TERAPI

ANTIRETROVIRAL
PADA DEWASA:
APA YANG BARU?
dr. Rizky Perdana,SpPD,KPTI,FINASIM
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Departemen Penyakit Dalam RSMH-FK UNSRI 2014

OPTIMIZING TREATMENT
3 tujuan terapi ARV:
1. Menghambat replikasi virus
2. Pemulihan sistem imun
3. Meminimalkan proses reaktivasi sistem
imun (immune activation):

Gangguan neurokognitif
Kardiovaskuler
Ginjal
Osteopenia, dll

Good Quality of Life

KEBERHASILAN TERAPI: TUJUAN BERSAMA

Tolerabilitas
ARV

Efektivitas
ARV

Keberhasilan
terapi
Toksisitas
ARV

adherens

Good Quality of Life

HARAPAN HIDUP

Risiko kematian setelah ARV dengan CD4 >

500 sel/L populasi normal
Lewden C, JAIDS 2007;46:72-77

GUIDELINE WHO

KAPAN MEMULAI ARV?

target

WHO 2006

WHO 2010

Asimtomatik
HIV

CD4 200 sel/mm3

CD4 350 sel/mm3

Simtomatik
HIV

-WHO stadium 2/3 jika

CD4 200 sel/mm3
-WHO stadium 3 jika
CD4 tidak tersedia
-WHO stadium 4
berapapun CD4
-Pertimbangkan stadium
3 pada CD4 200-350
sel/mm3

-WHO stadium 2
jika CD4 350
sel/mm3
atau
-WHO stadium 3/4
berapapun CD4

KAPAN MEMULAI ARV?

target

WHO 2006

WHO 2010

HIV dan TB

TB aktif
ART dapat ditunda jika
CD4 200 sel/mm3

TB aktif
berapapun CD4,
diberikan secepatnya
setelah OAT (dalam 8
minggu)

HIV dan
hepatitis B

Tidak disebutkan

Hepatitis B aktif,
berapapun CD4

Ibu hamil

-WHO stadium 1/2 jika

CD4 200 sel/mm3
-WHO stadium 3 jika CD4
< 350 sel/mm3
-WHO stadium 4
berapapun CD4

-CD4 < 350 sel/mm3

atau
-WHO stadium 3/4
jika CD4 tidak
tersedia
tidak hamil

WHO 2010

LINI PERTAMA (WHO 2006)

Zidovudine
Stavudine

+ Lamivudine +

Pilihan kombinasi:
1. Duviral + Neviral
2. Staviral + Hiviral + Neviral
3. Duviral + Efavir
4. Staviral + Hiviral + Efavir

Nevirapine
Efavirenz

LINI PERTAMA (WHO 2010)

Zidovudine
Tenofovir

Lamivudine
Emtricitabine

Nevirapine

Efavirenz

Alternatif lain: ABC dan ddI merupakan pilihan back up

Misalnya: 1. ABC+3TC+EFV
2. AZT+3TC+TDF
3. AZT+3TC+ABC

STAVUDINE PHASE OUT

Where d4T regimens are used as the

principal option for starting ART a
progressive plan to move towards AZT-based
or TDF-based first-line regimens should be
developed, based on an assessment of cost
and feasibility
If d4T use is continued, it should be dosed at
30 mg bid for all individuals, irrespective of
body weight

LINI PERTAMA WHO (2010)

Regimen
pilihan
Ibu hamil

AZT+3TC+NVP/
EFV

EFV dihindari
trimester 1
TDF dapat
digunakan

HIV+TB

AZT/TDF+
3TC/FTC+
EFV

Jika tidak EFV,

NVP/ABC dapat
digunakan

HIV+HBV

TDF+3TC/FTC+
NVP/EFV

NEVIRAPINE

EFAVIRENZ

Efektivitas sama, dapat ditukar

NVP: rash lebih sering, pilihan pada wanita usia
reproduksi
EFV: efek CNS, teratogenik pada ibu hamil
NVP pada perempuan CD4 250-350 sel/mm3
berisiko lebih tinggi hepatotoksisitas dan alergi
limited evidence monitoring ketat
EFV pilihan jika digunakan bersama rifampisin,
dapat diganti setelah rifampisin selesai
EFV -> NVP: langsung dosis penuh (2 x 200 mg)

GANTI KE LINI-2

Jika tersedia:
gunakan

viral load (VL) untuk mengkonfirmasi

kegagalan terapi
Pemeriksaan VL tiap 6 bulan untuk mendeteksi
replikasi virus
VL persisten >5000 kopi/mL mengkonfirmasi
kegagalan terapi

Jika tidak tersedia VL, gunakan kriteria

imunologis

KRITERIA SWITCH (GANTI LINI-2)

Kriteria

Definisi

Virologis

VL >5000 kopi/mL

Optimal VL belum
diketahui

Imunologis

-CD4 kembali ke awal

-< 50% nilai tertinggi
-Persisten <100 sel/mL

Tanpa infeksi yang dapat

menyebabkan
penurunan CD4

Klinis

Infeksi oportunistik
stadium 4 baru atau
kambuh

Bukan sindrom pulih

imun (IRIS/IRD)
Beberapa kondisi
stadium 3 (TB, infeksi
bakterial berat) dapat
merupakan indikasi
kegagalan terapi

STRATEGI GANTI LINI-2

REGIMEN LINI-2
Lini-1

Lini-2

AZT/d4T

TDF+3TC(FTC)
+LPV/r/ATV/r

TDF

AZT+3TC(FTC)
+LPV/r/ATV/r

HIV+TB

sda

NRTI sda + LPV 400

mg/r 400 mg atau
LPV 800 mg/200 mg
2xsehari

HIV+HBV

sda

AZT + TDF + 3TC

(FTC)+ LPV/r/ATV/r

HIV dewasa,
termasuk wanita
hamil

ABC dan ddI tidak direkomendasikan lagi sebagai bagian lini-2

BAGAIMANA MENGADAPTASI DI INDONESIA?

Cost
Meningkatkan

pada CD4 > 350 sel/mm3

meningkatkan cost 57%
TDF sebagai lini pertama memungkinkan jika harga
sudah turun ( bisa turun 35%)
produksi di Indonesia?
Dapat memulai d4T selama 6 bulan, lalu diganti
dengan AZT (Risiko anemia AZT berkurang setelah
perbaikan kondisi)

Bagaimana dengan pasien sudah dengan d4T?

Guideline

belum mencakup pasien sudah dengan ARV

Dapat dicoba AZT, jika anemia pakai ABC

LABORATORY MONITORING

MONITORING EFEK SAMPING

ARV

Toksisitas mayor

Risiko tinggi

Stavudine

Lipodistrofi
Neuropati
Asidosis laktat

Usia > 40 thn

CD4 < 200 sel/mm3
BMI > 25
Bersama INH atau ddI

zidovudine

Anemia
neutropenia

CD4 < 200 sel/mm3

BMI <18.5
Anemia saat awal

tenofovir

Disfungsi renal

Penyakit ginjal sebelumnya

Usia > 40 thn
BMI <18.5
Diabetes melitus
Hipertensi
Obat nefrotoksik lain

EFV

teratogen

Trimester 1

Penyakit psikiatri

Depresi atau penyakit psikiatri lain

hepatotoksisitas

Koinfeksi HCV dan HBV

NVP

PROFILAKSIS KOTRIMOKSASOL

Direkomendasikan pada WHO stadium 2,3,4,

termasuk wanita hamil
Pada CD4 < 350 sel/mm3, terutama pada
sumber daya terbatas dengan prevalensi
infeksi bakteri dan malaria tinggi
Pada CD4 < 200 sel/mm3, jika target
pencegahan hanya PCP dan toksoplasma

KESIMPULAN

Beberapa perubahan pada guideline baru:

mulai

ARV pada CD4 < 350, termasuk pada TB dan

ibu hamil
Pilihan lini 1 dan lini 2

Harus disesuaikan dengan kondisi di masingmasing negara perlu pembahasan lebih

lanjut

TERIMA KASIH
Guideline WHO 2010 adults and
adolescents
http://www.who.int/hiv/pub/a
rv/adult/en/index.html