Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Magister (S2)
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tg. Lahir
.
Alamat Rumah/kost.
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog. Studi
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
Nama
.
Tempat/Tg.Lahir
.
Alamat Rumah/kost/Telp./Hp
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut :
Jurusan/Prog. Studi
Semester
NIP/NIMR
..
: .
2015
Mengetahui,
Pembantu Rektor/Dekan
PEMOHON,
Materai 6000
(..
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM / LUAR NEGERI
PROGRAM
DIPLOMA/SARJANA
(D2,D3,D4/S1),
KEDOKTERAN
DAN
MAGISTER (S2)
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
S1 dan S2 Luar Negeri
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANAH GROGOT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tg. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog. Studi
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
()
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1)
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Prestasi (Dalam dan Luar Daerah)
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog.Studi
.....
Indeks Prestasi (IP)
:.....................................................................................
:
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
Swasta
dan
pernyataan
tidak
menerima/sedang
akan
menerima beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6.000 dan diketahui oleh
pihak Perguruan Tinggi;
3. Surat Rekomendasi dari Ketua KPMKP cabang masing-masing daerah (Asli);
4. Foto Copy Nilai Kartu Hasil Studi sbb:
untuk semester IV (empat) melampirkan KHS semester II (dua);
untuk semester VI (enam) melampirkan KHS semester IV (empat);
untuk semester VIII (delapan) melampirkan KHS semester VI (enam);
dengan IP Minimal 2,75 (Jurusan Eksak) dan 3,00 untuk Sosial dan Agama (diluar
jurusan Eksak) dan disahkan oleh perguruan tinggi;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan Oleh Pihak Perguruan Tinggi masing masing;
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
8. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;
10. Permohonan dibuat 1 (Satu) rangkap dan Dijilid;
. 2015
PEMOHON
()
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( Tugas Akhir/Skripsi )
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog. Studi
:......................................................................................
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
Tinggi/Akademi/Institut;
Foto Copy Proposal Penelitian Tugas Akhir/Skripsi (S1) yang disetujui Oleh Pembimbing;
Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
Foto Copy Transkip Nilai terakhir dan disahkan oleh pihak perguruan tinggi;
Foto Copy KTP yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil;
7. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil;
8. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
9. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim;
10.
Pengajuan bantuan Skripsi lama studi paling lama 11 Semester;
11.
Pengajuan bantuan Tugas Akhir lama studi paling lama 8 Semester;
12. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;
. 2015
PEMOHON,
(........................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR NEGERI
PROGRAM DOKTOR (S3)
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
DOKTOR ( S3 )
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tg. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog.
Studi
:.........................................................................................
....
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
.
Alamat dan No. Telp
....
Nomor Rekening (Bank Kaltim)
:
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
Tesis (S2)
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog.
Studi
:.........................................................................................
....
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
(Asli);
2. Surat
Pernyataan
Bukan
sebagai
PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
akan menerima
beasiswa dari lembaga manapun yang bermaterai 6000 dan diketahui oleh Pihak
perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
3. Foto Copy Proposal Tesis (S2) yang disetujui Oleh Pembimbing;
4. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang disyahkan oleh pihak Perguruan Tinggi;
5. Foto Copy KTP yang masih berlaku yang disyahkan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil
6. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
7. Pas Photo ukuran 3X4 Warna sebanyak 2 (dua) lembar;
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;
.
2015
PEMOHON,
(......................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM
DIPLOMA/SARJANA
(D2,D3,D4/S1),
KEDOKTERAN
DAN
MAGISTER (S2)
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( KOAS )
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kos.
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog.
Studi
:.........................................................................................
....
Indeks Prestasi (IP)
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
3.
4.
5.
Foto Copy Nilai Kartu Hasil Study (KHS) yang terbaru dan disyahkan oleh Pihak
Perguruan Tinggi/Akademi/Institut;
6. Foto Copy Kartu Mahasiswa disahkan di Perguruan Tinggi;
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku disahkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil
8. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
9. Pas Photo ukuran 3x4 terbaru sebanyak 2 (dua) lembar;
10. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
11. Permohonan Dibuat 1 (satu) Rangkap dan dijilid;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan bapak dapat
mempertimbangkannya.
.
2015
PEMOHON
(..................................)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA DAN STIMULAN PENDIDIKAN
DI DALAM / LUAR NEGERI
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa STPMD APMD Jogjakarta
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat
Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tg. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp.
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog. Studi
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
()
DIPLOMA/SARJANA
(D2,D3,D4/S1),
KEDOKTERAN
DAN
MAGISTER (S2)
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan Program
( KEDOKTERAN )
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog.Studi
....
:.........................................................................................
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
.
Alamat Orang Tua dan No. Telp
.
Nomor Rekening (Bank Kaltim)
:
ini
saya
sampaikan
dengan
harapan
bapak
dapat
.
2015
PEMOHON
(.....................................)
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: .
NIM
: ......................................................................
Tempat/Tg.Lahir
: .
Alamat Asal
: .
Alamat Sekarang
IP
Nama Ibu
(................................)
(....)
CONTOH
PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA STIMULAN
DI DALAM/LUAR PROVINSI
PROGRAM DIPLOMA/SARJANA (D2,D3,D4/S1),S2
Hal :
Permohonan Bantuan
Beasiswa/Stimulan
( Program Reward Prestasi )
Kepada Yth :
Bupati Paser
Cq. Bagian Kesra Sekretariat Daerah
Kabupaten Paser
di-
TANA PASER
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
.
Tempat/Tgl. Lahir
.
Alamat Rumah/kost
.
Nomor Telp / Hp
:
.
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut
.
Jurusan/Prog. Studi
:......................................................................................
.
Semester
.
KTP/NIM
..
: .
(Asli);
Surat
Pernyataan
Bukan
sebagai
PNS/CPNS/TNI/POLRI/Karyawan
Tinggi/Akademi/Institut;
Foto Copy sertifikat/piagam penghargaan dari lembaga penyelenggara ( pada saat
8. Bagi yang memiliki rekening pada Bank Kaltim melampirkan foto copy rekening bank
yang masih aktif dan dilegalisir oleh Bank Kaltim.
9. Permohonan dibuat 1 (satu) Rangkap dan Dijilid;
. 2015
PEMOHON,