LAPORAN KASUS

IDENTITAS
Nama
: Sdr. E
Umur
: 26 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Kepanjen
Status
: belum menikah
No register
: 25732
MRS
: 18 Juni 2011
II;
ANAMNESA
Keluhan utama
: Pasien datang tidak sadar, dirujuk dari RS WAVA
Riwayat penyakit sekarang : Pada tanggal 18 Juni 2011 jam 16.00 pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas, tabrakan dengan sesama sepeda motor. Perdarahan hidung (+), pasien
dalam kondisi tidak sadar, dan kemudian dibawa ke RS WAVA. Kemudian keluarga meminta
dirujuk ke RSUD, pukul 22.20 pasien sampai di UGD.
I;

III;

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Pasien tidak sadar, GCS E1V1M1
Tanda Vital
Tensi

: 132/53 mmHg

Nadi

:-

Heart rate

: 174 x/menit

Pernafasan

: 60x/menit, Kusmaull (-), Cheyne-Stokes (+)

Suhu

:-

Kepala
Bentuk

: Dalam batas normal

Wajah

: simetris

Mata
Pupil

: midriasis/midriasis

Telinga
Bentuk

: Dalam batas normal

Secret

: -/-

Hidung
Tidak ada deviasi septum, terpasang ulch coller
Sekret

: darah yang mengering

Mulut dan tenggorokan

Bibir

: kering, terpasang mayo

Tonsil

: sde

Pharing

: sde

Leher
Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB
Paru
Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi

: abdomen datar, tidak tampak adanya massa

Palpasi

: tidak ada defence muskular

Perkusi

: timpani.

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Status lokalisata
Kepala : tidak ditemukan luka terbuka, edem (-).

IV;

DIAGNOSA
Cedera Otak Berat

V;

PENATALAKSANAAN
O2 : 2-4 Liter/menit
IVFD RL 20 tpm
Injeksi kutoin 3x100
Injeksi manitol 6x100
Injeksi novalgin 3x1
Panso 1x1
Piracetam 3x3gram
Pasang mayo dan DC

OBSERVASI

Time
5:02
5:11
5:34
5:44
6:04
6:74
6:35
6:43
6:52
7:04
7:19
7:34
7:38
7:39
7:49
7:57

HR (bpm)
174
177
178
181
180
179
180
178
178
126
174
168
168
167
169
65

NBP (mmHg)
97/66
93/60
92/51
95/68
87/50
85/18
71/18
81/16
67/15
76/47
105/43
116/61
---/-----/--132/53
---/---

SpO2
93
93
94
94
96
97
97
97
47
98
97
93
85
85
-----

Resp (rpm)
60
66
65
64
66
63
62
54
57
55
53
46
46
45
39
---

PEMBAHASAN
CEDERA KEPALA
Definisi
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.
Klasifikasi CEDERA KEPALA
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 kehilangan kesadaran< 30 menit, tetapi
ada yang menyebut < 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak , kontusio atau
temotom (sekitar 55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia
antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi
contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-istilah lain
untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.
- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebri.
PENATALAKSANAAN AWAL CEDERA KEPALA BERAT
Pemeriksaan dan penatalaksaan
ABCDE
Primaty Survey dan resusitasi
Secondary Survey
Re-evaluasi neurologis
Respon buka mata

Reaksi Cahaya pupil

Respon motorik

Refleks Okulo sefalik (Doll's eyes)

Respon verbal

Refleks Okulovestibuler (Test Kalori)

Obat-obatan
Manitol
Hiperventilasi sedang
Tes Diagnostik (sesuai urutan)
CT Scan (semua penderita)
Ventrikulografi udara
Angiogram

Antikonvulsan