Pemeriksaan cairan serebrospinal (atas indikasi)

c. Pemeriksaan Gold standard

Untuk pemeriksaan terbaik adalah dengan menggunakan Magnetic resonance

imaging karena dengan pemeriksaan tersebut dapat mendiagnosis terjadinya kompresi
pada tulang belakang.

SINDROM MEDULA SPINALIS

Tabel 2: Jenis-jenis Sindroma Medula Spinalis9

Sindroma
Hemicord (Brown

Kausa Utama
Trauma tembus,

Sequard

kompresi

syndrome)

ekstrinsik

Sindroma Spinalis

Cedera yang

Anterior

menyebabkan
HNP pada T4-6

Sindroma Spinalis

Hematomielia,

Sentral Servical

traua spinal
(fleksi-ekstensi)

Sindroma Spinalis

Trauma, infark

Posterior

arteri spinalis
posterior

Sindroma konus

Trauma lower

medularis

sacral cord

Gejala dan Tanda Klinis

Paresis UMN ipsilateral di bawah lesi dan

LMN setinggi lesi dan LMN setinggi lesi.

Gangguan eksteroseptif (nyeri dan suhu)

kontralateral
Gangguan proprioseptif (raba dan tekan)

ipsilateral
Paresis LMN setinggi lesi, UMN dibawah

lesi
Dapat disertai disosiasi sensibilitas
Gangguan
eksteroseptif,
proprioseptif

normal
Disfungsi sfingter
Paresis lengan > tungkai
Gangguan
sensorik

bervariasi

(disetesia/hiperestesia) di ujung distal lengan

Disosiasi sensibilitas
Disfungsi miksi, defekasi, dan seksual
Paresis ringan
Gangguan eksteroseptif (nyeri/parestesia)

pada punggung, leher, dan bokong

Gangguan proprioseprif bilateral
Gangguan motoric ringan, simetris, tidak

ada atrofi
Gangguan

sensorik

saddle

anesthesia,

muncul lebih awal, bilateral, ada disosiasi

sensibilitas
Nyeri jarang, relative ringan, simetris,

bilateral pada daerah perineum dan paha

Reflex Achilles (-), reflex patella (+)
Disfungsi sfingter terjadi dini dan berat

Sindroma Cauda

Cedera akar saraf

Equina

lumbosacral

Reflex bulbocavernosus dan anal (-)

Gangguan ereksi dan ejakulasi

Gangguan motoric sedang sampai berat,

asimetris, dan atrofi (+)

Gangguan sensibilitas saddle anesthesia,
asimetris, timbul lebih lambat, disosiasi

sensibilitas (-)
Nyeri menonjol,

radicular, asimetris
Gangguan reflex bervariasi
Gangguan sfingter timbul lambat, jarang

hebat,

timbul

dini,

berat, reflex jarang terganggu, disfungsi

seksual jarang

E. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
OAINS dapat membantu mengurangi nyeri yang dirasakan oleh pasien. OAINS
yang dapat dipilih adalah bergantung pada dosis yang akan digunakan dan harga
yang akan diberikan. Apabila nyeri dirasakan sangat menyiksa, dapat diberikan
analgesic steroid untuk mengurangi rasa nyeri dengan cepat.
Contoh obat anti inflamasi non steroid yang dapat diberikan adalah:
1. Calecoxib
2. Ibuprofen
3. Naproxen
4. Ketoprofen
Selain diberikan terapi obat dapat juga dilakukan terapi bedah. Terapi bedah yang
dapat dilakukan apabila terjadi herniasi diskus intravertebralis adalah
microdiscectomy dan laminotomy
NPB kronik: Anti konvulsan

(Pregabalin,

gabapentin,

karbamazepin,

okskarbasepin, fenitoin), antidepressan (amitriptilin, duloxetin, venlafaxin), alpha

blocker (klonidin, prazosin), opiod (kalau sangat diperlukan). Kombinasi

pregabalin dan celecoxib lebih efektif menurunkan skor nyeri pada NPB
dibanding dengan monterapi pregabalin atau celecoxib.6,8
b. non-medikamentosa
Memberikan program rehabilitasi untuk 3 waktu yang berbeda yaitu:
1. Fase akut dapat dilakukan terapi konservatif berupa pemberian
penanganan awal seperti pemberian analgetik, anti inflamasi, dan terapi
fisik.
2. Fase recovery fokus dari terapi pada fase ini adalah fungsi dari biokimia
dan deficit jaringan ikat . Dapat pula dimulai latihan fisik ringan untuk
memperkuat otot.
3. Fase maintenance fakus dari terapi pada fase adalah untuk mencegah agar
rasa nyeri kembali menyerang

Terapi Bedah
Terapi bedah memerlukan indikasi yang ketat untuk mencegah terjadinya failed back
syndrome (kegagalan dan kekambuhan setelah operasi). Terapi pembedahan perlu
dipertimbangkan pada keadaan sebagai berikut:6
Setelah satu bulan dirawat konservatif tidak ada kemajuan
Iskhialgia yang berat sehingga pasien tidak mampu menahan nyerinya
Iskhialgia menetap atau bertambah berat.
Adanya gangguan miksi/defekasi dan seksual
Adanya bukti klinis terganggunya radiks
Ada kelemahan otot tungkai bawah
F. Prognosis
1. Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
2. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
3. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan
terjadinya kekambuhan adalah 5%.

BAB 3
PEMBAHASAN
Seorang laki laki, 46 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri yang
dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 3jam SMRS saat pasien sedang bersin. Nyeri
pinggang dirasakan menjalar hingga ke kaki kanan dan kiri. Rasa nyeri dirasakan paling
hebat saat berdiri. Keluhan BAB dan BAK tidak ada. Pasien mengatakan bahwa dia sering
mengangkat benda-benda berat setiap hari di pekerjaannya.pasien mengatakan tidak ada
trauma sebelumnya.
Keluhan nyeri pinggang di sebelah kanan dan kiri yang menjalar ke paha. Keluhan nyeri
pinggang ini mungkin disebabkan oleh HNP atau keluarnya nukleus pulposus dari discus
hingga menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis.
Gejala ini sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Hal ini harus dibuktikan dengan
lebih tepat dengan pemeriksaan MRI. Keluhan lain adalah merasa kesemutan yang mungkin
disebabkan karena proses kronis, diduga adanya kompresi medulla spinalis pada daerah
lumbal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran Compos Mentis, GCS 15. Tanda-tanda vital
dalam batas normal. Pemeriksaan saraf cranial tidak ada kelainan. Pemeriksaan reflek
fisiologis meningkat pada lutut kanan dan achilles kanan. Pemeriksaan reflex patologis (-).
Kekuatan motorik tangan dan kaki (5) bilateral. Tidak ada gerakan-gerakan abnormal.

Pemeriksaan X-Foto Lumbo sacral AP/Lat pada tanggal: 19 Maret 2015. Kesan: Sesuai
gambaran spondylosis lumbalis suspect HNP, L.IV-V dan L.V-S.I. Unstable lumbo-sacral, tak
tampak listhesus.
Namun begitu, nyeri punggung bawah pada pasien ini masih belum tergolong dalam red flags
karena tidak memenuhi kriteria red flags seperti:

Usia: <20 tahun atau >55 tahun

Nyeri dada dan gangguan bentuk tulang belakang

Terdapat gangguan kencing dan buang air besar

Panas dan merasa kurang sehat

Penggunaan steroid yang rutin dalam waktu yang lama

Memiliki penyakit kencing manis atau penyakit lain yang menurunkan daya
tahan tubuh

Memiliki riwayat tumor ganas (kanker) atau osteoporosis

Selain itu, dari gejala klinis, pasien masih tergolong dalam keadaan yang masih ringan karena
tidak adanya gangguan motoric sedang sampai berat dan atrofi (kekuatan motorik masih
bagus), tidak ada gangguan sensibilitas saddle anesthesia dan tidak ada gangguan
sfingter(tidak ada keluhan BAK dan BAB).
Dengan kondisi pasien sekarang dapat diberikan penjelasan kepada pasien tentang penyakit,
kemungkinan penyebab dan pilihan terapi, fisioterapi dan menyarankan untuk dilakukan
MRI. Untuk mengurangi gejala dapat diberikan obat alpentin 3 x 100mg tablet dan racikan
paracetamol 300 mg/ tramadol 25 mg/ Amitriptilin 5 mg/ Myobat 1 tablet. Penting sekali
untuk dijelaskan kepada pasien bahwa penggunaan obat hanyalah untuk mengurangi gejala
nyeri, pasien juga disarankan untuk memakai korset lumbal dan fisioterapi apabila belum ada
rencana melakukan operasi. Aktivitas fisik yang berat juga harus dikurangi.

IV. DAFTAR PUSTAKA

1

Benjamin C. 2011.Herniated Disk.University of Maryland Medical Center.

Available at http://www.umm.edu/imagepages/9700.htm
Kahle W. Spinal cord and spinal nerves in Color atlas of human anatomy. Vol 3.

New York: Thieme; 2003. p.48-69

Baehr M, Fotscher M. Diagnosis topic neurologi Duus: anatomi, tanda, gejala.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2010.h.60-80.

Sahrakar, Kamran. 2011. Lumbar Disc Disease. Medscape Reference. Available

at http://emedicine.medscape.com/article/249113-overview#a0112
Foster Mark. 2012. Herniated Nucleus Pulposus. Medscape Reference. Available

at http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview#aw2aab6b3
Suryamiharja A [et al]. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low back
pain) dalam Konsensus nasional 1: Diagnostik dan penatalaksanaan nyeri
neuropatik. Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI);

2011.h.29-33
Emril DR. How to diagnose low back pain properly dalam nyeri pinggang bawah.
Jakarta: Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2013.h.17-

41
Suryamiharja A, Meliala L. Nyeri neuropatik di daerah punggung bawah (Low
back pain) dalam Penuntun penatalaksanaan nyeri neuropatik. Ed 2.). Jakarta:

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2007 h.44-54

Soertidewi L [et al]. Trauma medula spinalis dalam Konsensus nasional
penanganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta: Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI); 2006.h.22